腫瘤個案管理師培養(yǎng)現(xiàn)狀及展望

刁杏玲，錢玉秀

近年來，惡性腫瘤呈多發(fā)、高發(fā)態(tài)勢，世界衛(wèi)生組織GLOBOCAN 2018年全球癌癥統(tǒng)計報告顯示，惡性腫瘤在我國發(fā)病和病死例數(shù)均居世界首位，已成為我國重大公共衛(wèi)生問題之一[1]。隨著醫(yī)療診治技術(shù)的發(fā)展，惡性腫瘤治療發(fā)展成為多學(xué)科綜合治療模式[2]。在長期治療與護(hù)理過程中，腫瘤病人不僅需面對由疾病、治療引起的各種生理不適，還要面對自身、家庭、社會給予的心理負(fù)擔(dān)。隨著病人健康意識不斷增加，他們對治療方式選擇、信息獲取、心理支持等多方面需求也逐步顯現(xiàn)[3]。個案管理模式是一種新型管理性照護(hù)模式，腫瘤個案管理師參與病人從入院到出院后的全過程[4-5]。在改善病人生命質(zhì)量、提高病人既定計劃治療完成率等方面發(fā)揮著重要作用，在國內(nèi)外腫瘤領(lǐng)域應(yīng)用取得了良好成效[6-9]。腫瘤個案管理師擁有合格的資質(zhì)是腫瘤個案管理模式成功實(shí)施、并達(dá)到預(yù)期成效的重要保障和關(guān)鍵，因此如何對個案管理師進(jìn)行培養(yǎng)和準(zhǔn)入是管理者需要思考的課題。

1 腫瘤個案管理師的定義、內(nèi)涵與發(fā)展歷程

1.1 定義 腫瘤個案管理師是個案管理的核心實(shí)施者，通過協(xié)調(diào)利用多方資源，制訂相關(guān)醫(yī)療護(hù)理計劃，提供以“個案”為中心的整體性照護(hù)服務(wù)[10]。

1.2 內(nèi)涵 腫瘤個案管理師就護(hù)理專業(yè)發(fā)展而言屬護(hù)理進(jìn)階角色之一[11]，其可由醫(yī)生、護(hù)士或其他醫(yī)療成員擔(dān)任，但就臨床知識和相關(guān)經(jīng)驗(yàn)而言，注冊護(hù)士是最重要和有效的擔(dān)任者,尤其以?？谱o(hù)士經(jīng)培訓(xùn)考核認(rèn)證后擔(dān)任最有效[12]。此角色的設(shè)立是為了解決在醫(yī)療資源有限的情況下，打破醫(yī)療服務(wù)時間、空間上的局限，為腫瘤病人提供高質(zhì)量的連續(xù)性、整體性服務(wù)，以滿足病人的健康照護(hù)需求。

1.3 腫瘤個案管理師的發(fā)展歷程 個案管理的概念最早出現(xiàn)在20世紀(jì)70年代保險行業(yè)，20世紀(jì)80年代轉(zhuǎn)變?yōu)橐葬t(yī)院為基礎(chǔ)的護(hù)理實(shí)踐。1992年美國護(hù)理學(xué)會對個案管理師的學(xué)歷提出官方標(biāo)準(zhǔn)，并于1993年成立了認(rèn)證機(jī)構(gòu)，1995年美國個案管理協(xié)會制定了首個個案管理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，如今美國、澳大利亞、丹麥等西方國家已建立較完善的包括腫瘤個案管理師在內(nèi)的培養(yǎng)考核與認(rèn)證體系[13-14]。我國臺灣地區(qū)為提升惡性腫瘤病人照護(hù)質(zhì)量，于1996年11月設(shè)置了六大腫瘤個案管理師，如今擴(kuò)大到全部范圍惡性腫瘤，腫瘤個案管理師已成為腫瘤科診療品質(zhì)認(rèn)證的評鑒項目之一。根據(jù)衛(wèi)生福利部國民健康署規(guī)范，醫(yī)院配置腫瘤個案管理師的人數(shù)須符合1∶400的比例，并提供全癌、全人、全家、全程及全隊團(tuán)隊“五全”服務(wù)[15]。而大陸個案管理起步較晚，自2011年開始在乳腺癌領(lǐng)域進(jìn)行嘗試，后陸續(xù)拓展到肺癌、胃癌等領(lǐng)域[16-17]，但并未形成系統(tǒng)的個案管理體系，腫瘤個案管理師的培養(yǎng)仍處于探索階段。中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院于2015年開始舉辦腫瘤個案管理師的培訓(xùn)以及資格考試認(rèn)證[18]；山東省腫瘤防治研究院2016年通過遴選、培訓(xùn)及考核，共培養(yǎng)了44名腫瘤個案管理師，對她們進(jìn)行追蹤顯示取得了較好的效果[19]。

2 腫瘤個案管理師的角色職能與核心能力

2.1 腫瘤個案管理師的角色職能 腫瘤個案管理師在連續(xù)性與協(xié)調(diào)性的工作模式中(收案、評估、計劃、實(shí)施、追蹤、監(jiān)測和反饋效果、結(jié)案)[10,20]具有多元角色[21-23]。①臨床護(hù)理專家(全人照護(hù)提供者)：評估病人健康、資源及其需求；制訂計劃并協(xié)助解決問題；向病人及家屬解釋診療護(hù)理計劃并反饋效果。②管理與領(lǐng)導(dǎo)者：監(jiān)督診療護(hù)理進(jìn)程及效果并進(jìn)行成本效益分析和反饋；建立并維護(hù)腫瘤個案管理信息系統(tǒng)；制訂出院計劃；掌握病人動向，定期電話追蹤、隨訪。③咨詢者：為病人及家屬提供疾病、醫(yī)療保險權(quán)益咨詢；為臨床護(hù)理工作團(tuán)隊提供專家意見和支持。④協(xié)調(diào)者：負(fù)責(zé)團(tuán)隊與病人之間的溝通；協(xié)助并執(zhí)行病人的院內(nèi)、院外轉(zhuǎn)介服務(wù)；協(xié)調(diào)各醫(yī)療團(tuán)隊間的合作，協(xié)助決議事項及后續(xù)診療。⑤教育者：向病人和家屬進(jìn)行腫瘤相關(guān)的健康教育；負(fù)責(zé)腫瘤個案管理的培訓(xùn)教育并擔(dān)任授課老師。⑥研究者：對個案管理過程中遇到的問題進(jìn)行科學(xué)研究并撰寫論文。⑦變革者：發(fā)現(xiàn)并完善可改進(jìn)的腫瘤個案管理流程；發(fā)展和改進(jìn)腫瘤個案評估及管理工具、編寫健康教育相關(guān)材料。⑧推廣與宣傳者：通過科學(xué)研究腫瘤個案管理成效，撰寫論文；分析、總結(jié)和參與制定護(hù)理照護(hù)準(zhǔn)則、標(biāo)準(zhǔn)，并向政策部門提供信息和建議，達(dá)到推廣目的。

2.2 腫瘤個案管理師的核心能力 腫瘤個案管理師作為腫瘤科高級實(shí)踐護(hù)士，美國腫瘤護(hù)理協(xié)會于2007年提出腫瘤高級實(shí)踐至少具備健康促進(jìn)與維護(hù)、建立與維護(hù)護(hù)患關(guān)系、教育訓(xùn)練、專業(yè)發(fā)展、與健康照顧小組協(xié)調(diào)合作、監(jiān)督與確保醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐質(zhì)量、為不同人群服務(wù)7項核心能力[24]。趙藝媛等[24]于2011年在一項質(zhì)性訪談中以“結(jié)合我國國情，您認(rèn)為我國腫瘤科高級實(shí)踐護(hù)士應(yīng)當(dāng)具備哪些核心能力？”為主題做深度訪談，形成了腫瘤科高級實(shí)踐護(hù)士核心能力框架，包括臨床實(shí)踐相關(guān)能力、教育咨詢能力、協(xié)調(diào)能力、科研能力、管理能力、倫理決策能力[25]。加拿大于2012年制定了《加拿大個案管理師核心能力概述》，描述了個案管理師在個案管理實(shí)踐中所必需的核心能力，主題包括個案管理專家(中心角色)、溝通者、合作者、管理者、擁護(hù)者(代言人)、導(dǎo)航者、專業(yè)者7個角色，并將此核心能力框架作為培訓(xùn)考核認(rèn)證的循證依據(jù)[26]。2019年美國個案管理師角色與職能的研究中確定了有效的個案管理工作需進(jìn)行6項基本活動和掌握5個領(lǐng)域的知識與技能，認(rèn)為個案管理師應(yīng)具備在個案管理理念與策略、醫(yī)療保健的供給與報銷辦法、社會心理原理與支持系統(tǒng)、質(zhì)量與結(jié)局的評價與測量、康復(fù)理念與策略、倫理、法律與實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)等方面的核心能力[27]。Tahan等[27]認(rèn)為腫瘤個案管理師需具備協(xié)調(diào)照護(hù)的能力，包括個案管理過程及照護(hù)服務(wù)、資源有效運(yùn)用及管理、心理社會支持及經(jīng)濟(jì)輔助、復(fù)健咨詢、倫理及法律咨詢、個案管理成效評值6種層面。臺灣腫瘤護(hù)理學(xué)會理事長張黎露提出腫瘤個案管理師需具備以下核心能力：深度的腫瘤診療和照護(hù)的知識、良好的病人和家庭評估技巧、溝通協(xié)調(diào)的能力以及發(fā)現(xiàn)和解決問題能力[15]。

3 腫瘤個案管理師的準(zhǔn)入條件、培訓(xùn)考核與資格認(rèn)證

3.1 腫瘤個案管理師的準(zhǔn)入條件 腫瘤個案管理師必須具備臨床護(hù)理專家的能力，才能在腫瘤照護(hù)團(tuán)隊中發(fā)揮功能，接受教育程度和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是影響職業(yè)素質(zhì)的重要因素。例如美國個案管理師認(rèn)證委員會(CCMC)要求申請者需具備有效的注冊護(hù)士執(zhí)照或等價的學(xué)位(衛(wèi)生或公共服務(wù)領(lǐng)域的學(xué)士或碩士學(xué)位)以及符合要求的工作經(jīng)驗(yàn)，接受過個案管理訓(xùn)練課程并通過考試。此外，在申請考試前會對考生進(jìn)行品德鑒定，如是否曾持有執(zhí)照、證書是否被吊銷、是否有與職業(yè)有關(guān)的不誠信行為被解雇、判重罪等[10,28]。

我國臺灣地區(qū)腫瘤個案管理模式發(fā)展相對比較完善，對腫瘤個案管理師的資質(zhì)有了明確的要求。如臺大醫(yī)院招募條件包括：①大學(xué)護(hù)理系以上學(xué)歷；②臨床腫瘤照護(hù)經(jīng)歷3年以上；③通過護(hù)理人員臨床專業(yè)能力進(jìn)階N2級以上訓(xùn)練；④通過由臺灣護(hù)理學(xué)會或臺灣腫瘤護(hù)理學(xué)會所舉辦的個案管理師核心課程50 h以上訓(xùn)練；⑤溝通協(xié)調(diào)能力佳；⑥具有資料統(tǒng)計與分析能力[15]。

大陸在兩項專家咨詢研究中提出腫瘤個案管理師的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)基本涵蓋以下幾個方面[22-23]：①學(xué)歷為大學(xué)護(hù)理本科或碩士以上；②取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；③腫瘤?？乒ぷ鳌?年，掌握腫瘤?？浦R與技能；④掌握個案管理知識與技能，具備一定的綜合能力，如溝通協(xié)調(diào)能力佳，熟悉辦公軟件，具備資料統(tǒng)計與分析、組織管理與領(lǐng)導(dǎo)、科研能力等；⑤具有熱心、積極、主動服務(wù)等個性及特質(zhì)。在中國乳腺癌個案管理模式專家共識中明確了個案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋了資歷、學(xué)歷、經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)、培訓(xùn)、能力六大方面的要求[29]，但缺乏官方統(tǒng)一的準(zhǔn)入要求。

3.2 腫瘤個案管理師的培訓(xùn)考核與資格認(rèn)證

3.2.1 歐美西方國家 以發(fā)展最為完善的美國為代表。①培訓(xùn)：教育準(zhǔn)備是個案管理師成功執(zhí)行個案管理及確保其成效之關(guān)鍵。鑒于此，美國護(hù)理院校自90年代起開設(shè)個案管理相關(guān)教育課程，但是大部分任職腫瘤個案管理師并未接受到正式的準(zhǔn)備課程，所以需由繼續(xù)教育的非正式課程來滿足其專業(yè)需求。許多專業(yè)組織或機(jī)構(gòu)已建立個案管理認(rèn)證課程，例如美國護(hù)理協(xié)會、美國個案管理協(xié)會及個案管理認(rèn)證委員會等組織，在相關(guān)網(wǎng)站上推薦學(xué)習(xí)材料的清單，以供學(xué)習(xí)與備考。同時開設(shè)個案管理網(wǎng)路課程，護(hù)理人員注冊以取得整套學(xué)習(xí)教材，經(jīng)自學(xué)課程并通過考試以取得認(rèn)證[10]。這給在職護(hù)理人員帶來了極大的便利。②考核：考試內(nèi)容來源于每5年1次的崗位工作分析。由已取得認(rèn)證的實(shí)踐專家和教個案管理課程的教育專家組成命題專家組，依個案管理師角色職能，明確其專業(yè)技術(shù)和能力，使考核的內(nèi)容符合當(dāng)前個案管理師實(shí)踐活動，從而有效保證考試內(nèi)容屬于個案管理所需的核心知識[27]。以線上抽題的形式進(jìn)行考核，專家小組推薦考試通過分?jǐn)?shù)，此及格分?jǐn)?shù)代表了通過考試所具備的最低知識水平。及格的考生將得到成績和證書；不及格的考生通過電子郵件收到一份考試報告，顯示他們在每個知識領(lǐng)域的表現(xiàn)情況[10]。③認(rèn)證：多由專業(yè)協(xié)會完成，如美國護(hù)士資格認(rèn)證中心、美國個案管理師認(rèn)證委員會等，他們是社會自治的非營利機(jī)構(gòu)，可聯(lián)結(jié)政府和用人機(jī)構(gòu)，做到認(rèn)證權(quán)威、公平和科學(xué)，且證書效力相同。證書有效期為5年，到期前持證者必須按時完成要求學(xué)時的繼續(xù)教育或參加復(fù)審考試[30]。

3.2.2 我國

3.2.2.1 臺灣地區(qū) 在我國臺灣地區(qū)，腫瘤個案管理師發(fā)展相對成熟。①培訓(xùn)：2009年由臺灣護(hù)理學(xué)會協(xié)同臺灣腫瘤護(hù)理學(xué)會開始了腫瘤個案管理師的認(rèn)證，推展腫瘤個案管理師訓(xùn)練課程，規(guī)定申請個案管理師者條件之一是必須完成50 h的基礎(chǔ)核心課程[11]，包括腫瘤個案管理的概念、腫瘤個案管理實(shí)務(wù)原則與策略、腫瘤病人的心理社會層面與支持系統(tǒng)、健康照護(hù)管理與資源統(tǒng)合、健康照護(hù)制度、職業(yè)概念與策略6個方向[31]。此外，臨床實(shí)踐培訓(xùn)讓新進(jìn)個案管理師熟悉院內(nèi)腫瘤專科相關(guān)流程、疾病相關(guān)檢查及治療等。定期安排在職教育，熟悉不同惡性腫瘤照護(hù)及管理技巧，并鼓勵他們參與院內(nèi)外所舉辦的腫瘤與個案管理等相關(guān)訓(xùn)練，以增進(jìn)個案管理師的專業(yè)知識及能力。②考核：以筆試的形式進(jìn)行，包括50道選擇題。③認(rèn)證：合格者可以獲得證書及認(rèn)證，認(rèn)證每年進(jìn)行1次，證書永久有效[32]。

3.2.2.2 大陸地區(qū) 近5年來在腫瘤個案管理師培訓(xùn)與考核認(rèn)證方面進(jìn)行了初步探索[16,19,33-35]。①培訓(xùn)：包括外出參觀學(xué)習(xí)和院內(nèi)培訓(xùn)。外出參觀學(xué)習(xí)如參加清華長庚醫(yī)院、臺灣地區(qū)的醫(yī)院或其護(hù)理學(xué)會等主辦的培訓(xùn)班，進(jìn)修學(xué)習(xí)腫瘤個案管理相關(guān)知識。院內(nèi)培訓(xùn)涉及腫瘤專科理論、個案管理知識及腫瘤專科實(shí)踐。②考核：方式與內(nèi)容多樣，考核形式包括由相關(guān)科室單獨(dú)或與護(hù)理部聯(lián)合雙重考核管理，或者行政部門負(fù)責(zé)個案管理相關(guān)內(nèi)容、護(hù)理部門負(fù)責(zé)腫瘤?？葡嚓P(guān)內(nèi)容?？己藘?nèi)容包含理論知識和實(shí)踐技能，理論知識涵蓋個案管理基礎(chǔ)知識、腫瘤專科相關(guān)理論與護(hù)理知識；實(shí)踐技能指腫瘤護(hù)理操作技能，一般由?？平M組長或與取得個案管理師資格的管理者按照自行設(shè)計的評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。③認(rèn)證：考核合格后即獲得認(rèn)證可上崗，部分醫(yī)院會定期組織再考核，但不同醫(yī)院頻率不一、要求不同，考核通過后繼續(xù)聘用，以督促腫瘤個案管理師不斷學(xué)習(xí)與提升自我。

4 討論

腫瘤個案管理師一職在歐美國家盛行已久，有了完善的培養(yǎng)考核認(rèn)證制度和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，但基于我們國家政策、醫(yī)院有限的資源和人力、護(hù)理教育層次的差異，僅以“點(diǎn)”的方式在初探，尚未全面鋪開、形成成熟的培養(yǎng)體系。大多數(shù)試點(diǎn)都是由醫(yī)院根據(jù)其目的和現(xiàn)有的資源自行擬定，造成了個案管理師能力參差不齊，影響腫瘤個案管理的開展效果。

4.1 明確角色職能，設(shè)置專職崗位 在臨床實(shí)際工作中，腫瘤個案管理師易發(fā)生角色模糊與角色沖突。有研究報道，其角色易與腫瘤?？谱o(hù)士相混淆[36]。個案管理師角色中最重要的是“咨詢者”和“協(xié)調(diào)者”，“臨床實(shí)踐者”的角色已經(jīng)退到第5位[22]，說明直接從事臨床護(hù)理工作的比重有所下降。另外，部分醫(yī)院未設(shè)置專職崗位，腫瘤個案管理師的實(shí)踐范圍不明確，崗位優(yōu)勢未能表現(xiàn)出來。醫(yī)院可設(shè)置專職崗位，規(guī)范工作范疇，明確崗位職責(zé)，制定相應(yīng)工作流程和崗位說明書。

4.2 統(tǒng)一準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，保證管理質(zhì)量 人員資質(zhì)是影響腫瘤個案管理模式的主要因素之一[37]。腫瘤個案管理的實(shí)施者多是由未取得合格資質(zhì)的高年資護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士主導(dǎo)，學(xué)歷不一，缺乏系統(tǒng)的專業(yè)訓(xùn)練與官方認(rèn)證。臨床研究報道中，僅36.9%的個案管理由個案管理師主導(dǎo)或者對主導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行了個案管理培訓(xùn)[38]。因此，準(zhǔn)入條件應(yīng)有一定標(biāo)準(zhǔn)，如學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)資格、臨床經(jīng)驗(yàn)、核心能力、專科培訓(xùn)等。為申請者制定標(biāo)準(zhǔn)化流程，有利于選拔個案管理師，促進(jìn)腫瘤個案管理模式在我國的良性發(fā)展。

4.3 形成標(biāo)準(zhǔn)化的培養(yǎng)管理模式，完善機(jī)制與制度 由于目前國內(nèi)尚無此資質(zhì)認(rèn)證體系，腫瘤個案管理師經(jīng)護(hù)理部或本?？频膶＜艺J(rèn)證上崗，缺乏系統(tǒng)、綜合、多學(xué)科參與的培訓(xùn)方案，師資培訓(xùn)質(zhì)量參差不齊，崗位勝任力難以得到保證。

①在腫瘤個案管理師培養(yǎng)探索初期，可采用腫瘤協(xié)會與護(hù)理學(xué)會聯(lián)合構(gòu)建科學(xué)的培養(yǎng)方案，培養(yǎng)“T”型知識結(jié)構(gòu)的腫瘤個案管理師，即縱向上腫瘤專業(yè)知識要精通，橫向上與個案管理相關(guān)的非專業(yè)知識要廣博。②國外已將個案管理作為碩士研究生的一個專業(yè)方向，或者在護(hù)理研究生教育中開展個案管理課程，值得借鑒[39]。學(xué)術(shù)領(lǐng)域與臨床領(lǐng)域的合作是繼續(xù)教育的新趨勢，以擁有護(hù)理碩士點(diǎn)的高校及教學(xué)醫(yī)院為依托，在現(xiàn)有的醫(yī)院繼續(xù)教育與學(xué)院腫瘤護(hù)理學(xué)課程的基礎(chǔ)上，形成系統(tǒng)的腫瘤個案管理師的理論課程、實(shí)踐培訓(xùn)。③腫瘤個案管理師應(yīng)加強(qiáng)自我成長，不斷進(jìn)修提升自我潛能，主動學(xué)習(xí)。線上教育為繁忙的臨床護(hù)理工作者提供了學(xué)習(xí)的良好平臺，腫瘤協(xié)會可建立腫瘤個案管理師的網(wǎng)上論壇供學(xué)習(xí)與交流。④準(zhǔn)入考核內(nèi)容可參考國外，對腫瘤個案管理工作進(jìn)行崗位分析，形成核心知識領(lǐng)域并圍繞其進(jìn)行考核，考試結(jié)果具體情況應(yīng)充分反饋給參考者，使其不斷查缺補(bǔ)漏，不斷提升，真正具備適應(yīng)崗位工作的知識和技能。⑤轉(zhuǎn)變職業(yè)認(rèn)證的政府職能，成立腫瘤個案管理師專業(yè)認(rèn)證機(jī)構(gòu)，建立專業(yè)協(xié)會認(rèn)證制度，證書應(yīng)在繼續(xù)教育與再審的基礎(chǔ)上進(jìn)行定期更新，督促腫瘤個案管理師不斷學(xué)習(xí)新知識、新進(jìn)展。

5 小結(jié)

明確的角色職能、高級別的實(shí)踐能力、規(guī)范化的實(shí)踐內(nèi)容、系統(tǒng)的培養(yǎng)模式和標(biāo)準(zhǔn)的評價考核認(rèn)定程序、政府及醫(yī)院的大力支持與監(jiān)管是我國發(fā)展腫瘤個案管理的根本途徑。因此，在國內(nèi)取得一定成效的基礎(chǔ)上，充分借鑒國外成熟的培養(yǎng)體系，結(jié)合本國國情，探索出本土化的腫瘤個案管理師培養(yǎng)模式。