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    康復(fù)鍛煉方法應(yīng)用于手靈巧性受損帕金森病人的研究進(jìn)展

    2021-12-30 09:09:40陳雪萍汪夢鑫
    全科護(hù)理 2021年29期
    關(guān)鍵詞:手部測驗(yàn)上肢

    陳 姬,劉 欣,陳雪萍,姚 露,汪夢鑫

    帕金森病(Parkinson′s disease,PD)也稱震顫麻痹(paralysis agitans),是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,與紋狀體區(qū)域多巴胺遞質(zhì)含量顯著減少有關(guān)[1],據(jù)統(tǒng)計(jì)到2030年我國50歲以上PD病人可達(dá)494萬例[2]。PD具有運(yùn)動和非運(yùn)動癥狀:臨床前期運(yùn)動癥狀主要表現(xiàn)為不寧肢和易疲憊,臨床期可見靜止性震顫、肌強(qiáng)直、共濟(jì)失調(diào)、運(yùn)動遲緩和步態(tài)姿勢異常等;非運(yùn)動癥狀主要包括疼痛、認(rèn)知功能障礙、抑郁、焦慮和睡眠問題等[3]。

    手靈巧性(manual dexterity)是指能巧妙操縱物體如手指間配合抓取物體、握筆、操作工具等精細(xì)動作或小肌肉動作,其主要包括手部動作敏捷性、準(zhǔn)確性和協(xié)調(diào)性[4]。這種精細(xì)運(yùn)動依賴于大腦皮層、脊髓、神經(jīng)肌肉骨骼系統(tǒng)和外部世界信息的整合來協(xié)調(diào)手部動作的定時性、獨(dú)立性、執(zhí)行順序和力量控制[5]。PD病人在疾病早期即可存在上肢運(yùn)動功能障礙,在以適當(dāng)?shù)乃俣群挽`巧度操縱物體方面往往存有困難[6]。PD病人經(jīng)常報(bào)告在日常生活能力(activity of daily living,ADL)中存在靈巧技能方面的困難,如系鞋帶、處理硬幣等。隨著疾病進(jìn)展,此類問題會逐漸限制病人工作、休息、日常生活活動,致使其最終喪失獨(dú)立性,并導(dǎo)致生活質(zhì)量(quality of life,QoL)下降。目前左旋多巴、多巴胺受體激動劑等藥物是PD最主要的治療手段[7],然而此種藥物易導(dǎo)致幻覺、低血壓等諸多不良反應(yīng)[8],且長期使用會降低藥物療效[8],藥理實(shí)驗(yàn)證明多巴胺能藥物等在維持或改善PD病人手靈巧性受損問題方面收效甚微[9]。

    2011年國際運(yùn)動障礙協(xié)會循證醫(yī)學(xué)委員會推薦康復(fù)鍛煉可作為藥物治療的輔助手段,主要包括運(yùn)動療法、作業(yè)療法兩種,能最大限度延緩PD病人運(yùn)動功能喪失,避免失用綜合征的發(fā)生[10-11]。近年來,越來越多證據(jù)整理總結(jié)康復(fù)鍛煉對PD病人運(yùn)動功能改善的積極作用,但多針對下肢如步態(tài)不穩(wěn)、跌倒等問題[12]。既往國外系統(tǒng)綜述曾報(bào)道作業(yè)療法對PD病人的積極作用,但并未針對手部動作靈巧性問題,而是廣泛總結(jié)了作業(yè)治療對日常生活活動、上肢功能、個體健康及生活質(zhì)量等方面的改善[13-14]。因此,本研究對當(dāng)前國內(nèi)外上肢康復(fù)鍛煉方法對PD病人手部動作靈巧性作用的相關(guān)研究匯總?cè)缦隆?/p>

    1 PD病人手靈巧性相關(guān)評測工具

    1.1 主觀評價(jià)量表(Subjective Evaluation Scale) 目前用于評估PD病人運(yùn)動功能的主觀評價(jià)量表中使用最為廣泛的主要包括統(tǒng)一帕金森病評分量表(Unified Parkinson′s Disease Rating Scale,UPDRS)與國際運(yùn)動障礙學(xué)會帕金森病綜合評分量表(Movement Disorder Society Unified Parkinson′s Disease Rating Scale,MDS-UPDRS)。UPDRS制定于1987年,是檢測PD進(jìn)展、評估治療效果的綜合性評估工具。有學(xué)者提出UPDRS雖要點(diǎn)全面但仍存在部分缺陷,為克服上述缺點(diǎn),2002年國際帕金森和運(yùn)動障礙協(xié)會(International Parkinson and Movement Disorder Society,MDS)發(fā)起修訂UPDRS,命名為MDS-UPDRS。MDS-UPDRS由非運(yùn)動癥狀、日常生活活動、運(yùn)動檢查及運(yùn)動并發(fā)癥4個部分構(gòu)成,其作為公認(rèn)的PD臨床評價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn),既可以反映PD病人整體的功能狀況,也可以根據(jù)單項(xiàng)評定得分評價(jià)PD病人某一方面的功能情況。MDS-UPDRS總Cronbach′s α系數(shù)為0.734,采用因子分析評價(jià)結(jié)構(gòu)效度,用主成分提取公因子,KMO統(tǒng)計(jì)量為0.728,主因子解釋總變異為64.06%,提示具有良好的結(jié)構(gòu)效度,Pearson相關(guān)分析顯示UPDRS與MDS-UPDRS總分相關(guān)性為0.972,提示兩量表顯著相關(guān)。目前西班牙版、意大利語版、日語版等均已廣泛用于臨床評定,漢化版MDS-UPDRS已通過臨床測試證明其有效性,但因樣本量偏小,入組多為帕金森Hoehn & Yahr 分期為2期和3期的病人,可能存在樣本選擇偏移,缺少后續(xù)運(yùn)用與檢驗(yàn)等問題,期待進(jìn)一步檢驗(yàn)與應(yīng)用。

    1.2 定時性能測驗(yàn)(Timed Performance Test) 為克服主觀評價(jià)量表提供有序變量結(jié)局的缺陷,引入定時性能測驗(yàn)。定時性能測試通過測定完成指定靈巧活動所需時間從而提供連續(xù)型變量數(shù)據(jù),判定程序既定,因此測量結(jié)局不受主觀因素影響。目前使用較為廣泛的主要有普度釘板測驗(yàn)(Purdue Pegboard Test,PPT)、九柱孔測驗(yàn)(Nine Hole Peg Test,NHPT)、積木箱子測驗(yàn)(Box and Block Test,BBT)以及硬幣旋轉(zhuǎn)測驗(yàn)(Coin Rotation Task,CRT)等。有關(guān)PD病人手靈巧性的評定方法眾多,但基本原理相同,均是測定完成指定靈巧活動所需時間。其中PPT、BBT及NHPT作為反映手部運(yùn)動靈活程度的客觀指標(biāo),常被用于干預(yù)性研究的早期診斷、病情監(jiān)測、縱向觀察、藥物或非藥物治療的療效評估,文獻(xiàn)中可見廣泛應(yīng)用證據(jù),具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

    1.2.1 普度釘板測驗(yàn)(Purdue Pegboard Test,PPT) PPT為1948年由美國普度大學(xué)Joseph Tiffin博士設(shè)計(jì)并推出[15],開始主要用于對組裝、打包、流水線作業(yè)工人的技能檢測,后廣泛運(yùn)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,特別是上肢運(yùn)動障礙病情評價(jià)和康復(fù)運(yùn)動功能評估。評定用具為1塊有左右兩排,每排25個小孔的釘板,在釘板的上方左右兩側(cè)分別有2個小盤,上放置若干鈍頭釘。評定方法:要求受試者在30 s內(nèi)分別用右手、左手及雙手同時1次1個將同側(cè)盤中的釘子挨個插入釘板相應(yīng)小孔內(nèi),計(jì)數(shù)插入釘子數(shù);每項(xiàng)任務(wù)重復(fù)3次,取平均值作為最后測驗(yàn)值。PPT的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)較好,為0.71~0.89[16]。PPT是反映手部運(yùn)動速度和靈活性的客觀指標(biāo),常被用于隨訪和干預(yù)性等研究的早期診斷、病情監(jiān)測、縱向觀察以及藥物或非藥物治療療效評估,國內(nèi)外文獻(xiàn)可見其廣泛應(yīng)用證據(jù)[17-18],故具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

    1.2.2 九柱孔測驗(yàn)(Nine Hole Peg Test,9-HPT) 由Kell于1971年研發(fā)[19],測評工具為1塊13 cm×13 cm的插板,上有9孔,孔深1.3 cm,孔與孔之間間隔為3.2 cm,每孔直徑為0.71 cm;插棒是長3.2 cm,直徑為0.64 cm的圓柱型棒,共計(jì)9根;放置插棒的長方形淺器皿的尺寸為9.5 cm×6 cm×1.9 cm。評定方法:受試者用測試手將木棒1次1根插入洞中,插完9根后再1次1根拔出放回淺器皿內(nèi),非測試手允許固定插板,鼓勵受試者以最快速度完成上述動作,測試完成后計(jì)算所需時間,測試時先健側(cè)手后患側(cè)手,測試過程中若出現(xiàn)插棒掉落現(xiàn)象,可由測試組成員協(xié)助迅速撿起插棒放回掉落位置。Earhart等[20]研究顯示,慣用手ICC為0.88,非慣用手為0.91。國內(nèi)僅見徐開壽[19]用于對偏癱型腦癱患兒上肢功能的測定,國外可見用于PD病人上肢康復(fù)鍛煉手靈活性結(jié)局指標(biāo)的測量[21-22]。在測驗(yàn)過程中值得注意的是由于熟練效應(yīng)即隨著操作次數(shù)的增加技巧日臻嫻熟,操作時間縮短,因此有學(xué)者提出應(yīng)取2次測驗(yàn)平均值,且在病人治療過程中最終操作時間應(yīng)較初次操作時間縮短20%以上方可認(rèn)為有效。

    1.2.3 積木箱子測驗(yàn)(Box and Block Test,BBT) 由Jean等在1957年研制并推出[23],BBT要求受試者在60 s內(nèi)將箱子內(nèi)一定空格里的積木盡量移動到箱子另一個同等大小的空格里,每次只拿1個,時間到后計(jì)算每一受試者移動積木的數(shù)量,以此評價(jià)手的靈巧性。受試者每只手進(jìn)行2次BBT測驗(yàn),并在2次測驗(yàn)之間給予休息以防止疲勞。通過間隔6個月的2次試驗(yàn)測得ICC慣用手為0.937,非慣用手為0.967[23],因其具有較好的信度,可用于評估一段時間內(nèi)的治療效果?,F(xiàn)已廣泛應(yīng)用于PD[12,21]、腦癱[24]、多發(fā)性硬化[25]等病人。

    1.2.4 硬幣旋轉(zhuǎn)測驗(yàn)(Coin Rotation Task,CRT) Mendoza等[26]在進(jìn)行CRT時選用的測試工具包括1枚美國5分鎳幣(大小相當(dāng)于人民幣5角硬幣)和1個計(jì)時器。測試過程中要求受試者用拇指、食指和中指協(xié)助完成硬幣180°旋轉(zhuǎn),持續(xù)旋轉(zhuǎn)20圈,測試過程中若出現(xiàn)硬幣掉落,可由測試者協(xié)助迅速撿起放回掉落位置,計(jì)算完成時間,雙手各測試3次取平均值。結(jié)果顯示CRT檢測手靈巧性的敏感性、特異性和預(yù)測價(jià)值都被認(rèn)為與9-HPT相近,以9-HPT作為校標(biāo),CRT與之Pearson相關(guān)系數(shù)r值為0.73,慣用手為0.78,非慣用手為0.71[27]。此外,Mendoza等[26]指出CRT在測量手靈巧度時不建議取代傳統(tǒng)測量方式,可作為一個補(bǔ)充試驗(yàn)與傳統(tǒng)測量方式聯(lián)合應(yīng)用,其在各類疾病人群中的心理學(xué)測量特性需進(jìn)一步研究。Vanbellingen等[9]在利用CRT研究PD病人手靈巧性時采取與Mendoza等[26]不同的方式進(jìn)行,其測試過程要求受試者完成持續(xù)10 s的半圈(180°)旋轉(zhuǎn),并通過慢動作視頻播放記錄半圈數(shù)及硬幣掉落次數(shù),CRT值=半圈數(shù)-[(掉落次數(shù)×0.1)×半圈數(shù)],測試均在“關(guān)”狀態(tài)下完成。Heldner等[27]在利用CRT研究多發(fā)性硬化人群時采用瑞士50生丁硬幣1枚(直徑18.2 mm,厚度1.25 mm,重量2.2 g,相當(dāng)于1枚美國5分鎳幣)持續(xù)旋轉(zhuǎn)20圈,左右手各2次,計(jì)算平均值。目前CRT具體操作流程并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),不同操作過程是否對測量結(jié)果產(chǎn)生測量偏倚亟待檢驗(yàn)。

    1.2.5 溝槽釘板測驗(yàn)(Grooved Pegboard Test,GPT) 評定過程要求受試者盡可能快地將25個鈍頭釘完全嵌入金屬板上5 cm×5 cm孔洞內(nèi),分別測試記錄左、右手完成試驗(yàn)所花費(fèi)的時間,時間越短成績越好。以UPDRS運(yùn)動功能評分作為校標(biāo),GPT評分與其相關(guān)性系數(shù)r值患肢為0.6,健肢為0.59[28],說明校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度尚可。國內(nèi)現(xiàn)階段多用于精神分裂癥等認(rèn)知功能障礙人群的手部精細(xì)動作評定,其作為PD人群干預(yù)性研究測量指標(biāo)尚未見報(bào)道,國外可見GPT與PD臨床運(yùn)動癥狀嚴(yán)重程度關(guān)系的研究,GPT是PD紋狀體神經(jīng)變性程度的重要標(biāo)志,以PD紋狀體神經(jīng)變性程度作為校標(biāo),GPT評分與之相關(guān)系數(shù)r值為0.69[29],未來可考慮將其引入PD人群上肢運(yùn)動功能干預(yù)性研究結(jié)局指標(biāo)評定。

    2 PD病人手靈巧性相關(guān)康復(fù)鍛煉方法

    2.1 作業(yè)療法 作業(yè)治療是指有針對性地選擇對生理、心理有功能障礙導(dǎo)致病人不同程度上自理能力及勞動能力喪失而進(jìn)行有效、專業(yè)的訓(xùn)練活動,使其在日常生活活動、工作中獲得生理康復(fù)、心理健康、情感滿足和社會歸屬的一種康復(fù)治療方法[30]。該療法強(qiáng)調(diào)以病人為中心,對病人生理、心理、情緒以及社會功能等的全身心康復(fù),進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。該療法應(yīng)用廣泛,可用于預(yù)防和治療軀體功能障礙、心理疾病障礙以及精神疾病等多個領(lǐng)域,國外可見應(yīng)用于PD病人,而國內(nèi)多應(yīng)用于精神障礙疾病、腦卒中、腦癱患兒、脊髓損傷及手外傷病人等[30],很少涉及PD病人。作業(yè)治療大致分為虛擬互動游戲訓(xùn)練、功能作業(yè)訓(xùn)練、日常生活訓(xùn)練及認(rèn)知訓(xùn)練四大類[31],本研究就上述前3類進(jìn)行歸納整理。

    2.1.1 虛擬互動游戲訓(xùn)練療法 告別傳統(tǒng)訓(xùn)練模式,配備智能化游戲性評估與訓(xùn)練系統(tǒng),此類虛擬互動游戲訓(xùn)練療法(Exercise Based Games,EBGs)可以讓病人體驗(yàn)更有效、更趣味的訓(xùn)練方式,從而提升其運(yùn)動功能。國外學(xué)者Allen等[21]利用Unity(www.unity3d.com)開發(fā)軟件在PD病人家中進(jìn)行了一項(xiàng)基于平板電腦游戲(蘑菇游戲及雞下蛋游戲)的運(yùn)動鍛煉,游戲過程中病人置身于視頻游戲環(huán)境之中,分別使用手指、單手或全臂進(jìn)行運(yùn)動控制,每次12場游戲,每周3次,持續(xù)12周。其主要結(jié)局指標(biāo)為9-HPT,次要結(jié)局指標(biāo)包括用水平和垂直叩擊測試(加權(quán)速度評分及錯誤評分)來評估PD病人的上肢活動和損傷程度。測量結(jié)果顯示除9-HPT無組間差異之外,加權(quán)速度評分提高(P<0.05),但錯誤評分增加(P>0.05)。此結(jié)果表明上述訓(xùn)練療法效果并未成功轉(zhuǎn)化為運(yùn)動功能的改進(jìn),且因上述游戲?qū)?zhǔn)確度要求不高,游戲失敗只會致使訓(xùn)練過程的短暫暫停,由此造成運(yùn)動速度提升但錯誤評分也增加,即準(zhǔn)確度下降。Herz等[11]招募了20例早期至中期PD受試者使用Nintendo Wii(Ninetendo,Kyoto,Japan)產(chǎn)品,接受Wii游戲訓(xùn)練療法每周3次,連續(xù)4周。受試者在UPDRS和手靈巧度(9-HPT及PPT)方面有顯著改善,干預(yù)結(jié)束1個月后再次評估,改善仍然存在。試驗(yàn)證明,試圖促進(jìn)PD病人運(yùn)動功能改善的干預(yù)措施須與干預(yù)旨在改善的活動相似。Allen等[21]報(bào)告了EBGs的遵循情況,提及部分受試者厭倦了連續(xù)12周玩同樣的兩款游戲,并且每次在設(shè)置和鏈接游戲裝備的時候都覺得十分棘手,此類問題都將導(dǎo)致受試者干預(yù)依從性的降低。1例受試者提及干預(yù)期間先前存在的慢性疼痛加劇,并因此退出干預(yù)計(jì)劃,雖不清楚這是否與參與試驗(yàn)有關(guān),但考慮到訓(xùn)練時長較長即需進(jìn)行12場游戲,長時間坐立可能增加疼痛風(fēng)險(xiǎn)。

    2.1.2 功能作業(yè)訓(xùn)練療法 作業(yè)治療師根據(jù)病人病情及康復(fù)程度將治療性功能訓(xùn)練融入各式各樣的訓(xùn)練活動中,如手指階梯、手指運(yùn)動及腕部旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練等,以擴(kuò)大病人上肢活動范圍,提升肌肉承受控制能力。Mateos-Toset等[18]使用治療性面團(tuán)(Patterson Medical Ltd,United Kingdom)對30例PD病人進(jìn)行手部訓(xùn)練:搓揉旋轉(zhuǎn)面團(tuán)、手掌開合,手指訓(xùn)練動作主要包括手指外展、手指內(nèi)收、手指彎曲、手指伸展和手指相對等。干預(yù)頻率為每次15 min,每周2次。手部動作靈巧度測量使用PPT及CONTAB-dexterity task測量工具,并在基線和干預(yù)后記錄測量結(jié)果,結(jié)果顯示PD病人手部動作靈巧性有顯著改善。由于該項(xiàng)試驗(yàn)并未進(jìn)行后續(xù)隨訪,結(jié)果僅報(bào)道了干預(yù)的即時效應(yīng),無法知曉改善持續(xù)時長。Vanbellingen等[22]設(shè)計(jì)了一個基于家庭的手部動作靈巧性訓(xùn)練項(xiàng)目(HOMEDEXT),主要包括單手及雙手的手指力量控制訓(xùn)練、手指獨(dú)立性訓(xùn)練、手指協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、運(yùn)動時序訓(xùn)練等。干預(yù)頻率為每次30 min,每周5次,持續(xù)4周。對照組使用橡皮圈(thera-band)以相同干預(yù)頻率進(jìn)行鍛煉。主要結(jié)局指標(biāo)為9-HPT、DextQ-24(Patient-reported Dexterity Questionnaire-24,DextQ-24)及CRT,次要結(jié)局指標(biāo)主要包括MDS-UPDRS運(yùn)動亞量表和ADL量表。結(jié)果顯示在9-HPT和靈活性相關(guān)的ADL方面,HOMEDEXT組與Thera-band組存在顯著差異。然而,其余指標(biāo)和隨訪中并未發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組和對照組存在明顯差異,表明需要持續(xù)的訓(xùn)練療法來維持干預(yù)效果,與Herz等[11]在1個月之后的隨訪評估結(jié)果相悖。總之,為了解作業(yè)治療干預(yù)的長期有效性,需更進(jìn)一步的研究。

    2.1.3 日常生活訓(xùn)練療法 日常生活訓(xùn)練包括病人進(jìn)食、著裝、如廁、寫字、打電話等行為,以彌補(bǔ)喪失功能而進(jìn)行的訓(xùn)練療法。文獻(xiàn)回顧得知目前已有4項(xiàng)研究采用日常生活活動訓(xùn)練療法或利用補(bǔ)償策略輔助執(zhí)行日常任務(wù),如目標(biāo)設(shè)定、視覺提示。Taghizadeh等[17]發(fā)現(xiàn),與對照組相比,試驗(yàn)組采用單手或雙手感覺運(yùn)動訓(xùn)練療法(Sensory-Motor Training,SMT)每周5次,持續(xù)2周,可有效提高PD病人手部動作的靈巧性。其單手和雙手的精細(xì)運(yùn)動性能測量采用PPT和BBT測驗(yàn)。Lee等[12]采用改良約束誘導(dǎo)運(yùn)動療法(constraint-induced movement therapy,CIMT)對10例PD受試者進(jìn)行干預(yù),頻率為每天3 h,每周5 d,持續(xù)4周。對照組采用相同計(jì)劃進(jìn)行一般上肢運(yùn)動,結(jié)果顯示相較于對照組而言,試驗(yàn)組訓(xùn)練后BBT結(jié)果明顯升高。Cabrera-Martos等[32]設(shè)計(jì)了一項(xiàng)基于目標(biāo)設(shè)定的家庭干預(yù)策略,即:首先,在運(yùn)動前PD病人需觀察物體或環(huán)境,物體可作為“視覺提示”激活上肢動作;其次,將活動分解成為多個部分,PD病人集中精力完成每個部分,同時應(yīng)避免病人在環(huán)境中分散注意力或同時執(zhí)行次要任務(wù)。為避免訓(xùn)練泛化,每項(xiàng)物體均經(jīng)過不同程度的替換,包括不同的物體、形狀、大小、重量、物體間距離等。干預(yù)頻率為每次45 min,每周2次,持續(xù)4周。結(jié)果顯示,與對照組相比,試驗(yàn)組在干預(yù)前后PPT測量結(jié)果差異顯著。Vorasoot等[6]使用包含44種泰國字母的書寫練習(xí)手冊,旨在確定視覺提示下的書寫練習(xí)是否能改善PD病人的手指運(yùn)動功能。試驗(yàn)組PD病人每天需做5頁的書寫練習(xí),持續(xù)4周。結(jié)果顯示,試驗(yàn)組在結(jié)局測量時完成時間明顯低于對照組,UPDRS運(yùn)動亞量表評分也得到明顯改善。其干預(yù)使用泰國字母進(jìn)行書寫練習(xí),其他國家研究者可結(jié)合本國語言制定干預(yù)措施。

    2.2 運(yùn)動療法 運(yùn)動療法是指利用運(yùn)動的方法對身體的功能障礙和功能低下起到預(yù)防、改善和恢復(fù)作用的一種特殊治療方法[33]。按照運(yùn)動方式可分為被動運(yùn)動療法(按摩、關(guān)節(jié)松動技術(shù)等)、主動運(yùn)動療法即抗阻訓(xùn)練、有氧耐力訓(xùn)練等[33]。本研究就上述分類方式對涉及PD病人手部動作靈巧性的相關(guān)干預(yù)措施進(jìn)行歸納整理。

    2.2.1 抗阻訓(xùn)練 抗阻訓(xùn)練又稱力量運(yùn)動,是一種以超負(fù)荷為原則,以達(dá)到肌肉增長和增加肌肉力量的機(jī)構(gòu)化運(yùn)動[10],而力量被定義為產(chǎn)生、維持和調(diào)節(jié)控制的能力,是有效使用手的先決條件[34]。阻力訓(xùn)練作為PD病人運(yùn)動癥狀康復(fù)的一種有效治療方式,國內(nèi)外多篇系統(tǒng)綜述與Meta分析報(bào)道抗阻訓(xùn)練能有效改善PD病人的運(yùn)動行為表現(xiàn),其中對步行距離和站立起步時間的改善較為明顯[35-36],但對于抗阻訓(xùn)練對PD病人手部功能障礙改善情況的總結(jié)涉及較少。國外學(xué)者Bryant等[34]探討了一項(xiàng)基于家庭的手部阻力訓(xùn)練對PD及特發(fā)性震顫病人書寫的影響,參與者被要求在6周內(nèi)進(jìn)行3次以上基于家庭的手部和手臂阻力訓(xùn)練,主要包括運(yùn)用啞鈴(重3.63 kg)、手部訓(xùn)練面團(tuán)和手部握力訓(xùn)練器進(jìn)行肱二頭肌屈伸、肱三頭肌屈伸、腕部伸展、手部和手指運(yùn)動、手握力訓(xùn)練,并在基線和訓(xùn)練6周后測量筆跡面積和最大握力。結(jié)果顯示PD病人的筆跡樣本大小在干預(yù)后并未出現(xiàn)明顯變化,平均握力小幅度上升。通過基于家庭的手部阻抗運(yùn)動項(xiàng)目,盡管PD病人的握力小幅上漲,但這種力量的增強(qiáng)并不能改善書寫筆跡大小。

    2.2.2 有氧耐力訓(xùn)練 PD病人的有氧耐力訓(xùn)練一般采用60%~75%的最大心率,訓(xùn)練方式包括橢圓形功率車練習(xí)、跑步機(jī)練習(xí)、健步走等,一般持續(xù)12周或24周[10]。為評估有氧耐力訓(xùn)練對PD病人上肢功能的影響,Nadeau等[37]設(shè)計(jì)了一項(xiàng)固定自行車有氧訓(xùn)練計(jì)劃,每周3次,持續(xù)12周,運(yùn)動開始20 min強(qiáng)度為60%,然后每周增加5%且增加5 min,直到受試者達(dá)到80%的強(qiáng)度且時長達(dá)到40 min。結(jié)果顯示3個月后AET對PD病人劃線能力有顯著影響,且UPDRS運(yùn)動亞量表評分提示該項(xiàng)措施有效改善了PD病人上肢的運(yùn)動功能。但由于其對照組選用的是20名健康成年人,缺乏PD對照組。

    3 小結(jié)

    康復(fù)鍛煉作為藥物治療及手術(shù)治療的重要輔助手段,現(xiàn)已被用于臨床PD的康復(fù)管理。手部動作靈巧性是手功能的重要組成部分,有研究證明手部動作靈巧性和功能獨(dú)立性之間具有較強(qiáng)相關(guān)性[38]。因此對于PD病人來說,康復(fù)訓(xùn)練療法對其功能獨(dú)立性、生活質(zhì)量和社會參與程度提升、照顧者負(fù)擔(dān)減輕等具有積極重要的作用。由文獻(xiàn)回顧可見,目前上肢康復(fù)訓(xùn)練療法在改善PD病人手部動作靈巧性方面涉及較少,是一個新穎的研究方向。然而,此類臨床研究具有諸多局限性:①多數(shù)手部動作靈巧性相關(guān)的上肢康復(fù)訓(xùn)練療法在短時間內(nèi)對PD病人來說是可行的,但需進(jìn)一步研究確定是否存在長期益處,且這些干預(yù)措施的安全性尚未明確報(bào)告。②受試者多處于帕金森病Hoehn & Yahr分期1~3期即輕到中度,因此試驗(yàn)結(jié)果并不能推廣至PD病人全體。PD病人在疾病早期即可出現(xiàn)手部動作靈巧性受損問題,及早干預(yù)可維持或改善PD病人運(yùn)動功能,但對于嚴(yán)重PD個體來說,參與手部動作靈巧性康復(fù)鍛煉試驗(yàn)極為困難。③上述臨床研究多為小樣本試驗(yàn),可能會產(chǎn)生陰性結(jié)果。由于樣本含量太少,即使干預(yù)措施實(shí)際有效,將結(jié)果用于多數(shù)病人并不可靠。

    4 展望

    國外對PD病人手靈巧性相關(guān)康復(fù)鍛煉方法的研究開展得較為廣泛,為針對PD病人早期上肢功能障礙干預(yù)措施的臨床應(yīng)用提供了基礎(chǔ),國內(nèi)目前針對PD手靈巧性相關(guān)康復(fù)鍛煉方法的研究較為缺乏。因此,在研讀國外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,本研究對我國今后相關(guān)研究提出以下建議:①在充分評估PD病人運(yùn)動功能和水平基礎(chǔ)上,結(jié)合多學(xué)科優(yōu)勢,聯(lián)合作業(yè)治療師、運(yùn)動康復(fù)師、護(hù)士、運(yùn)動醫(yī)學(xué)醫(yī)生等多方面人員,制定科學(xué)、可行、安全的干預(yù)方案;②在單中心干預(yù)研究的基礎(chǔ)上,努力開展針對PD病人手部動作靈巧性康復(fù)鍛煉方案的大樣本、多中心隨機(jī)對照試驗(yàn),以增加研究結(jié)果的可靠性。

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