慢性阻塞性肺疾病病人衰弱評估的研究進展

楊 婧，郭洪花，李敏香，張彩虹

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)的病程長，病情反復發(fā)作，病情持續(xù)性加重[1]，患病率會隨著年齡的增長而增加。我國COPD病人的數(shù)量約10 000萬例，其中，20歲及以上人群的患病率為8.6%，40歲以上為13.7%，60歲以上達27.0%[1]。由于COPD病人普遍存在氣促癥狀，加之，COPD病人在活動方面的動機缺乏、意識不足[2]，導致病人的活動量減少、活動時間縮短、活動強度降低，進而全身的骨骼肌，尤其是下肢的骨骼肌發(fā)生萎縮、肌肉力量下降，進一步加速運動障礙的發(fā)生，可能加速衰弱的發(fā)生以及衰弱程度的加重[3-8]，而衰弱又增加病人發(fā)生跌倒、殘疾、感染、再入院等不良結局的概率，進而增加病人死亡的風險[9-12]。由此可見，盡早識別與干預COPD病人的衰弱情況則顯得尤為重要。但是，由于現(xiàn)有的衰弱評估工具主要針對老年人，未能與慢性疾病相結合，缺乏針對COPD病人衰弱的評估工具，國內外的研究者只能采用不同的普適性的衰弱評估工具進行評估，結果發(fā)現(xiàn)COPD病人衰弱的發(fā)生率存在低至4.7%，高達75.5%的現(xiàn)象[3-4，13-21]，這可以反映出衰弱評估工具的不一致，可能會導致COPD病人的衰弱篩查或評估結果不準確，進而為臨床上科學地開展COPD病人的衰弱篩查與干預帶來了一定的困擾。由此可見，編制具有特異性的、專門的COPD的衰弱評估量表，有利于準確評估COPD病人的衰弱情況，對于制定針對性的干預措施的意義重大。本文對衰弱在慢性阻塞性肺疾病中的研究進展進行綜述。

1 衰弱的概念與內涵

“衰弱”最早出現(xiàn)在20世紀60年代，O′Brien等[22]認為，衰弱的特征表現(xiàn)為老年人對不良事件的反應能力降低，因而，衰弱逐漸被用于評價老人的健康狀況。在1978年，衰弱被用來描述老年人存在著健康相關的問題，需要照顧性的服務[23]。在2001年，衰弱被認為是一種臨床的綜合征，表現(xiàn)為生理儲備功能的下降、多個系統(tǒng)功能的失調、對不良事件的易感[24]。在2004年，美國老年學會提出了衰弱的定義，老年人群體發(fā)生的，因正常生理功能的下降，抗應激能力的減弱，造成神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等發(fā)生病理生理改變的一種非特異性狀態(tài)[25]，增加失能、死亡等不良事件的發(fā)生風險[26]。

目前，衰弱尚無統(tǒng)一的定義。國內外學者普遍持以下兩種觀點：狹義上的衰弱是指生理衰弱[27]，廣義上的衰弱是指生理、心理和社會的衰弱，表現(xiàn)為營養(yǎng)情況、行動能力、軀體活動、力量、耐力、平衡功能、認知功能、感覺功能、情緒、應對能力、人際交往以及社會支持的下降[27-28]。

2 慢性阻塞性肺疾病與衰弱之間的聯(lián)系

衰弱與COPD之間存在著互為因果的關系。Marengoni等[2]關于COPD與衰弱關系的Meta分析結果表明，衰弱者發(fā)生COPD的風險更高，22.0%的衰弱人群合并COPD。同時，COPD病人發(fā)生衰弱的風險及衰弱發(fā)生率顯著高于非COPD者，56.0%的COPD人群處于衰弱前期，COPD病人發(fā)生衰弱的風險是非COPD者的2倍[2]。也有研究發(fā)現(xiàn)，COPD病人發(fā)生衰弱的風險高于非COPD者[29-31]。沈研交等[32]的研究發(fā)現(xiàn)，衰弱與老年住院COPD病人之間存在較強的相關性，且其相關性大于冠心病、糖尿病、高血壓等其他種類的慢性疾病。由此可以看出，衰弱與COPD之間的發(fā)生可能存在互為“因”和“果”的關系。究其原因，衰弱導致的骨骼肌質量、力量的逐漸減退，以及出現(xiàn)的全身炎癥的活化與COPD的發(fā)生密切相關[29，33]。同時，COPD病人經(jīng)常因呼吸短促，導致活動減少甚至不動，使得骨骼肌質量和力量下降，而活動少又反過來加速骨骼肌的肌肉力量、質量和功能的下降，導致COPD病人出現(xiàn)步行速度減慢甚至活動障礙，進而促使衰弱的發(fā)生[9，34-35]。并且，COPD病人常伴有食欲下降，進食量減少，攝入的能量不足，加之疾病會增加病人的能量消耗，易使病人形成能量消耗與攝入失衡的狀態(tài)，進而出現(xiàn)體重下降，發(fā)生營養(yǎng)不良，進一步加速衰弱的發(fā)生和發(fā)展[33，36]。此外，由衰弱所引起的COPD病人不良健康結局的風險也會增大[14]，研究表明，衰弱會導致COPD病人各種并發(fā)癥的發(fā)生，會加大COPD病人發(fā)生跌倒、感染、殘疾、再入院等的不良結局風險，會增加死亡風險，影響病人的生活質量[3，14，37]。由此可見，結合COPD的疾病特點，編制衰弱評估量表，對COPD病人進行衰弱評估在理論上具有一定的可行性。

3 衰弱對COPD病人預后及轉歸的影響

3.1 衰弱加大COPD病人發(fā)生合并癥的風險 衰弱者合并其他疾病的風險增加[18]。衰弱的COPD病人合并心血管疾病、糖尿病、骨質疏松癥和骨關節(jié)炎的比例更高，最常見的是合并高血壓和高膽固醇血癥[38]。Ziere[14]的調查研究顯示，46.5%的穩(wěn)定期COPD病人及71.4%的急性加重期病人存在2個或2個以上的合并癥。衰弱的COPD病人合并癥多，并且比未合并衰弱的COPD病人使用的藥物更多[38]，這可能與衰弱使疾病的易感性增加有關。

3.2 衰弱可預測COPD病人預后情況 衰弱可以在一定程度上預測COPD的再入院風險、失能風險、死亡風險等。Kennedy等[10]對文獻進行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，合并衰弱的COPD病人的住院時間長、再住院率高、死亡率高、生活質量低。衰弱的COPD病人發(fā)生日常生活自理能力困難的風險明顯升高[32]。Aimee等[11]對10 235名住院的COPD病人的實驗室檢查指標進行分析，結果發(fā)現(xiàn)，衰弱的程度越重，COPD病人的預后效果越差。衰弱是影響COPD急性加重而入院的主要因素[12]。Bernabeumora等[39]的研究表明，衰弱可以作為COPD病人病情急性加重而再次住院的預測因素，衰弱程度越重，再入院風險也越高。一般情況下，COPD病人在出院后3個月內再次入院的風險為21.7%，然而，輕度衰弱的COPD病人再入院風險為25.0%，中度衰弱的COPD病人的再入院風險為27.8%，嚴重衰弱的COPD病人的再入院風險高達66.7%[39]。在調整年齡增長等COPD的高危因素之后，衰弱仍是3個月內再入院的獨立危險因素，不僅會導致住院的次數(shù)增加，還會導致住院天數(shù)的延長[39]。此外，衰弱可以預測COPD病人的不良出院傾向，以及1個月內的再入院風險[40]。由此可見，做好衰弱評估，將有利于判斷COPD病人的預后。

3.3 衰弱加大COPD病人的死亡風險 衰弱對COPD病人死亡的綜合影響大。衰弱評分還能預測COPD病人的死亡風險[23]。Meldrum[41]發(fā)現(xiàn)，衰弱的程度與死亡的風險之間呈正相關關系，即衰弱水平越高，死亡的風險越高。合并衰弱的COPD病人發(fā)生死亡的風險比非衰弱的COPD者高4倍[23]。Galizia等[42]開展為期12年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，老年COPD病人在無衰弱時的長期死亡率為54.3%，而在合并衰弱時的長期死亡率高達97.0%?？梢?，對COPD病人進行衰弱評估能在一定程度上反映病人死亡的風險，盡早采取干預措施逆轉衰弱，能夠減少死亡結局的發(fā)生。

3.4 衰弱干預對COPD病人的預后具有促進作用 雖然COPD是不可逆的，但是，衰弱具有可逆性[13]，特別是在衰弱前期進行干預可以有效地延緩衰弱的進程，甚至可能逆轉至無衰弱階段，對COPD病人的預后具有促進作用[43-45]。Gobbens等[46-47]的實證研究證明，干預衰弱對慢性疾病的不良結局具有調節(jié)作用。Maddocks等[48]對合并衰弱的COPD病人進行衰弱干預后，61.3%的病人衰弱得到逆轉而不再符合衰弱的評估標準。蘇麗等[49-54]對COPD病人的ICU獲得性衰弱進行干預，在衰弱干預后可以較好地改善COPD病人的預后、提高英國醫(yī)學研究學會呼吸困難指數(shù)(British medical research council,MRC)的評分、降低并發(fā)癥的發(fā)生率、提高日常生活活動能力、降低失能的風險。此外，張霞等[50，55-57]的研究發(fā)現(xiàn)，肺康復是COPD病人衰弱的有效干預方式，可以降低COPD病人衰弱的程度，而衰弱又能改善COPD病人的疾病癥狀，提高體力活動水平。由此可見，做好衰弱干預，有利于改善COPD病人的預后。

4 COPD病人的衰弱評估方法

4.1 COPD常用的衰弱評估工具 自提出“衰弱”至今，已經(jīng)研發(fā)了不同的衰弱評估工具[58-59]，主要適用于老年人群，且受慢性疾病的影響，非老年的慢性病群體對COPD病人的衰弱評估缺乏針對性和特異性，導致對COPD病人衰弱發(fā)生情況的評估不夠準確。

4.1.1 衰弱表型 衰弱表型(FP)[24]屬于衰弱的快速篩查工具，通過5項內容即可完成衰弱的評估，分別是體重下降、疲勞感、握力降低、步速變慢。Ziere[14]采用衰弱表型，對COPD病人進行橫斷面的調查研究，篩查后發(fā)現(xiàn)4.7%的病人符合3項以上的衰弱表現(xiàn)，表示處于衰弱期的COPD病人占4.7%；45.2%的病人存在1項或2項衰弱表現(xiàn)，即處于衰弱前期的COPD病人達45.2%。Maddocks等[48]利用衰弱表型開展的前瞻性隊列研究，發(fā)現(xiàn)約25.6%的COPD病人合并衰弱。Valenza等[9]采用修訂后的衰弱表型報告，與普通老年人相比，COPD病人的衰弱發(fā)生率高且差異顯著，其中COPD急性加重期病人的衰弱發(fā)生率高達62.6%，穩(wěn)定期COPD病人的衰弱發(fā)生率達64.8%。利用衰弱表型對COPD病人的衰弱發(fā)生情況評估發(fā)現(xiàn)，衰弱的發(fā)生率較高，如此高的發(fā)病率可能與評估的條目過于簡單有關。

4.1.2 Frail量表 Frail量表是在2008年由國際營養(yǎng)健康和老年工作組提出的，包括5個條目，分別是疲憊、耐力降低、行動力受限、共病、體重下降[60]。每個條目異常得1分，正常得0分。3～5分表示衰弱期，1～2分表示衰弱前期，0分即為非衰弱期[60]。Ter等[16]采用Fried量表評估COPD病人的衰弱，發(fā)現(xiàn)有17.0%的病人合并衰弱。陳培等[19]采用Frail量表，測得COPD病人衰弱的發(fā)生率為8.3%。田剛等[61]用Fried衰弱評分量表測得國內COPD病人衰弱發(fā)生率為44.7%。利用Frail量表評估COPD病人的衰弱發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，衰弱的發(fā)生率波動較大，這可能與不同研究的研究對象的差異性有關，也可能與量表的條目存在局限性有關。

4.1.3 衰弱指數(shù) 2002年，Mitnitski等[62]研發(fā)出可以對衰弱程度進行逐級描述的衰弱指數(shù)(FI)，其內容覆蓋面廣，包括共病數(shù)量、認知能力、心理狀態(tài)、營養(yǎng)情況、社會支持情況、實驗室檢測結果等方面。通常認為FI≥0.25表示衰弱，F(xiàn)I在0.08～0.25之間表示衰弱前期，F(xiàn)I≤0.08表示無衰弱。Gale等[63]利用衰弱指數(shù)對社區(qū)的COPD病人的衰弱情況進行橫斷面調查，發(fā)現(xiàn)COPD病人的衰弱率高達76%。此外，COPD的衰弱與病人的年齡無關，但衰弱病人的比例在年齡上各不相同，其中，50～59歲的COPD病人的衰弱指數(shù)最大且比例最高[17]。衰弱指數(shù)條目較多，測評所需時間長，應用不便，臨床上很少應用于COPD病人的衰弱評估。

4.2 衰弱評估工具的局限性

4.2.1 評估工具存在年齡限制 自提出“衰弱”至今，已經(jīng)研制了許多的衰弱篩查與評估工具，適用的對象為老年群體。越來越多的研究指出，受慢性疾病影響的非老年群體也可能存在衰弱[64]。COPD病人合并衰弱的發(fā)生率明顯地高于非COPD者[29-31]。此外，60歲以下的COPD病人發(fā)生衰弱的風險系數(shù)也很高[46]，據(jù)我國2017年的流行病學調查結果顯示，20歲及以上人群的COPD發(fā)病率為8.6%，40歲以上則高達13.7%[1]?？梢钥闯?，COPD的患病群體越來越呈現(xiàn)出年輕化，60歲以下群體的COPD病人使用現(xiàn)有的衰弱評估量表則顯得不合適。由此可見，現(xiàn)有衰弱評估工具在適用對象的年齡方面存在著一定的局限性，可能造成COPD病人的衰弱評估結果的異質性太大，缺乏借鑒的現(xiàn)實意義。

4.2.2 評估內容未納入疾病因素 國內外學者基于衰弱的五大特征，即體重下降、疲勞感、握力降低、行走速度減慢及活動度降低[58-59]作為依據(jù)研制衰弱的評估工具。隨著合并慢性疾病的群體越來越大，現(xiàn)有的衰弱評估工具可能不適用于合并慢性疾病病人的非老年病人。因現(xiàn)有的衰弱評估的評估內容未結合COPD的疾病特點，沒有納入COPD衰弱的敏感測量指標，如6 min步行距離、步行后Borg評分、改良MRC呼吸困難指數(shù)(mMRC)等，從而無法全面地、準確地評估COPD病人的衰弱情況，這可能會導致衰弱評估結果異質性太大，缺乏現(xiàn)實的借鑒意義。

5 小結

衰弱與COPD的聯(lián)系越來越緊密，且衰弱影響了疾病的預后，需要盡早對COPD病人進行準確的衰弱評估，但是，缺少統(tǒng)一的、科學的COPD的衰弱評估工具。由此可見，結合疾病特點，構建準確性更高、敏感性更強的適用于COPD的衰弱評估工具將會是未來研究的重點，能夠為準確評估COPD病人的衰弱現(xiàn)狀，了解COPD病人的衰弱發(fā)病情況，探究COPD病人發(fā)生衰弱的影響因素，探討衰弱的程度與病情嚴重程度的關系，以及探尋衰弱程度與COPD預后之間的關系，為開展COPD病人的衰弱干預提供現(xiàn)實基礎。