2020年ATC肝移植研究前沿盤點(diǎn)

李海波 汪國營 蔡建業(yè) 馮嘯 曾凱寧 楊揚(yáng)

美國移植年會（American Transplant Congress，ATC）是器官移植領(lǐng)域極具影響力的學(xué)術(shù)盛會。在肝移植領(lǐng)域，2020年度ATC聚焦了供肝獲取和質(zhì)量評估、供肝保存和缺血-再灌注損傷（ischemia-reperfusion injury，IRI）、肝細(xì)胞癌（肝癌）及其他肝臟惡性腫瘤肝移植、肝移植術(shù)后并發(fā)癥、肝移植免疫學(xué)、圍手術(shù)期管理和供者來源性感染、兒童肝移植、細(xì)胞治療等多個方向的最新研究進(jìn)展[1]。本文針對上述研究進(jìn)展進(jìn)行盤點(diǎn)，對未來研究的方向作出展望。

1 供肝獲取和質(zhì)量評估相關(guān)研究進(jìn)展

供器官質(zhì)量可直接影響捐獻(xiàn)成功率和受者安全性[2]。美國斯坦福大學(xué)的Narayan等比較了人工組織病理學(xué)檢查和計(jì)算機(jī)視覺人工智能平臺對供肝活組織檢查（活檢）切片評分的準(zhǔn)確性，以預(yù)測供肝脂肪變性的程度和移植后早期結(jié)果。研究采用了4個不同復(fù)雜度的卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（U-Net，“淺” U-Net, FCN 5X256和FCN 10X256）來量化供肝脂肪變性程度。在69份供肝活檢組織中，8張切片用于生成191張訓(xùn)練圖像。與其他平臺相比，U-Net平臺可獲得更高的驗(yàn)證分類精度（94.7%）。與U-Net平臺相比，人工閱片的病理切片脂肪變性評分更高。當(dāng)發(fā)生早期移植物衰竭（early graft failure，EGF）時，人工閱片和計(jì)算機(jī)人工智能風(fēng)險(xiǎn)分層的結(jié)果完全一致。研究結(jié)果表明計(jì)算機(jī)人工智能平臺具有較高的準(zhǔn)確性和強(qiáng)大的預(yù)測能力，能夠自動量化脂肪變性程度和術(shù)前預(yù)測EGF風(fēng)險(xiǎn)。

盡管美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會建議，單次腦死亡檢查就足以確定腦死亡，但絕大多數(shù)醫(yī)院仍采用二次腦死亡檢查。美國Matar等回顧性分析了2010年至2018年美國格雷迪紀(jì)念醫(yī)院所有腦死亡的成年患者，研究人群被分為二次腦死亡檢查（2010年至2014年）和單次腦死亡檢查（2015年至2018年）隊(duì)列。與二次腦死亡檢查組比較，單次腦死亡檢查組從腦死亡檢查到器官獲取的中位時間較短，終末供者血清肌酐和膽紅素水平較低。多變量回歸分析結(jié)果顯示，二次腦死亡檢查是器官獲取時間長和終末供者血清肌酐水平高的危險(xiǎn)因素。因此，研究者指出，單次腦死亡檢查可使器官捐獻(xiàn)時間縮短、終末供者血清肌酐水平和膽紅素水平降低以及獲得更多的器官。

2 供肝保存和缺血-再灌注損傷相關(guān)研究進(jìn)展

供肝保護(hù)技術(shù)的改進(jìn)，減少了供肝在獲取、保存及復(fù)流過程中的IRI，是提高肝移植受者術(shù)后生存率、降低并發(fā)癥發(fā)生率的重要措施[3-4]。美國加州大學(xué)洛杉磯分校（University of California at Los Angeles，UCLA）肝移植中心通過對1 011例肝移植病例中的506個移植肝進(jìn)行再灌注后活檢，發(fā)現(xiàn)供者性別對肝移植術(shù)后丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）水平有影響，而受者性別則無影響。與男性供者比較，接受女性供者供肝的受者肝移植術(shù)后ALT最高值（516 U/L比389 U/L，P<0.001）、中至重度IRI發(fā)生率（16.7%比9.2%，P=0.018）和急性排斥反應(yīng)發(fā)生率（18.3%比10.3%，P=0.014）均降低。多因素分析發(fā)現(xiàn)男性供者是受者發(fā)生移植肝中至重度IRI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該研究首次發(fā)現(xiàn)供者性別差異對移植肝IRI的影響。

奧地利Bogensperger等通過檢測在供肝常溫灌注過程中產(chǎn)生的灌注液標(biāo)志物分析其對移植后初始肝功能的影響。在2018年2月至2019年10月，42例尸體供者肝臟進(jìn)行常溫灌注后移植，其中4例來自于心臟死亡器官捐獻(xiàn)（donation after cardiac death，DCD）供者，27例來自于擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供者（expanded criteria donor，ECD），冷缺血時間（6.4±2.3）h，總保存時間（21±7）h。12例（29%）發(fā)生早期移植物無功能。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）的中位最高值為950（163～6 916）U/L。研究結(jié)果表明早期移植物無功能與AST、ALT、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-glutamyl transferase，GGT）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）的水平有關(guān)，因此研究者提出在常溫灌注過程中應(yīng)考慮監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及LDH隨時間的變化。美國UCLA移植中心的Kojima等利用小鼠原位肝移植模型證明了鐵蛋白抑制劑在改善低溫保存供肝質(zhì)量中的作用。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明低溫保存可以上調(diào)野生型小鼠肝臟中ASK1/p-p38的表達(dá)，而冷應(yīng)激時抑制鐵蛋白的作用可減輕肝移植術(shù)后IRI，為利用鐵蛋白抑制劑減輕冷保存供肝IRI的新治療策略提供了理論基礎(chǔ)。

低溫氧合機(jī)械灌注（hypothermic oxygenated mechanical perfusion，HOPE）是一種新型的供肝保存技術(shù)，目前正處于臨床試驗(yàn)階段[5-6]。HOPE有可能減輕IRI，并改善器官功能和受者的預(yù)后。美國Panayotova等報(bào)道了前瞻性多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)（NCT03484455）的初步結(jié)果。入組受者隨機(jī)分為靜態(tài)冷保存（static cold storage，SCS）組26例和HOPE組13例。1例SCS組DCD受者發(fā)生移植物無功能。2例HOPE組和5例SCS組受者發(fā)生早期移植物功能障礙（early allograft dysfunction，EAD）。SCS組受者的并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是膽道并發(fā)癥發(fā)生率較高（P<0.05，P=0.006）。該研究結(jié)果初步表明HOPE是一種安全有效的保存方法。

法尼醇X受體（farnesoid X receptor，F(xiàn)XR）是膽汁酸的主要核受體，也參與調(diào)節(jié)先天性免疫應(yīng)答，其在肝臟高表達(dá)。美國UCLA杜蒙特肝移植中心的Ni等研究了FXR在肝臟IRI中的治療獲益和潛在機(jī)制。使用FXR激動劑預(yù)處理可減輕野生型小鼠肝臟IRI和炎癥反應(yīng)，而對FXR敲除小鼠無影響。FXR激動劑GW4064通過抑制炎癥和增強(qiáng)修復(fù)基因的表達(dá)，可促進(jìn)肝臟IRI的修復(fù)。用GW4064預(yù)處理枯否細(xì)胞可激活Toll樣受體（Toll-like receptor，TLR），從而下調(diào)腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α和上調(diào)白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-10的表達(dá)。在動物體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中，通過氯膦酸鹽包裹脂質(zhì)體去除枯否細(xì)胞，可使GW4064在肝臟IRI過程中的免疫調(diào)節(jié)和細(xì)胞保護(hù)作用失效。

3 肝癌及其他肝臟惡性腫瘤肝移植相關(guān)研究進(jìn)展

3.1 肝癌肝移植

橋接治療是肝癌肝移植手術(shù)前的一種輔助治療方式，能有效降低等待肝移植患者的退出率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，提高患者生存率。美國弗吉尼亞大學(xué)Pelletier等通過分析器官獲取和移植網(wǎng)絡(luò)（Organ Procurement and Transplantation Network，OPTN）共9 031例患者數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，其中1 538例（17.03%）肝癌患者肝移植術(shù)前接受了釔-90微球放射栓塞，其橋接至肝移植的成功率（46.8%）低于接受肝動脈經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）（53.4%）、外放射治療（51.1%）、消融（50.4%）的患者，但釔-90微球放射栓塞并不是等待期間患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

美國加州大學(xué)舊金山分校（University of California at San Francisco，UCSF）的一項(xiàng)多中心研究比較了TACE和釔-90微球放射栓塞在腫瘤降期治療中的差異。入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）單個病灶直徑5.1～8.0 cm；（2）2～3個病灶，至少有1個直徑3.1～5.0 cm，腫瘤總直徑≤8.0 cm；（3）4～5個病灶，每個病灶直徑<3.0 cm，腫瘤總直徑≤8.0 cm。該研究最終入組204例，其中63%的患者初始降期治療方式為TACE，30%的患者初始降期治療方式為釔-90微球放射栓塞。1年、2年成功降期至符合米蘭（Milan）標(biāo)準(zhǔn)的比例分別為83%和88%，對于初始采用TACE和釔-90微球放射栓塞的患者，修正的實(shí)體瘤反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)（modified Response Evaluation Criteria in Solid Tumor，mRECIST）評估、降期成功率、退出率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）異質(zhì)體L3>10%的患者退出率更高。

美國斯坦福大學(xué)Kwong等分析了2003年至2018年期間24 031例接受了降期治療的肝癌患者資料，發(fā)現(xiàn)2003年至少接受1次局部治療的患者比例為42%，2018年該比例增至92%。放射栓塞在局部治療中的比例由2013年的<5%上升至2018年的19%。AFP>500 μg/L、肝功能Child-Pugh分級A級、終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分低、等待時間長的患者對局部治療的接受率較高，接受了局部治療的患者退出率較低。

美國亨利福特醫(yī)院Nagai等的研究發(fā)現(xiàn)，自2015年10月肝癌患者強(qiáng)制等待6個月的政策實(shí)施后，受者術(shù)后1年生存率較實(shí)施前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（93.1%比93.2%），但實(shí)施后受者的腫瘤完全壞死率較高（19.2%比24.8%，P<0.001），移植時的AFP水平亦較低[（526±70）μg/L比（172±33）μg/L，P<0.001]。

美國賓夕法尼亞大學(xué)Mahmud等的研究對比了肝癌患者肝移植術(shù)前影像學(xué)分期和術(shù)后病理分期，發(fā)現(xiàn)在納入研究的5 424例患者中，22.62%（1 227例）的患者分期被低估。肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)率和病死率與低估的分期相關(guān)。分期被低估的影響因素包括年齡、性別、降期治療、術(shù)前AFP水平。不同區(qū)域和移植中心分期被低估的發(fā)生率亦不相同（12.9%～36.9%）。

美國范德堡大學(xué)Matsuoka等對接受劈離式肝移植的肝癌患者進(jìn)行了一項(xiàng)研究，研究納入330例接受劈離式肝移植的肝癌患者，同時通過移植受者科學(xué)注冊系統(tǒng)（Scientific Registry of Transplant Recipients，SRTR）匹配330例接受成人全肝的肝癌肝移植受者，發(fā)現(xiàn)兩組受者平均移植物存活時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（112±8）個月比（107±9）個月，P>0.929]，提示劈離式肝移植是治療肝癌、緩解供肝短缺的有效方案之一。

日本廣島大學(xué)Ohira等發(fā)現(xiàn)，在101例符合Milan標(biāo)準(zhǔn)并行活體肝移植的肝癌患者中，38例術(shù)后病理學(xué)檢查超Milan標(biāo)準(zhǔn)，其中16例應(yīng)用供肝來源性自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞治療的受者5年無復(fù)發(fā)生存率高于未使用NK細(xì)胞治療的22例受者（75%比48%，P=0.042）。

3.2 其他肝臟惡性腫瘤肝移植

美國羅切斯特大學(xué)Ruffolo等的研究發(fā)現(xiàn)，在符合Oslo標(biāo)準(zhǔn)[不超過以下5條中的3條：腫瘤直徑 >5.5 cm，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）>80 μg/L，診斷到移植時間<2年，系統(tǒng)治療后疾病進(jìn)展，KRAS、TP53聯(lián)合突變]的情況下，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者接受活體肝移植可取得滿意的近期療效，在2例接受活體肝移植的患者中，1例順利出院，1例出現(xiàn)膽漏需經(jīng)皮引流，短期隨訪均無復(fù)發(fā)，供者未發(fā)生并發(fā)癥。

美國肯塔基大學(xué)Gedaly等通過分析1988年至2018年器官資源共享網(wǎng)絡(luò)（United Network for Organ Sharing，UNOS）數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)在206例因轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤接受肝移植手術(shù)的受者中，70例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時間為28（1～192）個月，中位等待時間為112 d。等待超過6個月的受者復(fù)發(fā)率低于等待不足6個月的受者（25.7%比74.3%）。年齡≤45歲的受者術(shù)后生存率高于年齡>45歲的受者（P=0.03）。

美國范德堡大學(xué)的一項(xiàng)針對膽管癌肝移植的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在2002年至2019年的844例膽管癌肝移植受者中，1年、5年總體移植物存活率為83.1%、50.6%，MELD評分>15分的受者發(fā)生移植物衰竭的風(fēng)險(xiǎn)高于MELD評分<15分的受者。在另一項(xiàng)膽管癌肝移植的Meta分析中，美國Ziogas等回顧了37篇論文，共819例受者，術(shù)后1、3、5年總體生存率分別為71.6%、44.5%、32.9%，總體復(fù)發(fā)率為39.5%。

4 肝移植術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)研究進(jìn)展

4.1 膽道并發(fā)癥

韓國首爾忠安大學(xué)醫(yī)院Suh等對比了127例出現(xiàn)膽道并發(fā)癥的肝移植受者和249例非移植急性膽管炎患者的膽汁培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，前者中腸球菌最常見，而后者中埃希菌最常見，且前者對常用抗生素的藥物敏感性較低，但后者較高。

4.2 動脈并發(fā)癥

英國伊麗莎白女王醫(yī)院Seth等回顧性分析了2007年至2017年1 225例肝移植受者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)其中44例（3.59%）經(jīng)CT血管造影確診為肝動脈狹窄。在肝移植術(shù)后30 d內(nèi)診斷的肝動脈狹窄受者中，2例重度狹窄受者均需等待再次移植，其中1例死亡；4例中度狹窄受者中，1例需等待再次移植，2例需行膽腸吻合術(shù)；輕度狹窄的受者多數(shù)未出現(xiàn)并發(fā)癥。而在肝移植術(shù)后90 d后診斷的肝動脈狹窄受者中，絕大多數(shù)受者未出現(xiàn)膽道并發(fā)癥，未發(fā)生移植物丟失或受者死亡。

4.3 術(shù)后感染

美國亨利福特醫(yī)院Bajjoka等通過分析2000年至2009年719例肝移植受者和2010年至2016年483例肝移植受者的資料發(fā)現(xiàn)，與前者比較，2010年至2016年的肝移植受者術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率較高（56.2%比61.7%，P=0.05），但二次手術(shù)發(fā)生率（25.7%比18.4%，P<0.005）以及排斥反應(yīng)發(fā)生率（36.4%比21.0%，P<0.001）均降低。

美國斯坦福大學(xué)Puing等的研究發(fā)現(xiàn)，肝移植術(shù)后1年內(nèi)每周3次口服磺胺甲唑可有效預(yù)防肺部機(jī)會性感染，若出現(xiàn)全血細(xì)胞減少及腎功能損傷可暫停用藥，但全血細(xì)胞恢復(fù)正常、腎功能好轉(zhuǎn)后應(yīng)繼續(xù)用藥。

美國辛辛那提大學(xué)進(jìn)行了一項(xiàng)納入了268例肝移植受者的研究，其中巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染中危組189例，高危組79例。肝移植術(shù)后1年，9例（4.8%）中危組受者以及30例（38%）高危組受者出現(xiàn)血CMV DNA陽性，其中中危組3例出現(xiàn)癥狀，高危組13例出現(xiàn)癥狀。中危組和高危組中分別有6例和17例受者預(yù)防性使用了纈更昔洛韋，結(jié)果僅1例高危組受者發(fā)生CMV感染，提示纈更昔洛韋可有效預(yù)防CMV感染。

4.4 其他并發(fā)癥

美國貝勒大學(xué)Mazumder等對1997年至2015年1 147例肝移植受者的研究發(fā)現(xiàn)，這些受者共接受4 704次實(shí)測腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）檢查，術(shù)后1個月平均GFR為57 mL/（min·1.73m2）。術(shù)前實(shí)測GFR>60 mL/（min·1.73m2）的受者術(shù)后5年終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）的發(fā)生率為 3.9%，術(shù)前實(shí)測 GFR 30～60 mL/（min·1.73m2）和實(shí)測 GFR<30 mL/（min·1.73m2）的受者 ESRD 發(fā)生率分別為12.5%和18.3%。術(shù)前實(shí)測GFR每下降10 mL/（min·1.73m2），術(shù)后ESRD風(fēng)險(xiǎn)增加20%。

美國西奈山伊坎醫(yī)學(xué)院Crismale等的研究發(fā)現(xiàn)，通過對低鈉血癥患者術(shù)前開始應(yīng)用利尿藥、限制液體量、靜脈輸注白蛋白，必要時術(shù)前、術(shù)中行持續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），術(shù)中應(yīng)用三乙醇胺而非碳酸氫鈉糾正酸中毒等措施，可降低患者肝移植術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。

美國克利夫蘭醫(yī)院Joiner等對5例移植物抗宿主疾?。╣raft-versus-host disease，GVHD）患者的研究發(fā)現(xiàn)，GVHD發(fā)生的中位時間為肝移植術(shù)后36 d，常見的癥狀包括皮疹（5例）、發(fā)熱（3例）、全血細(xì)胞減少（2例）、口腔潰瘍（2例）以及腹瀉（2例）。治療方案包括大劑量甲潑尼龍、抗胸腺細(xì)胞球蛋白、巴利昔單抗及英利昔單抗。5例患者中3例好轉(zhuǎn)，2例死亡。

美國梅奧診所Croome等針對96例接受中度大泡性脂肪變性（平均33%）供肝的受者進(jìn)行了研究，術(shù)后1周以及術(shù)后6個月的活檢結(jié)果提示脂肪變性均為0，說明中度大泡性脂肪變性早在術(shù)后1周即可出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)并可持續(xù)至術(shù)后6個月。

5 肝移植免疫學(xué)相關(guān)研究進(jìn)展

5.1 供者特異性抗體與排斥反應(yīng)

異體供肝對于Ⅰ類供者特異性抗體（donor specific antibody，DSA）的清除作用遠(yuǎn)大于Ⅱ類DSA，而在肝腎聯(lián)合移植中，持續(xù)存在的Ⅱ類DSA與移植物及受者的預(yù)后不良密切相關(guān)[7-8]。研究已證實(shí)，部分腎移植受者接受脾切除術(shù)可同時降低Ⅰ類及Ⅱ類DSA水平。因此美國Fleetwood等對術(shù)前平均熒光強(qiáng)度（mean fluorescence intensity，MFI）>20 000的 肝腎聯(lián)合移植受者同時行脾切除術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些受者術(shù)后Ⅰ、Ⅱ類DSA清除率高于對照組。同時研究者認(rèn)為這一手術(shù)僅適用于MFI非常高的患者或作為其他方式無效的補(bǔ)救性治療，其長期預(yù)后及DSA清除機(jī)制需進(jìn)一步觀察和研究。

德國Sterneck等對進(jìn)展Ⅱ類新生DSA的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及其與移植物預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論成人或兒童肝移植受者，低強(qiáng)度免疫抑制治療與Ⅱ類DSA的出現(xiàn)密切相關(guān)。此外，長期隨訪發(fā)現(xiàn)Ⅱ類DSA水平升高將增加肝纖維化、慢性排斥反應(yīng)及移植物丟失發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

通常預(yù)存DSA可導(dǎo)致抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（antibody-mediated rejection，AMR）發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)升高，然而其在肝移植中的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素及利妥昔單抗的治療作用仍未明確[9-10]。日本Tajima等針對此問題進(jìn)行研究，結(jié)果證實(shí)13.5%的肝移植受者可檢測出預(yù)存DSA，其中多為經(jīng)產(chǎn)婦或原發(fā)性膽汁性肝硬化患者。此外，不論移植前是否應(yīng)用利妥昔單抗進(jìn)行免疫誘導(dǎo)，持續(xù)高水平的預(yù)存DSA受者都應(yīng)警惕AMR的發(fā)生。

美國Fleetwood等同樣針對Ⅱ類預(yù)存DSA進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Ⅱ類預(yù)存DSA水平高可導(dǎo)致死亡刪失的肝腎移植物存活率降低及受者病死率升高。DSA水平持續(xù)升高與病死率密切相關(guān)，應(yīng)密切監(jiān)測移植術(shù)后人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）水平，適時給予更強(qiáng)的免疫抑制劑。

美國Demirag等針對肝移植受者手術(shù)時的DSA水平進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其水平高低對肝移植手術(shù)預(yù)后并無影響，僅有1例MFI>20 000的受者術(shù)后需血漿置換及靜脈滴注人免疫球蛋白治療。

5.2 其 他

急性排斥反應(yīng)（acute rejection，AR）是肝移植術(shù)后受者生存率的重要預(yù)測指標(biāo)[11-12]。美國Bittermann等研究發(fā)現(xiàn)肝移植受者1年內(nèi)發(fā)生AR依然是受者死亡及移植物衰竭的重要預(yù)測指標(biāo)，并且在有效抗丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）治療的時代，這種關(guān)聯(lián)更加緊密，其原因仍未可知，因此研究者認(rèn)為肝移植術(shù)后應(yīng)當(dāng)積極控制并減少AR的發(fā)生。

肝硬化相關(guān)的免疫功能紊亂可增加肝移植術(shù)后感染相關(guān)病死率[13-14]。美國Lunsford等指出免疫衰弱指數(shù)（immune frailty index，IFI）可預(yù)測肝移植受者術(shù)后早期死亡風(fēng)險(xiǎn)，但其機(jī)制未明。研究發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞活化趨化因子、分形素趨化因子、基質(zhì)金屬蛋白酶可作為預(yù)測肝移植術(shù)后受者死亡的分子生物學(xué)標(biāo)志物。CD4+T細(xì)胞耗竭所導(dǎo)致的免疫功能低下將導(dǎo)致受者更易發(fā)生感染并增加肝移植術(shù)后免疫相關(guān)事件的風(fēng)險(xiǎn)。

肝移植術(shù)后慢性排斥反應(yīng)仍是移植物丟失的重要原因[15-16]。美國Emamaullee等利用肝臟特異性成像質(zhì)譜流式技術(shù)，分析肝移植術(shù)后發(fā)生慢性排斥反應(yīng)受者的淋巴細(xì)胞，結(jié)果提示在肝移植術(shù)后慢性排斥反應(yīng)中肝巨噬細(xì)胞可能是重要的治療靶點(diǎn)，但還需進(jìn)一步的研究。

6 圍手術(shù)期管理和供者來源性感染相關(guān)研究進(jìn)展

OPTN疾病傳播咨詢委員會（Disease Transmission Advisory Committee，DTAC）作為一個多學(xué)科組織，通過分析2018年上報(bào)至OPTN的256例潛在供者來源性傳播事件（potential donor-derived transmission event，PDDTE）來進(jìn)一步預(yù)測疾病的傳播風(fēng)險(xiǎn)。256例中有55例（21.5%）供者被證實(shí)或可能（proven/probable，P/P）將感染及惡性腫瘤傳播給受者，其中36例將感染性疾病傳播給50例受者（P/P）。病毒是導(dǎo)致感染（P/P）的最主要原因（12例供者引發(fā)16例受者感染），其中乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和HCV占大多數(shù)；8例供者寄生蟲感染傳播給8例受者，并致2例受者死亡。盡管PDDTE（P/P）仍然是偶發(fā)事件，但其中感染仍占絕大多數(shù)，應(yīng)當(dāng)引起器官移植醫(yī)務(wù)工作者足夠的重視。

此外，供者來源性革蘭陰性菌感染率目前仍不明確，為了更好地了解革蘭陰性菌PDDTE感染情況，OPTN DTAC回顧性分析了2012年至2018年上報(bào)PDDTE中腸桿菌屬及具有臨床意義的非發(fā)酵菌感染案例。接受31例供者器官的89例受者發(fā)生感染（P/P），其中革蘭陰性菌感染占47%，而肺移植和腎移植受者發(fā)生率最高，總體病死率高達(dá)14%。上報(bào)案例中44%最終發(fā)展為供者來源性感染（P/P），了解供者抗生素應(yīng)用史及藥敏結(jié)果有助于受者早期干預(yù)治療。

美國Theodoropoulos等通過調(diào)查研究58個美國器官獲取組織（Organ Procurement Organization，OPO），報(bào)道了美國目前DCD案例中感染性疾病的檢測現(xiàn)狀：對于人類免疫缺陷病毒（human immunode ficiency virus，HIV）、HBV及HCV進(jìn) 行核酸檢測的比例已從2012年的70%上升至100%，而對于其他感染源的檢測并未統(tǒng)一，部分OPO的感染檢測內(nèi)容包括西尼羅病毒、球孢子菌屬、寨卡病毒、梅毒螺旋體、類圓線蟲屬等。多數(shù)OPO并未說明檢測結(jié)果回報(bào)時間及移植中心細(xì)菌培養(yǎng)情況，培養(yǎng)多于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或?qū)嶒?yàn)室進(jìn)行。

HIV陽性的等待移植患者若能夠接受HIV陽性供者供給HIV陽性受者（HIV D+/R+）移植手術(shù)，則有望增加其器官移植的概率[17]。然而等待移植的患者是否能接受風(fēng)險(xiǎn)未知的HIV D+/R+移植手術(shù)仍不能確定，各大中心對于此類移植的信心及意愿也不盡相同。加拿大Rasmussen等調(diào)研了來自9大移植中心116例HIV陽性且愿意接受HIV陽性或高感染風(fēng)險(xiǎn)供者器官的患者，結(jié)果提示HIV D+/R+移植手術(shù)在HIV陽性患者中有很高的支持率，如果更多的中心執(zhí)行HIV器官政策公平法案，這一比例將進(jìn)一步提高。

7 兒童肝移植相關(guān)研究進(jìn)展

美國范德比爾特醫(yī)學(xué)中心的研究人員分析了2002年至2018年UNOS數(shù)據(jù)庫中2 714例等待肝移植的膽道閉鎖患者資料。單因素分析中發(fā)現(xiàn)年齡、體質(zhì)量、門靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT）、腹腔積液、呼吸機(jī)依賴性、MELD或小兒終末期肝?。╬ediatric end-stage liver disease，PELD）評分、凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（prothrombin time international normalized ratio，PT-INR）、膽紅素、白蛋白和血清鈉水平與因臨床情況惡化而導(dǎo)致的等待過程中死亡或退出的結(jié)局事件密切相關(guān)（均為P≤0.02）。同時構(gòu)建了年齡<12歲兒童的多變量模型，包括PELD、體質(zhì)量、血清鈉、PVT、呼吸機(jī)依賴性等，該模型較單純的PELD評分，可更客觀地區(qū)分等待肝移植候選者，并減少對主觀分配評分的依賴。

美國梅奧診所的研究人員分析了2002年至2018年UNOS數(shù)據(jù)庫中6 522例年齡<12歲的等待肝移植患者，發(fā)現(xiàn)估算GFR（estimated GFR，eGFR）[風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR） 1.12，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI） 1.10～1.16]和透析（HR7.41，95%CI3.93～13.95）是90 d內(nèi)患者死亡或病情惡化的單因素預(yù)測因素（P<0.001）。與傳統(tǒng)的PELD相比，包含PELD、eGFR、透析和血清鈉的多變量模型顯示出更好的預(yù)后預(yù)測性能（C指數(shù)0.87比0.84，P<0.001）。

美國范德比爾特醫(yī)學(xué)中心的研究人員回顧性分析了2004年至2015年在監(jiān)測、流行病學(xué)、最終結(jié)果（surveillance, epidemiology, and end result，SEER）數(shù)據(jù)庫中注冊的兒童肝癌患者（年齡<18歲），發(fā)現(xiàn)在127例兒童肝癌患者中，有46例未進(jìn)行手術(shù)（36.2%），32例進(jìn)行了肝移植（25.2%），49例進(jìn)行了肝切除（38.6%）。5年總體腫瘤特異性生存率分別為15%、87%和63%。與肝切除相比，肝移植具有更好的腫瘤特異性生存率（P=0.007）。此外，與肝切除相比，超Milan標(biāo)準(zhǔn)的非轉(zhuǎn)移性肝癌兒童患者在肝移植術(shù)后5年具有更滿意的生存預(yù)后。

美國貝勒醫(yī)學(xué)院的研究人員分析了過去10年中91例因遺傳或代謝性疾病接受肝移植的兒童患者，發(fā)現(xiàn)與沒有遺傳或代謝性疾病的肝移植受者相比，前者表現(xiàn)出更好的移植物和受者生存趨勢，盡管差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但該受者人群似乎有更好的預(yù)后，尤其是肝移植術(shù)后5年生存率。目前仍需要更多的研究來確定移植手術(shù)的最佳時機(jī)。

美國西南醫(yī)學(xué)中心的研究人員分析了UNOS數(shù)據(jù)庫中1987年至2018年所有兒童肝移植受者的資料。在15 448例兒童肝移植中，71例接受了高齡供者供肝肝移植，15 377例接受了正常供肝肝移植。與接受正常供肝的受者相比，接受高齡供者供肝的受者年齡較大（5歲比11歲），等待時間較短（149 d比24 d），體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）較高（18.3 kg/m2比21.1 kg/m2），初始和最終PELD或MELD評分更高。與正常供肝相比，高齡供者供肝更可能用于治療暴發(fā)性肝衰竭的兒童受者（35.1%比74.7%），且接受高齡供者供肝受者的移植物存活率顯著降低。

美國科羅拉多大學(xué)的研究人員分析了2009年至2018年67例兒童肝移植受者的資料。與年齡相匹配的健康對照組相比，兒童肝移植受者術(shù)前肌肉減少癥更明顯。腰肌表面積可反映整體健康功能，腰肌表面積較小與移植術(shù)后插管時間（R=-0.38，P=0.003）、重癥監(jiān)護(hù)室入住時間（R=-0.54，P<0.001）和總住院時間（R=-0.40，P=0.002）較長相關(guān)。使用針對年齡調(diào)整的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行的生存分析顯示，腰肌表面積降低會增加死亡風(fēng)險(xiǎn)（HR0.994，P=0.005）。但仍需要進(jìn)行前瞻性研究，以確定評估肌肉減少癥和慢性肝病兒童患者肌肉消瘦機(jī)制的最佳方法。

8 細(xì)胞治療相關(guān)研究進(jìn)展

本次會議多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)供體來源的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞可能作用于對器官移植中共刺激信號阻斷劑抵抗的排斥反應(yīng)，是一種具有臨床應(yīng)用前景的細(xì)胞治療手段。

美國UCLA移植中心的研究人員發(fā)現(xiàn)，過繼輸注間充質(zhì)干細(xì)胞能通過調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，顯著改善肝臟IRI，其機(jī)制可能與增加CD47、SIRPα和β-catenin的表達(dá)，降低缺血性肝臟中Foxo1和TLR4表達(dá)相關(guān)。該研究使用了基因改造間充質(zhì)干細(xì)胞的方法及針對移植物或再灌注前供者CD47/SIRPα信號傳導(dǎo)的藥理干預(yù)措施，可能為治療肝臟IRI提供新的策略。

美國俄亥俄州立大學(xué)的研究人員證實(shí)了CXC趨化因子受體（CXC chemokine receptor，CXCR）5+干擾素（interferon，IFN）-γ+CD8+T細(xì)胞在器官移植體液排斥反應(yīng)中的抑制作用。在同種異體肝細(xì)胞移植和血管化實(shí)體器官移植后（例如在CXCR5基因敲除鼠腎移植受體中）過繼輸注CXCR5+IFN-γ+CD8+T細(xì)胞，可有效抑制同種抗體的產(chǎn)生和AMR。

美國哥倫比亞大學(xué)的研究人員為了更好地了解過繼輸注自體來源調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cell，Treg）在受體體內(nèi)的轉(zhuǎn)歸，使用羥基熒光素二醋酸琥珀酰亞胺脂（carboxy fluorescein diacetate succinimidyl ester，CFSE）對食蟹獼猴中的自體多克隆擴(kuò)增Treg進(jìn)行了追蹤。在輸注后第0、2、3、6、9、14日時均可在循環(huán)中檢測到CFSE標(biāo)記的Treg，輸注后第15日未檢測到。證實(shí)了Treg的CFSE標(biāo)記是一種有效的模型，可追蹤食蟹獼猴體內(nèi)Treg輸注的遷移和存活。

美國印第安納大學(xué)研究人員利用原代人類肝細(xì)胞、人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）-E6/7表達(dá)慢病毒永生化肝星狀細(xì)胞和人類端粒酶表達(dá)慢病毒永生化肝竇內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)建了3D肝臟類器官，并使用3種不同的化學(xué)物質(zhì)保留肝臟類器官的體內(nèi)分子表型及功能。這種人類3D肝臟類器官培養(yǎng)系統(tǒng)將極大地促進(jìn)肝病機(jī)制的研究，為發(fā)現(xiàn)和開發(fā)新療法提供具有延長肝功能作用的模型。

9 小結(jié)與展望

2020年度ATC在供肝獲取和質(zhì)量評估、供肝保存和IRI、肝癌及其他肝臟惡性腫瘤肝移植、肝移植術(shù)后并發(fā)癥、肝移植免疫學(xué)、圍手術(shù)期管理和供者來源性感染、兒童肝移植、細(xì)胞治療等多個方面發(fā)布了最新的研究成果。這些研究結(jié)果表明，影響肝移植術(shù)后受者預(yù)后的因素是復(fù)雜且多維度的，肝移植受者術(shù)后生存時間和生活質(zhì)量的提高有賴于多學(xué)科綜合發(fā)展。這些前沿的研究成果將為當(dāng)前的肝移植研究增添新的循證依據(jù)和研究方向，并有望在未來不斷改善肝移植受者的長期預(yù)后。