“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理在老年慢性病患者的應(yīng)用

張櫻婷 于淑梅 宋紹征

（無(wú)錫太湖學(xué)院護(hù)理學(xué)院 江蘇無(wú)錫 214064）

隨著我國(guó)老齡化程度的加劇及醫(yī)療水平的提高，老年慢性病這一健康問(wèn)題被更多人關(guān)注。截至2018年底，我國(guó)60歲及以上老年人口約2.49億，其中近1.8億老年人患有不同程度的慢性病[1]。目前，多項(xiàng)研究表明：延續(xù)護(hù)理可使患者在不同照顧場(chǎng)所及時(shí)得到照顧，有效提高患者生活質(zhì)量，合理利用國(guó)家資源。同時(shí)，對(duì)于延續(xù)護(hù)理的開(kāi)展，我國(guó)提出了相應(yīng)政，《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》[2]明確提出要開(kāi)拓新的護(hù)理領(lǐng)域，推進(jìn)老年護(hù)理發(fā)展，將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，然而我國(guó)的傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理模式，存在形式單一、資源短缺等缺陷，難以滿足患者個(gè)性化需求?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理模式作為新型護(hù)理模式，突破傳統(tǒng)模式時(shí)間、空間上的限制，滿足患者多層次、個(gè)性化的健康需求。本文對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理在老年慢性病患者應(yīng)用進(jìn)行綜述，旨在為促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理在老年慢性病患者護(hù)理發(fā)展提供參考。

一 、延續(xù)護(hù)理概述

（一）“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理的概念

延續(xù)護(hù)理也稱過(guò)渡期護(hù)理，主要目的是使患者能在疾病恢復(fù)期可獲得持續(xù)的衛(wèi)生保健。對(duì)于延續(xù)護(hù)理定義，比較公認(rèn)的是2003年美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)（American Geriatrics Society）對(duì)延續(xù)護(hù)理的定義：通過(guò)一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)用以確保病人在不同的健康照護(hù)場(chǎng)所，受到不同水平的協(xié)調(diào)性與延續(xù)性的照護(hù)[3]。

“互聯(lián)網(wǎng)”是指利用便捷、優(yōu)化的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)將大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等新型技術(shù)與傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)深度融合，形成新的經(jīng)濟(jì)形態(tài)，推動(dòng)我國(guó)各產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)[4]。目前，“互聯(lián)網(wǎng)+”應(yīng)用在各領(lǐng)域發(fā)展較好，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域也不例外，但“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理尚無(wú)明確和統(tǒng)一的定義，主要以互聯(lián)網(wǎng)思維和技術(shù)為基礎(chǔ)，協(xié)助傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理工作，使新型互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在延續(xù)護(hù)理中得到應(yīng)用。

（二）“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理的發(fā)展背景

自20世紀(jì)80年代開(kāi)始，為提高出院患者生活質(zhì)量，以美國(guó)為首的國(guó)外護(hù)理研究學(xué)者開(kāi)始重視信息技術(shù)在延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用，對(duì)此進(jìn)行研究。1999年美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)（American Nurse Association ANA），正式將以信息技術(shù)為基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程護(hù)理納入護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)展至今，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理，已經(jīng)較為成熟。受國(guó)外護(hù)理模式的啟發(fā)和國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理服務(wù)需求影響，我國(guó)也開(kāi)始關(guān)注互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在延續(xù)護(hù)理的應(yīng)用。2019年1月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在《關(guān)于開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作的通知》[5]中就“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”提供主體、服務(wù)項(xiàng)目、管理制度等做出規(guī)定，并指出要?jiǎng)?chuàng)新護(hù)理服務(wù)模式，探索培育護(hù)理服務(wù)新型業(yè)態(tài)。

（三）延續(xù)護(hù)理的特征

延續(xù)性護(hù)理具有復(fù)雜性、專業(yè)性、多邊性等屬性，強(qiáng)調(diào)患者在出院后能夠及時(shí)獲得所需的護(hù)理。對(duì)于延續(xù)護(hù)理的特征，我國(guó)黃金月教授以?shī)W馬哈系統(tǒng)（Omaha System）為護(hù)理程序框架，以循證證據(jù)為COPD管理內(nèi)容制定依據(jù)，創(chuàng)建了“4C”延續(xù)護(hù)理模式為COPD患者進(jìn)行個(gè)案護(hù)理，4C延續(xù)護(hù)理模式指一系列具有全面性、合作性、協(xié)調(diào)性和延續(xù)性的護(hù)理活動(dòng)，以保證患者在社區(qū)、家庭仍能獲得持續(xù)性、較全面的健康照顧，并在臨床、技術(shù)、成本和滿意度方面獲得護(hù)理成效[6]。

二、“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理的應(yīng)用

（一）常規(guī)通信軟件的延續(xù)護(hù)理

常規(guī)通信軟件的延續(xù)護(hù)理是目前最常見(jiàn)的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理應(yīng)用形式。Keidel等[7]通過(guò)現(xiàn)代信息技術(shù)，可對(duì)出院后進(jìn)行康復(fù)治療的帕金森氏病中風(fēng)患者遠(yuǎn)程互動(dòng)式交流，減少患者轉(zhuǎn)移困難，幫助患者出院后能及時(shí)得到相應(yīng)的康復(fù)治療。目前，國(guó)內(nèi)微信、QQ等為最基本的常規(guī)通信軟件。王習(xí)春等[8]提出了通過(guò)微信、QQ等通信軟件實(shí)現(xiàn)護(hù)理小組與患者交流，及時(shí)向老年糖尿病患者進(jìn)行管理，做好健康教育。

（二）移動(dòng)健康應(yīng)用程序APP、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)應(yīng)用于延續(xù)護(hù)理

除了常規(guī)的通信軟件，近幾年出現(xiàn)的移動(dòng)健康A(chǔ)PP和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)疾病有也一定針對(duì)性。KyleMorawski等[9]為了提高老年高血壓患者藥物的依從性，研發(fā)出MedISAFE-BP（參與型藥物依從性改善支持應(yīng)用程序-血壓），在線招募參與的老年患者，進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，通過(guò)患者藥物清單來(lái)提醒患者服藥，生成每周依從性報(bào)告等，改善患者藥物依從性，但實(shí)驗(yàn)對(duì)象基于線上招募，存在地區(qū)差異性、精準(zhǔn)度誤差等，需要進(jìn)一步完善。我國(guó)王媛媛等[10]設(shè)立網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)跟蹤管理小組開(kāi)發(fā)糖尿病網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)，平臺(tái)分為平臺(tái)公共區(qū)域和個(gè)人主頁(yè)專區(qū)，通過(guò)平臺(tái)醫(yī)護(hù)人員教會(huì)患者自我管理知識(shí)和技能，為患者建立健康檔案，進(jìn)行心理、生活質(zhì)量的評(píng)估，從而有效為患者控制血糖，防止抑郁等不良心理反應(yīng)，突破時(shí)空限制、個(gè)性化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患互動(dòng)，進(jìn)行多種形式的健康教育和指導(dǎo)，提高患者滿意度。

（三）醫(yī)院－社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)的患者管理網(wǎng)絡(luò)

較普通病人而言，老年慢性病患者出院后對(duì)醫(yī)院的需求較大，但現(xiàn)階段，我國(guó)以醫(yī)院為主的護(hù)理模式已不能滿足其需求，以醫(yī)院、社區(qū)、家庭等多元聯(lián)動(dòng)將成為老年慢性病患者治療的主要趨勢(shì)。我國(guó)楊海苓等[11]遵循“大病在醫(yī)院，小病在社區(qū)，康復(fù)回家庭”的理念幫助出院慢性病患者設(shè)計(jì)一套能隨時(shí)使用的、智能高效的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理平臺(tái)，建立完善的組織管理機(jī)構(gòu)、多學(xué)科、跨專業(yè)的延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)和平臺(tái)運(yùn)營(yíng)團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)所管轄區(qū)內(nèi)老年患者的出院資料、住址、基本病情等信息能夠通過(guò)管理平臺(tái)三元共享；也有部分學(xué)者，通過(guò)醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)，將患者健康信息實(shí)現(xiàn)共享和合作。

（四）人工智能應(yīng)用

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代背景的發(fā)展，人工智能這個(gè)詞漸漸融入各領(lǐng)域發(fā)展中，醫(yī)療方面也有所應(yīng)用。在國(guó)外，美國(guó)、英國(guó)等國(guó)家研發(fā)了多款智能養(yǎng)老機(jī)器人，比如日常照顧型機(jī)器人、情緒調(diào)節(jié)型機(jī)器人、康復(fù)機(jī)器人等。這些機(jī)器人能夠輔助護(hù)理人員提供日常生活、康復(fù)、心理護(hù)理、疾病監(jiān)測(cè)等護(hù)理服務(wù)。雖然沒(méi)有明確運(yùn)用于老年慢性病患者的護(hù)理中，但是這些機(jī)器人能夠在一定程度上幫助患者提高生活能力，減少消極情緒，促進(jìn)疾病恢復(fù)。我國(guó)陳瑜學(xué)者[12]就人工智能在護(hù)理方面應(yīng)用進(jìn)行綜述，其中，在老年慢性病管理上，應(yīng)用AI隨訪助手，采用聲紋預(yù)測(cè)思維算法，語(yǔ)言識(shí)別準(zhǔn)確率高達(dá)97.5%。這樣的隨訪方式可以改善我國(guó)醫(yī)療人力資源缺乏的現(xiàn)狀，提高隨訪效果和患者的自主性。

三、“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理存在問(wèn)題和對(duì)策

（一）患者自身

隨著年齡的增長(zhǎng)和疾病的發(fā)生，患者身體各種機(jī)能逐漸下降，如記憶力衰退、行走不便等，對(duì)于“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的使用比如網(wǎng)頁(yè)的查找、字體、音量大小等等出現(xiàn)障礙。同時(shí)，患者受教育程度、主動(dòng)接受度、網(wǎng)絡(luò)、地區(qū)限制等也會(huì)對(duì)這種護(hù)理模式造成影響。因此，研究者要從患者的角度，多方面換位思考，通過(guò)數(shù)據(jù)收集、資料查閱等完善應(yīng)用程序或進(jìn)行適合地設(shè)計(jì)網(wǎng)頁(yè)，做好健康教育和技術(shù)指導(dǎo)，滿足老人的需求。

（二）醫(yī)護(hù)信息素養(yǎng)水平參差不齊

“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理需要依托新一代信息技術(shù)，除了患者對(duì)應(yīng)用技術(shù)熟悉掌握外，醫(yī)護(hù)人員作為指導(dǎo)者，也要具備一定的信息素養(yǎng)，而當(dāng)前醫(yī)護(hù)文化知識(shí)水平參差不齊，信息素養(yǎng)欠缺，一定程度上制約“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”的發(fā)展。因此，醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)院內(nèi)開(kāi)展的護(hù)理信息知識(shí)、軟件系統(tǒng)操作課程的培訓(xùn)和網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)，提高自身的信息素養(yǎng)水平。

（三）多學(xué)科協(xié)作模式不完善

老年慢性病患者病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜，單一學(xué)科治療和護(hù)理難以滿足患者多樣化的需求，需醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師等多學(xué)科的交叉協(xié)作為患者提供更系統(tǒng)全面的護(hù)理[13]，但目前我國(guó)慢性病領(lǐng)域的多學(xué)科協(xié)作模式并不成熟，成員構(gòu)成、培訓(xùn)方式、合作模式等尚未統(tǒng)一，多學(xué)科協(xié)作意識(shí)弱。因此，要形成適合我國(guó)國(guó)情的慢性病領(lǐng)域“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”多學(xué)科協(xié)作模式，需強(qiáng)化成員的協(xié)作意識(shí)，加強(qiáng)學(xué)科間的交流與合作，增加多學(xué)科協(xié)作的培訓(xùn)，完善多學(xué)科協(xié)作效果評(píng)價(jià)體系。

（四）醫(yī)院－社區(qū)-家庭信息共享進(jìn)展較慢

我國(guó)對(duì)于疾病的護(hù)理，醫(yī)院、社區(qū)、家庭相對(duì)獨(dú)立，合作不夠緊密，尚未形成整體的、高效的、科學(xué)的合作體系，且存在醫(yī)療資源地區(qū)差異，資源主要集中在城市醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院發(fā)展不足，同時(shí)我國(guó)的出院計(jì)劃多由病房護(hù)士承擔(dān)，缺少后續(xù)專業(yè)綜合醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的參與，導(dǎo)致整個(gè)衛(wèi)生體系的延續(xù)護(hù)理服務(wù)能力稍低[14]，無(wú)法為醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)下的延續(xù)護(hù)理提供合理化的建議。目前，醫(yī)院-社區(qū)-家庭信息共享的延續(xù)護(hù)理還在發(fā)展階段，因此，需要三方共同努力，同時(shí)希望政府有關(guān)部門能夠提出政策推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)+在此方面的發(fā)展。

（五）人工智能技術(shù)的挑戰(zhàn)

相較于國(guó)外，國(guó)內(nèi)在人工智能技術(shù)研究比較緩慢，對(duì)于智能養(yǎng)老、輔助老年慢性病患者康復(fù)的技術(shù)很大程度上仍需依靠國(guó)外技術(shù)支持。因此，在價(jià)格方面，出售價(jià)格高，一般家庭難以承受。在倫理方面，雖然研究表明，未來(lái)機(jī)器人可以實(shí)現(xiàn)智能給藥、娛樂(lè)服務(wù)等諸多功能，但人工智能無(wú)法代替子女給予足夠的情感關(guān)懷。在技術(shù)方面，“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理在老年慢性病患者中的應(yīng)用仍處于探索階段，護(hù)理服務(wù)的方式、內(nèi)容指標(biāo)未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而老年慢性疾病具有多變性，操作難免出錯(cuò)，可能會(huì)對(duì)患者造成傷害如醫(yī)療事故、健康信息泄露等。對(duì)于這些存在的挑戰(zhàn)，尚未有較好的應(yīng)對(duì)方法，但是可以不斷完善。在經(jīng)濟(jì)方面，國(guó)內(nèi)的研究人員可以學(xué)習(xí)國(guó)外優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，從新的創(chuàng)新點(diǎn)和使用者角度出發(fā)，結(jié)合國(guó)情，研究屬于我國(guó)的新興技術(shù)，同時(shí)國(guó)家可以加強(qiáng)對(duì)技術(shù)人員的培養(yǎng)，加強(qiáng)科研力度。在倫理方面，未來(lái)可以將機(jī)器人優(yōu)化，設(shè)計(jì)更加人文化，子女能夠通過(guò)人工智能給予老人愛(ài)的需要。在技術(shù)方面，研究者要保證使用的人工智能已經(jīng)進(jìn)行多次試驗(yàn)，考慮多方面可能存在的問(wèn)題，仔細(xì)記錄，不斷完善，國(guó)家也要及早地制定相應(yīng)的法律來(lái)保障網(wǎng)絡(luò)安全、保護(hù)患者隱私。

四、展望

現(xiàn)如今，隨著全球老齡化的不斷發(fā)展和物質(zhì)生活水平的極大提高，人們對(duì)健康生活也愈加重視，尤其我國(guó)是老齡化程度較高的國(guó)家之一，老年人的身心健康是人們關(guān)注的重點(diǎn)。如何更有效地達(dá)到護(hù)理效果，是一個(gè)很重要的問(wèn)題。近些年，“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)在醫(yī)療服務(wù)方面應(yīng)用較好，通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)”+技術(shù)緩解醫(yī)療資源短缺現(xiàn)象，讓老年慢性病患者出院后獲得及時(shí)、有效的護(hù)理，滿足患者多方面的身心需求是我們所期待的。雖然就目前來(lái)說(shuō)，國(guó)內(nèi)運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)還處于比較初級(jí)的階段，但是未來(lái)還有很大的發(fā)展空間，因此，我們要發(fā)揮創(chuàng)新意識(shí)，嘗試護(hù)理服務(wù)新模式，推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)對(duì)于老年慢性病患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理。

五、結(jié)束語(yǔ)

通過(guò)梳理老年慢性病患者護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)外對(duì)老年慢性病患者的護(hù)理越來(lái)越重視，尤其是出院后的延續(xù)護(hù)理?；跁r(shí)代背景，“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理逐漸應(yīng)用于老年慢性病患者，主要有常規(guī)通信軟件、移動(dòng)健康應(yīng)用程序APP、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理、醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)的患者管理網(wǎng)絡(luò)、人工智能技術(shù)應(yīng)用來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)療資源短缺的現(xiàn)狀，但是“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理還處于發(fā)展階段，未來(lái)需要不斷探索和完善，實(shí)現(xiàn)更好地結(jié)合，形成“多層次、多樣化、高質(zhì)量”的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理模式，提高老年慢性病患者的護(hù)理質(zhì)量。