加速康復外科在肝癌圍術期護理中的應用進展

李麗娟，羅前穎

原發(fā)性肝癌(簡稱肝癌)是我國高發(fā)的惡性腫瘤，據(jù)2018年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，肝癌是造成全球癌癥相關死亡的第三大原因[1]。目前，肝癌切除術是治療肝癌的主要方法，但手術存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、病人恢復慢等問題。因此，不斷優(yōu)化圍術期診療方案，提高手術成功率是肝膽外科醫(yī)務工作者的不懈追求[2]。近年來，加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念在結直腸癌圍術期的應用取得了良好的成效[3]，其在肝臟外科圍術期的推廣也逐步展開。最近，有前瞻性研究表明，ERAS理念應用于肝臟外科可以減少并發(fā)癥，縮短住院時間，提高護理質量和病人對醫(yī)療工作的滿意度[4]?，F(xiàn)將ERAS在肝癌圍術期護理的應用進展綜述如下。

1 ERAS的概念

ERAS也稱快速康復外科(fast track surgery,FTS),FTS理念最早由丹麥學者Henrik Kehlet于1997年提出并應用于結直腸手術中，取得了良好的成效[5]。隨后，西方國家對于加速康復領域的研究逐漸增多，2002年ERAS一詞首次開始使用[6]。ERAS理念的實質是在多學科協(xié)作的基礎上,通過循證手段對圍術期的各項處理措施進行優(yōu)化，以期達到減少圍術期并發(fā)癥、縮短住院時間、降低住院費用的目的。其核心理念是促進病人的快速康復[7]。 ERAS的主要內容包括術前準備方法的改進、術中合理的麻醉及手術方案的選擇、術后強化康復治療等方面。在實施ERAS過程中所提倡的術前縮短禁食時間、術中限制液體入量、術后早期下床活動等理念[8]，對傳統(tǒng)的手術方案產生了一定的沖擊。加上傳統(tǒng)觀念的束縛、多學科協(xié)同欠缺等因素的影響，給臨床推行帶來了一定阻力[9]。護理工作是實施加速康復的關鍵步驟，臨床護士應更新理念，以病人為中心，發(fā)揮好醫(yī)患間的橋梁作用，根據(jù)病人的具體病情制訂切實可行的護理方案，促進病人快速康復。

2 術前護理

2.1 心理護理 焦慮是病人手術等待期間最常見的心理反應之一，在高風險外科手術中有80%的病人可能出現(xiàn)焦慮癥狀。術前焦慮水平的增加可能影響術中麻醉效果、術后治療、護理以及康復過程。焦慮已被認為是增加病人死亡風險的危險因素之一[10]。與普通腹部手術相比，肝切除術創(chuàng)傷大、耗時長，病人應激反應更嚴重。肝癌病人術前常因缺乏疾病相關知識或害怕術后復發(fā)等擔憂，容易產生消極情緒。負性情緒可能引起自主神經功能紊亂，影響術后康復效果[11]。張繼芝等[12]提出，改變過去主要圍繞醫(yī)囑內容進行術前宣教的模式，采用床邊、影音、微信公眾號等形式相結合的方法，告知每一階段的治療措施及意義，可有效緩解病人的焦慮情緒。Kim等[13]提出學會換位思考，站在病人角度看問題，與病人產生共情再進行宣教，可以減輕焦慮情緒，使病人積極應對手術。ERAS理念重視圍術期心理護理的重要性，提倡將心理護理貫穿于整個圍術期，認為積極有效的心理干預能緩解病人圍術期的心理應激反應，減輕負面情緒，提高病人的生活質量[14]。臨床工作中由于人力資源不足、護士重視度不夠等因素影響，心理護理工作的落實還有欠缺，形式也較為單一，主要以機械的口頭宣教為主，未能做到結合病人具體情況，從根本上解決病人的心理問題。

2.2 飲食管理 Mendelson[15]在1946年曾提出，為了預防麻醉期間胃內容物反流導致的誤吸，擇期手術病人術前應常規(guī)禁食12 h、禁飲4 h。這一傳統(tǒng)術前準備方法被沿用了多年。近年來有新的研究證據(jù)表明，術前長時間禁食可能導致饑餓性酮癥酸中毒，影響機體正氮平衡，病人術后更容易發(fā)生惡心、嘔吐、腸麻痹等并發(fā)癥[16-17]。中國麻醉協(xié)會最新專家共識建議，實行日間手術的成人病人，在無胃排空障礙情況下可在術前6 h適量進食淀粉類固體食物(油炸、肉類等食物除外)，術前2 h可經口進食清流質食物，有胃腸道手術史、胃腸功能紊亂以及糖尿病和肥胖病人除外[18]。國外研究發(fā)現(xiàn)，與術前常規(guī)禁食的病人相比，術前2 h給糖類飲料，術后胰島素抵抗及惡心嘔吐的發(fā)生率明顯降低[19]。臨床實踐證明，ERAS理念提倡的術前縮短禁食時間是安全可行的，可以緩解病人因長時間禁食而產生的焦慮和饑餓感，提高手術耐受能力，增加舒適度，比傳統(tǒng)禁食方案更有利于術后康復[20]。術前縮短禁食時間方案的制定，需要麻醉師、營養(yǎng)師、主管醫(yī)師及護士共同協(xié)作完成，加強多學科合作也是加速康復外科的要求，有利于病人術后康復。

2.3 腸道準備 術前腸道準備是指經口腔或直腸通過機械清潔的方法去除腸道內容物，減少腸道細菌的數(shù)量，預防手術部位感染。肝癌病人術前常通過口服導瀉劑或灌腸法進行腸道準備。盡管這是多年來術前準備的常規(guī)，但這只是基于專家意見，缺乏研究證據(jù)支持[21]。近年來，新的研究證據(jù)表明，術前機械性灌腸會增加病人的不適感，容易引起水電解質失衡、腸管水腫，特別是老年病人[22]。有隨機對照試驗結果顯示，術前進行機械性腸道準備并不能預防手術部位感染和降低術后胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率，也不會縮短住院時間[23-24]。ERAS協(xié)會在2019年更新了關于術前腸道準備的建議，認為除結直腸手術外，其余外科手術均不提倡術前常規(guī)進行腸道準備[25]。術前長時間的禁食加上機械的腸道準備雙重刺激可能進一步加重病人的應激反應，降低病人手術的耐受性，延緩術后康復。肝癌病人行肝切除術一般不涉及胃腸道，術前不進行常規(guī)腸道準備可以增加病人的舒適度，且術后胃腸道功能恢復較快，說明ERAS腸道準備方式是安全有效的[26]。

3 術中護理

3.1 低體溫的預防 手術過程中任何時間點體溫低于36 ℃均定義為低體溫。肝臟作為人體主要產熱器官，肝癌術中肝臟部分被切除，肝血流阻斷，機體產熱功能受影響，加上手術耗時長、腹腔暴露、麻醉藥物對體溫調節(jié)的抑制作用等因素影響，全身麻醉下行部分肝切除術的肝癌病人低體溫發(fā)生率可達84.17%[27]。肝臟是凝血因子合成的重要場所，術中持續(xù)低體溫易導致凝血功能異常，會增加病人術后出血和傷口感染的風險[28]。有國外研究發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導前在45 ℃下短暫預熱可提高病人圍術期的體溫，將麻醉前預熱與術中主動加溫相結合可以降低體溫過低的發(fā)生率[29]。周毅峰等[30]的研究發(fā)現(xiàn)，病人進入手術室前半小時將室溫調至21 ℃以上；麻醉前用加溫毯進行預保溫；術中用毛毯、塑料貼膜等為病人保暖，輸液或輸血前通過加溫裝置加溫至37 ℃后再給病人輸入，腹腔沖洗液加溫至38～40 ℃。通過以上保溫措施，可以有效降低肝癌病人低體溫的發(fā)生率。肝切除術加速康復專家共識也提出，肝切除術中應用預熱隔熱床墊、非手術區(qū)覆蓋充氣保溫毯、腹腔沖洗液加溫、輸液加溫器控制輸液溫度等綜合保溫措施，可防止術中低體溫的發(fā)生[31]。術中保溫是ERAS理念的重要方面，目前關于如何采取有效的保溫措施，降低肝切除術中低體溫的發(fā)生率的相關研究較少，可作為今后臨床研究的重點。

3.2 限制性輸液 傳統(tǒng)的自由性輸液觀點認為，受術前長時間禁飲禁食、術中失血、失液過多等因素影響，術中應進行大量補液以維持血流動力學的穩(wěn)定。但術中大量補液也帶來了水鈉潴留、組織水腫、心臟負荷過重以及機體內環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡等問題[32]。近年來關于圍術期限制液體入量的研究增多。Park等[33]的研究發(fā)現(xiàn)，術中限制輸液可以降低腹部手術病人術后肺部感染發(fā)生的風險，并強烈推薦術中在動態(tài)呼吸相關參數(shù)的指導下使用最小有效劑量的目標導向液體治療法。彭浪等[20]的研究也表明，在ERAS理念的指導下術中采用限制性輸液法，維持中心靜脈壓<5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，有利于病人的術后恢復。但也應注意，目前對于限制性輸液尚未形成統(tǒng)一的標準。ERAS理念提倡的限制性輸液是在保證機體重要組織器官有效灌注前提下，聯(lián)合術前縮短禁食時間，不進行機械性腸道準備等措施，在術中控制輸入液體的總量和速度，以達到減少并發(fā)癥、促進病人快速康復的目的。不能單純地將限制性輸液理解為減少液體的入量，否則可能因血容量不足而引起心臟、胃腸道功能的損害[34]。

3.3 引流管的放置 傳統(tǒng)腹部手術中常規(guī)放置胃腸減壓管，用于術后引流胃內的積氣積液，至肛門排氣后方可拔除。但新的研究表明，留置鼻胃管可引起術后不適和應激反應，誘發(fā)或加重肺部感染和肺不張，影響術后早期進食，延緩術后恢復[35]。最新的Meta分析結果顯示，行擇期肝切除術者，不放置胃管可降低術后咽喉部疼痛和肺部感染發(fā)生率，說明不常規(guī)放置胃管是安全可行的[36]。腹腔引流管的目的是用于引流腹腔積液，觀察術后腹腔出血，早期發(fā)現(xiàn)膽瘺。但有學者認為，隨著微創(chuàng)外科技術的不斷進步，肝癌切除術對肝臟的損傷越來越小，術后創(chuàng)面幾乎無滲血，為不放置引流管提供了可能[37]。有前瞻性研究表明留置腹腔引流管并不能降低術后并發(fā)癥發(fā)生率[38]。對肝臟切除術后是否需要常規(guī)留置腹腔引流管學術界尚未形成定論，不放置腹腔引流管對醫(yī)生的手術水平有一定要求，也是對外科醫(yī)生手術技巧和臨床經驗的一種挑戰(zhàn)。ERAS專家共識建議，肝切除術中不建議常規(guī)留置鼻胃管，是否需要留置腹腔引流管由手術醫(yī)生評估病人具體情況而定，不提倡常規(guī)留置[31]。

4 術后護理

4.1 多模式鎮(zhèn)痛 肝切除術創(chuàng)傷較大，病人普遍存在術后疼痛，特別是術后48 h內疼痛尤為明顯，主要由于手術切口和引流管所引起。疼痛所產生的焦慮、活動受限和睡眠障礙等，不利于病人的康復[39]。有效止痛是ERAS模式的重要環(huán)節(jié)，也是促進病人早期下床活動的重要前提。該模式提倡在肝切除術圍術期采取預防性、多模式鎮(zhèn)痛。預防性鎮(zhèn)痛強調用藥過程中堅持按時給藥而不是按需給藥原則。多模式鎮(zhèn)痛則是將不同作用機制的鎮(zhèn)痛方法相結合，使鎮(zhèn)痛效果協(xié)同或相加，以減少藥物用量和不良反應，達到最佳的鎮(zhèn)痛效果[31]。王偉娜等[40]通過對圍術期的肝癌病人進行疼痛評分，根據(jù)分值不同采取藥物和非藥物鎮(zhèn)痛相結合的疼痛管理方法，提高了病人滿意度。此外，非甾體類抗炎藥可通過阻斷前列腺素合成達到鎮(zhèn)痛、抗炎效果。與傳統(tǒng)的阿片類藥物止痛相比，其作用持續(xù)時間長，不易成癮，彌補了阿片類藥物的缺陷[41]。在ERAS理念的指導下護理工作中應主動對病人進行疼痛評估，加強巡視，結合病人的具體情況，采取多模式、個性化的鎮(zhèn)痛方法，以期取得最佳鎮(zhèn)痛效果。

4.2 早期進食和下床活動 傳統(tǒng)觀點認為腹部手術病人應在肛門排氣后方可進食。近年來有研究表明，部分肝切除術對胃腸功能的影響不大，病人在肛門排氣前已能夠耐受經口飲食。Lee等[42]的研究發(fā)現(xiàn)，與術后第3天開始進食相比，術后第1天實施早期腸內營養(yǎng)的病人胃腸動力恢復時間和住院天數(shù)明顯減少。2017版加速康復外科專家共識建議：鼓勵肝切除術病人術后4～6 h內飲水，術后第1天開始進流質或半流質飲食，并逐漸過渡為正常飲食，推薦等級為強推薦[31]。早期進食有利于加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，使肝細胞獲得更完整的營養(yǎng)支持，同時還可以模擬體內的營養(yǎng)代謝過程，促進生理激素的分泌，增加肝細胞對激素的敏感性，促進肝細胞代謝[43]。早期進食可以為早期下床提供能量準備，早期下床又能增加食欲，防止長時間臥床引起的肌肉萎縮等并發(fā)癥。研究表明，部分肝切除術后麻醉清醒6 h可進行床上活動和肺功能鍛煉，術后24 h可以循序下床活動，術后3 d內的活動目標可設定為50 m、100 m、129 m，具體活動計劃依據(jù)個人恢復狀況而定[44]。在實施早進食和下床活動方案的過程中護士應動態(tài)監(jiān)測病人的恢復狀況，及時調整護理計劃。進食后密切觀察病人有無不良反應，指導和協(xié)助病人完成每日活動計劃并及時進行評價等，加強護患溝通、了解病人的感受和需求，為病人減輕顧慮[45]。

4.3 早期拔除引流管 肝癌術后病人通常留置有尿管、胃管、腹腔引流管等管道。引流管作為異物，長期留置會增加應激反應和感染風險。術后盡早拔除各類引流管可減輕病人心理負擔，提高舒適度，促進早期下床活動。ERAS專家共識建議術后24 h內應盡早拔除尿管，以降低泌尿系統(tǒng)感染的風險。胃管可在麻醉清醒后拔除，腹腔引流管在不堵塞且引流液無明顯異常的情況下也應盡早拔除[31]。

5 小結

ERAS理念的推廣已成為未來外科發(fā)展的方向，這既是對傳統(tǒng)外科及護理模式的挑戰(zhàn)，也是醫(yī)學發(fā)展史上的重大變革。綜上所述，將ERAS理念應用于肝癌病人圍術期的護理措施可以縮短住院時間、減少住院費用、降低并發(fā)癥發(fā)生率，節(jié)約了醫(yī)療成本，有利于促進病人快速康復這一目標的實現(xiàn)。ERAS理念是在多學科合作的基礎上通過實踐不斷豐富和改進其內涵。優(yōu)化圍術期護理方案的經驗目前仍然有限，也尚未形成統(tǒng)一的標準，有待在未來的臨床實踐中，通過多學科合作，繼續(xù)進行完善。護理人員自身也應該不斷學習新理論，加強多學科協(xié)作意識，更新理念，提升業(yè)務水平，在臨床實踐中積極探索。相信隨著研究的不斷深入，ERAS理念在肝癌圍術期的應用方案會不斷完善，在不久的將來可以更好地為病人服務。