鄭佳昆,馮淬靈,賀晉芳,宋 潔,晏 軍*
(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700;2.北京大學(xué)人民醫(yī)院,北京 100044)
過敏性鼻炎(allergic rhinitis,AR),是一種鼻腔粘膜的I 型變態(tài)反應(yīng)性疾病,表現(xiàn)為陣發(fā)性反復(fù)發(fā)作的噴嚏、鼻癢、水樣涕、鼻塞和鼻粘膜腫脹等[1]。AR 影響全球10%~40%的人口,近年來在中國的患病率明顯增加[2]。西醫(yī)采用抗組胺藥物、白三烯受體拮抗劑、鼻用減充血?jiǎng)┑戎委?,遠(yuǎn)期療效不佳,目前對(duì)于AR患者的藥物聯(lián)合治療策略和方案尚未達(dá)成國際共識(shí)[3]。
本病屬中醫(yī)“鼻鼽”范疇,本文從《內(nèi)經(jīng)》“少陽將兩臟”角度分析對(duì)該病的治療體會(huì)。
“少陽屬腎,腎上連肺,故將兩臟”,語出《靈樞·本輸》。屬,意為連屬;將者,統(tǒng)率,帶領(lǐng)也。對(duì)此條文歷代先賢觀點(diǎn)不一,皇甫謐[4]、張志聰[5]、張景岳[6]認(rèn)為“少陽”為少陰之誤,楊上善認(rèn)為“腎上連肺”之腎乃重復(fù)[7],或“兩臟”指肺、膀胱[5],或三焦、肺[7],或三焦、膀胱[6]。
筆者認(rèn)為,各家之論均有偏頗。首先,原文先論五臟之所溜處,次論六腑之所與合,前五句中,六腑所合只有三焦未論,故從“腎合膀胱”后至末句“是六腑之所與合者”結(jié)語前,當(dāng)論三焦所合,若為“少陰”之誤,則與前文“腎合膀胱”語義重復(fù)。其次,《內(nèi)經(jīng)》對(duì)臟與腑的定義是清晰明確的,“五臟者,藏精氣而不泄,故滿而不能實(shí);六腑者,傳化物而藏,故實(shí)而不能滿”,諸家將膀胱或三焦納入所將之臟,不合經(jīng)旨。再者,“腎統(tǒng)率三焦和膀胱”“腎有兩臟”[7]說,將“上連肺”一句擱置一旁,造成余贅。最后,原文下一句說三焦是孤之腑,則本句當(dāng)是過渡句,故“腎有兩臟”在語境上亦不符,而三焦為手少陽,故此處當(dāng)為“少陽屬腎”。
由上,筆者認(rèn)為,原文“少陽屬腎”及其后兩句乃少陽三焦敷布陽氣及三焦與肺、腎、膀胱在水液代謝方面的作用之總結(jié),故筆者崇“少陽統(tǒng)率肺和腎”之說。筆者將本條文驗(yàn)之于過敏性鼻炎的治療中,常取良效。現(xiàn)論述如下。
2.1 腎為陽氣之根,賴三焦通行,肺臟布散 腎者封藏之本,為陽氣之根。陽氣主溫煦、司氣化,陽氣失所,如云蔽日,人壽不永,如《素問·生氣通天論》所言“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰”。腎中陽氣又稱“真陽”“元陽”或“真火”,古代醫(yī)家多重視腎陽,如張景岳在《類經(jīng)圖翼·大寶論》中強(qiáng)調(diào):“天之大寶,只此一丸紅日;人之大寶,只此一息真陽”[8]。三焦是陽氣運(yùn)行的通道,是水谷、水液運(yùn)化的場所。陽氣根于腎,出肝膽而行三焦,如《難經(jīng)》之言“三焦者,元?dú)庵畡e使也,主通行三氣,經(jīng)歷于五臟六腑”。三焦是水谷、水液運(yùn)化的場所,《難經(jīng)·三十一難》說“三焦者,水谷之道”,《素問·靈蘭秘典論》說“三焦者,決瀆之官,水道出焉”,又有轉(zhuǎn)輸精微、排泄廢物的作用,如《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》說“(中焦)泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈……(下焦)循下焦而滲入膀胱”。
肺主治節(jié),敷布陽氣,布散水液。肺為相傅之官,調(diào)節(jié)水谷精微的敷布,如《靈樞·決氣》說“上焦開發(fā),宣五谷味,熏膚充身澤毛”,根于腎中的陽氣及中焦化生的水谷精微,通過肺氣布散全身,臟腑官竅得其滋養(yǎng)?!胺握?,其華在毛,其充在皮”,肺氣充盛,皮膚毛竅得其滋養(yǎng)而能護(hù)衛(wèi)機(jī)體,抵御外邪。
2.2 腎陽不足,衛(wèi)外失司,少陽郁滯,水飲內(nèi)停 腎為元陽之根,水谷、水液得腎陽蒸騰氣化為精微以溫養(yǎng)肺臟。腎陽不足,則肺氣清冷,如《醫(yī)學(xué)發(fā)明》說:“肺者,腎之母……故病者善噴,鼻流清涕,寒甚,出濁涕不止”[9]。由此可見,鼻鼽之標(biāo)在肺,其本在腎。肺司呼吸,為氣之主。腎主納氣,為氣之根。腎陽不足,腎失攝納,氣浮于上可致噴嚏頻頻。腎陽不足,氣化失司,水飲內(nèi)停,寒飲上泛,則鼻塞不聞香臭、鼻甲肥大蒼白。
肺氣不足,宣降失司,津液失于布散,外滲于鼻腔,則鼻竅不利,如《靈樞·本神》曰:“肺氣虛則鼻塞不通?!狈螝馓?,衛(wèi)外不固,風(fēng)寒乘虛而入。如巢元方所言:“夫津液涕唾得熱干燥,得冷則流溢不能自收。肺氣通于鼻,其臟有冷,冷隨氣入,乘于鼻,故使津液不能自收”[10]??芍?,肺氣虛則風(fēng)寒侵襲,干犯鼻竅,正邪相爭,肺失宣降,水津失布,則鼻塞不通,清涕不止。
水液之運(yùn)化布散排出均在三焦之中,《素問·經(jīng)脈別論篇》:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱”,賴三焦中之元?dú)庖詺饣?,誠如唐容川所說:“少陽三焦連屬腎,上連屬于肺。腎肺相懸,全賴少陽三焦以聯(lián)屬之?!比共焕麆t為水病,如《靈樞·五癃津液別》:說“三焦不瀉,津液不化。”少陽者,膽與三焦也,少陽樞機(jī)不利,肝膽輸泄失司,均能影響陽氣之輸布,水液之運(yùn)化,陽虛陽郁,津液停聚則成水飲,陽氣不得外出而衛(wèi)外則易受風(fēng)寒,臟冷受寒,津液不能自收而作鼻鼽。此外,三焦與肝膽不利,肺氣久郁,皆易生郁火,火性急迫,亦可見鼻流清涕不止,如何夢瑤說“肺熱則氣盛,化水成清涕,其不為稠濁者,火性急速,隨化隨流,不及濁化”[11],《素問·至真要大論》言“少陽司天,火淫所勝……甚則鼽衄”。
陽虛為本,水飲、郁熱乃標(biāo)。飲為陰邪,得陽則化,遇寒則聚。病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之。故本病治療當(dāng)以溫通陽氣為主,佐以疏利少陽,化飲通竅。
麻黃細(xì)辛附子湯,方中麻黃開肌腠除外寒,《滇南本草》載“能治鼻竅閉塞不通,香臭不聞”[12],《本經(jīng)逢原》載附子“峻補(bǔ)命門真火”,細(xì)辛“治鼻塞不利”[13]。小柴胡湯,方中柴胡配黃芩,和少陽,疏肝膽,清肝肺,半夏合生姜蠲飲化痰,人參、大棗、炙甘草益氣扶正。兩方合用,溫腎通陽,宣肺通竅,調(diào)和少陽,兼清郁熱。
本病主癥在鼻塞流涕噴嚏不止,筆者臨床施治,在前方合用基礎(chǔ)上加辛夷、蟬蛻、僵蠶,《名醫(yī)別錄》記載辛夷能“利九竅,通鼻塞、涕出”[14],《本草備要》記載蟬蛻、僵蠶“氣味俱薄,輕浮而升”[15],宣暢肺氣,祛風(fēng)止癢。
王某,女,30 歲。2021 年2 月20 日初診。入春鼻目作癢3 年,每春持續(xù)兩月方罷,中西藥迭治,僅收短效?,F(xiàn)鼻癢眼癢,遇風(fēng)則作,噴嚏頻頻,清涕不止,鼻塞夜重,無氣短胸悶,咽干口苦。大便干,2~4日1 次。月經(jīng)調(diào),育1 女。舌胖淡苔薄白,脈右沉左弦滑。中醫(yī)診斷:鼻鼽,西醫(yī)診斷:過敏性鼻炎,辨證:內(nèi)風(fēng)暗伏,營衛(wèi)不和,治法:養(yǎng)血疏風(fēng),調(diào)和營衛(wèi),通竅止涕,處方:桂枝、赤芍、白芍、生姜、大棗、柴胡、黃芩、銀柴胡、防風(fēng)、烏梅、五味子、桔梗各10 g,蒼耳子30 g,鵝不食草12 g,炙甘草6 g。5 劑。水煎服,日1 劑。
2021 年2 月27 日二診:咽干口苦瘥,涕減,余癥如前。大便干,1~2 日1 次。畏寒,下肢不溫。舌脈同前。辨證:肺腎陽虛,少陽郁滯;治法:溫肺腎,疏少陽,通鼻竅,處方:炙麻黃9 g,細(xì)辛6 g,炮附子30 g(先煎),柴胡12 g,黃芩10 g,法半夏9 g,生姜9 g,黨參10 g,大棗10 g,炙甘草6 g,辛夷15 g(包煎),蟬蛻6 g,僵蠶10 g,蒼耳子15 g,5劑。服法同上。
2021 年3 月7 日三診:上方服第1 劑當(dāng)晚鼻塞即明顯緩解,現(xiàn)諸癥緩解七八成,大便1~2日1次,略干。繼服上方5 劑鞏固。4 月中旬電話回訪,患者自服上方2 周,已停藥半月余,近日楊絮漫天,偶作噴嚏,無眼癢鼻癢、鼻塞流涕。
按:一診時(shí),諸癥遇風(fēng)而作,乃太陽病;口苦咽干脈弦,兼少陽;夜甚,肝膽郁熱之征。以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi),疏風(fēng)解肌,小柴胡湯疏解少陽,清利肝膽,合過敏煎養(yǎng)血熄風(fēng),斂肺保津,以蒼耳子、鵝不食草為使,宣通鼻竅。二診時(shí),前方未效,細(xì)問尚有畏寒肢冷,參以舌脈,確乃陽虛之象。右脈沉,乃命門真火不足,陽氣根于腎,出肝膽而行三焦,腎陽不足,三焦不通,肝膽氣郁,故見左脈弦?!叭拱螂渍?,腠理毫毛其應(yīng)也”,三焦乃元?dú)膺\(yùn)行之所,水液氣化之處,與腠理毫毛相通,此例腠理疏松、三焦不通之根乃腎陽不足。遂合麻黃附子細(xì)辛湯增溫腎宣肺之力,以立衛(wèi)外為固之功。