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    1例多發(fā)傷合并腸破裂致嚴(yán)重腹腔感染病人的護(hù)理

    2021-12-30 23:37:04
    全科護(hù)理 2021年19期
    關(guān)鍵詞:沖洗傷口腹腔

    傅 玲

    腹腔感染(intra-abdominal infection,IAI)是一種危害嚴(yán)重的常見(jiàn)感染性疾病,主要來(lái)源于空腔臟器的穿孔或破裂,消化道內(nèi)容物進(jìn)入腹腔內(nèi)引起腹膜炎或腹腔膿腫,嚴(yán)重腹腔感染常合并膿毒癥、膿毒性休克,是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中主要的致死性病因,嚴(yán)重者可導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS),病死率高達(dá)10%~40%[1]。同時(shí),腹腔感染也是多發(fā)傷后常見(jiàn)并發(fā)癥,臨床診治難度較大,術(shù)后相關(guān)腹腔感染是較為復(fù)雜的并發(fā)癥之一,病死率為20.2%~64.2%[2]。腹腔感染主要治療措施有感染源控制,結(jié)合抗感染藥物和臟器功能支持等綜合治療方案。2017 年美國(guó)外科感染學(xué)會(huì)腹腔感染指南建議,應(yīng)在診斷腹腔感染后24 h內(nèi)行感染源控制措施,手術(shù)等其他侵襲性操作會(huì)增加感染病人的應(yīng)激狀態(tài),建議選擇侵襲性最小的操作,但如果感染源控制不徹底,也會(huì)增加病人不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此,腹腔感染灶的處理是腹腔感染治療和護(hù)理的關(guān)鍵。我院重癥醫(yī)學(xué)科于2019年9月收治1例多發(fā)傷合并腸破裂致嚴(yán)重腹腔感染的病人,入科時(shí)病人腹腔多重耐藥菌感染嚴(yán)重,腹部傷口狀況差,頸椎、髖骨等全身多處骨折未處理,經(jīng)積極救治和精心護(hù)理,病人入院3個(gè)月后腸道功能恢復(fù),腹部傷口愈合,骨折處恢復(fù)良好,生命體征平穩(wěn),轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)一步康復(fù)治療?,F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

    1 病例介紹

    病人,男,44歲,因“車禍致多發(fā)傷,剖腹探查術(shù)后7 d”入院。外院急診剖腹探查,術(shù)中行小腸修補(bǔ)術(shù),骨盆外固定術(shù),引流液培養(yǎng)提示奇異變形桿菌,腹部傷口持續(xù)大量滲液,腹部膨隆明顯(腹圍109~115 cm),腹腔內(nèi)壓力高[腹內(nèi)壓15~19 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)],腹部切口張力大,有2處切口開(kāi)放;呼吸衰竭,氣管插管持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣。為進(jìn)一步治療于9月26日入我院。入科第1天給予更換型號(hào)適宜的8號(hào)可沖洗式口插管,呼吸機(jī)輔助通氣,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,腹部傷口換藥,抗感染等對(duì)癥治療;病人左側(cè)髖骨、股骨頸骨折,入科后3 d開(kāi)始患肢行持續(xù)骨牽引;第6天腹部傷口開(kāi)始進(jìn)行生理鹽水持續(xù)傷口表面沖洗,第8天腹部豬尾巴管留置,引流腹腔積液;第14天行氣管切開(kāi)術(shù),留置8號(hào)可沖洗式氣管切開(kāi)套管,持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣;第28天和第31天分別行腹腔壞死腸段切除加腸造瘺術(shù),留置腹腔雙套管,行腹腔內(nèi)沖洗;入科第2天即開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)支持,第42天開(kāi)始少量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持;期間持續(xù)下肢氣壓泵治療,四肢早期活動(dòng)預(yù)防下肢靜脈血栓栓塞。病人入科3個(gè)月后生命體征平穩(wěn),腹部傷口愈合,腸道功能恢復(fù),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)通,第90天拔除氣管切開(kāi)套管后呼吸咳嗽咳痰好,言語(yǔ)清晰,四肢活動(dòng)自如,精神狀況良好,于入院第93天轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)一步康復(fù)治療。

    2 護(hù)理

    2.1 腹部傷口表面沖洗、腹腔內(nèi)沖洗護(hù)理 創(chuàng)傷后腹腔感染是嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中的重大挑戰(zhàn),腹腔感染救治的緊急程度取決于受累臟器、臨床進(jìn)展或病情惡化的速度和病人血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。在積極復(fù)蘇和抗生素應(yīng)用基礎(chǔ)上遵循損害控制策略,及時(shí)準(zhǔn)確定位和控制感染源是決定預(yù)后的關(guān)鍵[4]。因此,對(duì)多重耐藥菌所致腹腔感染,不應(yīng)只考慮到抗感染藥物的使用,也應(yīng)積極考慮感染源控制措施[3]。病人外院救治時(shí)引流液培養(yǎng)顯示奇異變形桿菌,入科時(shí)傷口持續(xù)大量滲液,腹腔內(nèi)壓力高。腹部傷口不能呈現(xiàn)密閉性,傷口肌層皮層不能吻合,后引流液培養(yǎng)顯示大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌。有研究表明,負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)結(jié)合腹腔開(kāi)放術(shù)式除降低腹腔內(nèi)壓外,還能保護(hù)腹內(nèi)臟器,避免腹腔污染,減少體液丟失,防止腹壁回縮,為后期腹壁修復(fù)創(chuàng)造條件[5]。因此針對(duì)該病人的腹部傷口情況,制定個(gè)性化傷口護(hù)理措施。護(hù)理要點(diǎn):①腹部傷口大面積制作VSD引流,充分引流傷口滲液。腹部傷口5%聚維酮碘消毒后覆蓋雙層無(wú)菌紗布,在滲液明顯的正中切口上部、中部、下部及左右側(cè)切口的紗布層間各放置一根多側(cè)孔無(wú)菌吸痰管,吸痰管不允許直接接觸皮膚。其中上部的吸痰管空置,其余吸痰管尾端匯總連接至三通處,三通連接墻式負(fù)壓吸引裝置。全腹部液體敷料噴涂后覆蓋手術(shù)薄膜,維持腹部VSD密閉性,墻式負(fù)壓充分引流腹部滲液,當(dāng)VSD有漏氣時(shí)重新更換全套裝置。②生理鹽水接輸液器至腹部上部空置的吸痰管,進(jìn)行傷口表面持續(xù)緩慢沖洗,保持創(chuàng)面清潔,并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)引流負(fù)壓大小,持續(xù)負(fù)壓吸引的壓力一般為-200~-100 mmHg,保持腹部表面的濕潤(rùn),同時(shí)觀察引流液顏色,引流液顏色變深或出現(xiàn)血性時(shí)及時(shí)匯報(bào),同時(shí)減小負(fù)壓吸引壓力,觀察后續(xù)顏色改變。③腹部雙套管進(jìn)行腹腔內(nèi)沖洗,雙套管接輸液器連生理鹽水持續(xù)滴注,滴速為每分鐘20~30滴,并密切觀察引流液顏色,堅(jiān)持量出為入原則,每小時(shí)觀察沖洗液出入量,沖洗量入大于出時(shí)及時(shí)停止沖洗,匯報(bào)情況,進(jìn)行腹部B超檢查,及時(shí)調(diào)整沖洗策略。④積極配合腹腔CT檢查,跟進(jìn)腹腔內(nèi)腸道改變,排除禁忌證,行腹腔手術(shù)壞死腸段切除及腸造瘺,控制感染源。病人在住院期間腹腔感染得以解決,腹部傷口愈合良好。

    2.2 皮膚管理 皮膚是人體的第一道防線 ,具有重要的屏障功能,ICU是多重耐藥菌感染高發(fā)的科室,其感染率比普通科室高5~10倍[6]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)表明:氯己定能在很短的時(shí)間內(nèi)殺滅金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、白假絲酵母菌等[6]。因此,強(qiáng)烈推薦ICU中機(jī)械通氣的病人、置入中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿的病人、有耐藥菌定植的病人推薦氯己定擦浴/洗浴來(lái)預(yù)防醫(yī)院獲得性感染和耐多藥微生物感染或去定植[7]。該病人引流液、痰液、尿液均有耐藥菌感染,同時(shí)留置有深靜脈、導(dǎo)尿管和氣管插管。因此使用氯己定濕巾,每日2次,每次使用6張濕巾給予病人擦浴護(hù)理。擦拭護(hù)理要點(diǎn):①遵循從上至下、先清潔后污染部位擦拭皮膚(第一張頸肩胸;第二張雙上肢;第三張腹部腹股溝會(huì)陰部;第四張右下肢;第五張左下肢;第六張背及臀部、留置針、深靜脈針、氣管切開(kāi)套管周圍皮膚擦拭)。②擦拭時(shí)用一定的力量摩擦皮膚。③擦拭過(guò)程中避開(kāi)眼部及黏膜、皮膚破潰處。該病人住院期間未發(fā)生因皮膚定植菌引起的血液感染。

    2.3 體位改變、疼痛管理與骨牽引的護(hù)理 髖部骨折后人體轉(zhuǎn)動(dòng)受限,強(qiáng)行轉(zhuǎn)動(dòng)會(huì)引發(fā)劇烈疼痛。因此,髖部骨折病人會(huì)拒絕轉(zhuǎn)動(dòng)身體,造成局部受壓明顯,可導(dǎo)致壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。合理有效的體位護(hù)理可提高病人舒適度并降低并發(fā)癥發(fā)生[8]。病人第7頸椎右側(cè)椎弓骨折,左側(cè)恥骨、坐骨、髖臼、股骨頸多發(fā)粉碎性骨折,左下肢行持續(xù)骨牽引,翻身困難,骨折引起的疼痛進(jìn)一步影響病人的體位改變,加劇病人對(duì)改變體位的拒絕。做好病人的疼痛部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間的觀察,根據(jù)病人的主觀疼痛評(píng)分給予弱阿片類鎮(zhèn)痛劑,按需調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛劑劑量,以最小的藥物劑量達(dá)到病人最小的疼痛感覺(jué),保持病人的舒適,同時(shí)做好心理護(hù)理,通過(guò)書(shū)寫(xiě)、手勢(shì)動(dòng)作等方式多與病人溝通,穩(wěn)定病人的情緒。疼痛緩解后每2~3 h翻身1次,取右側(cè)臥位半小時(shí),翻身前戴好頸托,去除左下肢牽引重量,多人協(xié)同,軸線翻身,左腿下墊軟枕,暫去除牽引,保持左腿良肢位。平臥位時(shí)身體頭頸部軀干處于一條直線,左右頸側(cè)放置米袋,確保頸部位置居中,枕后放減壓墊保護(hù)皮膚。左下肢維持持續(xù)有效的牽引,斜坡臥位15°,牽引繩、滑輪和牽引力的方向與患肢長(zhǎng)軸成一直線,牽引重物(14 kg)懸空,觀察病人患肢末梢血液循環(huán),無(wú)青紫、腫脹、發(fā)冷、麻木、疼痛等情況。每天2次使用5%聚維酮碘消毒牽引針針眼處,預(yù)防骨釘處感染,確保牽引針無(wú)左右偏移,在骨隆突處放置棉墊,預(yù)防皮膚損傷。病人在ICU住院期間無(wú)壓力性損傷及骨髓感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

    2.4 營(yíng)養(yǎng)策略的選擇與評(píng)估 營(yíng)養(yǎng)支持治療能提供營(yíng)養(yǎng)底物、改善機(jī)體代謝,同時(shí)有利于組織修復(fù)、器官維護(hù)以及改善免疫調(diào)控作用,多重耐藥菌所致的腹腔感染營(yíng)養(yǎng)支持治療原則是盡量和盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),改善病人腸黏膜屏障功能,減少細(xì)菌易位[3]。有研究顯示革蘭陰性菌及腹盆腔感染是引起膿毒癥繼發(fā)高膽紅素血癥的高危因素[9],而高膽紅素血癥是影響病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10],因此有高膽紅素血癥的膿毒癥病人其病情更加危重,病死率也更高,需要更早地干預(yù)治療[11]。病人有乙型肝炎病史,腹腔感染給予肝臟二次打擊,肝功能損害嚴(yán)重,直接膽紅素指標(biāo)持續(xù)高值(194~458 μmol/L),同時(shí)因?yàn)槟c道手術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法開(kāi)通,營(yíng)養(yǎng)狀況差,體質(zhì)指數(shù)31.2 kg/m2。疾病早期給予全腸外營(yíng)養(yǎng)支持,根據(jù)病人肝功能指標(biāo)情況調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)的魚(yú)油脂肪乳劑[12]、結(jié)構(gòu)脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、微量元素劑量,同時(shí)使用短效胰島素維持控制血糖至10~15 mmol/L。疾病后期病人腸道功能部分恢復(fù)后同時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和靜脈營(yíng)養(yǎng),初期選擇營(yíng)養(yǎng)科配制的滲透壓低、易于腸道吸收的勻漿膳,每日營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)鼻腸管喂食250 mL,后逐漸調(diào)整脂肪蛋白糖類的比例,增加勻漿膳至每日700 mL,觀察腹內(nèi)壓、腹圍情況,避免病人腹瀉發(fā)生,確保營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的充分吸收,保證病人日常所需能量攝入充足,利于病人傷口肉芽組織生長(zhǎng)、體能恢復(fù)。病人出院時(shí)體質(zhì)指數(shù)24.2 kg/m2。

    2.5 早期活動(dòng)和靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)的預(yù)防 VTE是髖部骨折常見(jiàn)并發(fā)癥,也是病人圍術(shù)期死亡的主要原因之一。研究顯示:髖部骨折病人內(nèi)固定術(shù)后下肢深靜脈血栓(DVT)發(fā)生率可達(dá)46%~60%。若下肢 DVT 得不到及時(shí)治療,栓子脫落可導(dǎo)致肺栓塞,嚴(yán)重威脅病人生命,早期有效的評(píng)估和預(yù)防可減少 VTE 的發(fā)生[13]。病人入院后排除禁忌證即開(kāi)始行每日8 h右下肢氣壓泵治療,左下肢骨折情況好轉(zhuǎn)后行雙下肢氣壓泵治療。同時(shí)進(jìn)行四肢的主動(dòng)活動(dòng),雙下肢行環(huán)泵運(yùn)動(dòng)及屈伸運(yùn)動(dòng),膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。避免在下肢留置靜脈針,根據(jù)24 h出入量適度補(bǔ)充液體,控制液體出入量。病人D二聚體高(3 490~14 650 μg/L),因后期擇期手術(shù)準(zhǔn)備的情況,未曾進(jìn)行藥物預(yù)防,因此每日監(jiān)測(cè)凝血功能、D-二聚體指標(biāo),每周B超檢查四肢血管血流情況。病人住院期間未出現(xiàn)靜脈血栓栓塞情況,B超顯示四肢血運(yùn)良好,四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)能力良好。

    3 小結(jié)

    醫(yī)院獲得性腹腔感染多為手術(shù)后所致感染,并可伴有多臟器功能障礙,耐藥菌比例高。而腹腔多重耐藥菌感染疾病發(fā)展兇險(xiǎn),病人病死率高,后期恢復(fù)差。針對(duì)這類多發(fā)傷合并嚴(yán)重腹腔感染的病人,充分的腹部傷口沖洗和腹腔沖洗有利于病人的腹部感染控制,預(yù)防膿毒癥的發(fā)生,需貫穿該類疾病的護(hù)理治療始終。護(hù)理過(guò)程中同時(shí)要做好皮膚管理,給予舒適的體位和有效的疼痛管理,做好充分的營(yíng)養(yǎng)支持為病人后期傷口復(fù)原提供能量,加強(qiáng)早期被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)預(yù)防VTE發(fā)生的可能。精心細(xì)心耐心的護(hù)理可以為病人的恢復(fù)打下好的基礎(chǔ),促進(jìn)病人疾病轉(zhuǎn)歸良好。

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