心血管疾病人群健康行為理論的概述和實(shí)踐

方 潔，劉常昳，王圓圓，楊鈺銘，祝 瑩，程 婧

心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)是目前人類死亡的首要原因，威脅居民身心健康的頭號“殺手”。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)預(yù)測，2030年全球約2 630萬人將死于心血管疾病，最常見的是缺血性心臟病和腦卒中，占全球心血管疾病死亡的85%[1]。吸煙、酗酒、缺乏鍛煉、高鹽飲食等行為是CVD患病率上升的主要可修正危險因素。歐美國家提倡采取健康行為措施糾正不良生活方式，降低CVD發(fā)病率和死亡風(fēng)險。美國對CVD高危人群推行飲食、體育活動等強(qiáng)化行為策略[2]；意大利基于“4P”概念制定指導(dǎo)方針，減少心血管事件發(fā)生[3]；芬蘭開展North Karelia項(xiàng)目，是CVD防控模式典范。但目前，CVD研究多關(guān)注防治策略的有效性，健康行為改變的理論研究并不充分。而依據(jù)理論構(gòu)建干預(yù)模式，既提高了干預(yù)質(zhì)量，又比純粹的經(jīng)驗(yàn)或務(wù)實(shí)方法更加行之有效[4]，也能解釋和預(yù)測健康行為的發(fā)生和改變?，F(xiàn)系統(tǒng)綜述國內(nèi)外該領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)，明晰健康行為理論研究思維及干預(yù)策略，為發(fā)展CVD人群健康行為改變路徑提供新的視角。

1 健康行為概念

1966年，Kasl等[5]首次提出健康行為(health behavior)概念，即一個相信自己的健康人在無癥狀階段為預(yù)防或探測疾病采取的任何行動,如戒煙、限酒、運(yùn)動鍛煉、合理飲食等?，F(xiàn)有文獻(xiàn)將其定義為：個體為預(yù)防疾病、保持自身健康采取的行為，包括改變健康危險行為(如吸煙、酗酒、不良飲食和無保護(hù)性行為等)、采取健康有益行為(如定期體檢、鍛煉等)及遵醫(yī)行為[6]。Gochman[7]認(rèn)為健康行為包括個人屬性(如信仰、期望、動機(jī)、價值觀、感知)和其他認(rèn)知元素、人格特征以及維持健康、恢復(fù)健康和健康改善相關(guān)的行為模式與習(xí)慣。鑒于此，健康行為定義的共同之處在于個體或群體知識、態(tài)度和行為的總和，采取措施促進(jìn)或維持健康。

2 健康行為改變的影響因素

影響健康行為改變的因素包括自然環(huán)境因素(住房質(zhì)量、工作場所、城市和農(nóng)村環(huán)境等)、社會人口學(xué)因素(年齡、性別、教育程度和經(jīng)濟(jì)收入等)、生活方式(吸煙、飲酒、飲食和運(yùn)動以及心理和醫(yī)療保健)。個體行為均是外因與內(nèi)因共同作用的產(chǎn)物，而國內(nèi)針對多種因素對個體整體健康行為產(chǎn)生綜合作用的研究較少[8]。健康行為研究視角需從關(guān)注行為干預(yù)的單一模型擴(kuò)展到綜合行為預(yù)測、解釋的系統(tǒng)框架，量化指標(biāo)從行為利弊、行為態(tài)度到主體規(guī)范、感知行為控制，再聚焦持續(xù)性行為，深刻剖析整體行為的內(nèi)外機(jī)制，力求未病先防，既病防變。

3 健康行為改變理論

3.1 知識、信念、行為模式(knowledge,attitude,practice,KAP) KAP模式最早可追溯至20世紀(jì)60年代計劃生育和人口研究[9]，1988年《健康行為》一書用其解釋人類健康行為改變?yōu)楂@取知識、產(chǎn)生信念及形成行為3個連續(xù)過程，即知-信-行。其中“知”指知曉CVD知識，“信”指對CVD或CVD病人、健康促進(jìn)行為或危險行為的態(tài)度，“行”即科學(xué)的生活行為?！爸笔恰靶小备淖兊幕A(chǔ)，“信”乃整個過程的動力，“行”是改變的最終結(jié)局。三者辯證關(guān)系表明只有獲取知識并產(chǎn)生正向激勵作用，方能逐步形成信念，當(dāng)知識上升至信念層面，才有可能促使行為轉(zhuǎn)變。

20世紀(jì)90年代KAP模式引入高血壓研究[10]，隨后在心血管領(lǐng)域推廣并取得一定成效。張艷紅等[11]研究顯示KAP模式可改善病人心血管危險因素各項(xiàng)生理指標(biāo),提高疾病自我管理能力和護(hù)理服務(wù)滿意度,減少心臟不良事件發(fā)生。該模式在心血管領(lǐng)域推廣使病人CVD認(rèn)知度增加，隨后學(xué)者將研究對象轉(zhuǎn)向醫(yī)護(hù)人員。石瑞等[12]調(diào)查1 087名心血管科護(hù)士，發(fā)現(xiàn)其對冠心病二級預(yù)防的知識和行為均不理想，建議醫(yī)院應(yīng)增強(qiáng)護(hù)士對心臟病二級預(yù)防知識、技能培訓(xùn)，針對性提高心血管科護(hù)士知識薄弱區(qū)域和行為規(guī)范，更好地改善病人結(jié)局。2013年，世界高血壓聯(lián)盟補(bǔ)充信心和疾病優(yōu)先管理2個因子，有研究利用修訂模式發(fā)現(xiàn)醫(yī)生高血壓用藥知識不足，對病人血壓測量及知識宣教缺乏行動指導(dǎo)[12]。

KAP模式既為CVD防治實(shí)踐提供理論依托，也通過衡量人群信息知曉率、信念認(rèn)同感和行為轉(zhuǎn)變度評價教育實(shí)施效果。但認(rèn)知和信念與行為的相關(guān)系數(shù)較小，從知識到信念再到行為轉(zhuǎn)變絕非易事，會產(chǎn)生干擾因素。此外,部分研究均為自行設(shè)計的調(diào)查問卷，尚未形成統(tǒng)一的測量工具和結(jié)局指標(biāo)，無法進(jìn)行橫向?qū)Ρ?。而KAP值隨文化程度的提高而遞增，不同文化層次的病人對知識的理解和需求不同，縱向?qū)Ρ纫泊嬖诓町?。所以，未來研究有必要針對性分析文化等諸多因素，編制和開發(fā)知信行統(tǒng)一評價工具，促使KAP模式規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化。

3.2 保護(hù)動機(jī)理論(protection motivation theory,PMT) 1975年Rogers等基于健康信念理論提出PMT，1983年補(bǔ)充獎勵(Reward)因子，進(jìn)一步完善形成信息源、認(rèn)知中介和應(yīng)對模式構(gòu)架的理論模型[13-14]。與健康信念理論關(guān)注認(rèn)知因素不同，PMT側(cè)重認(rèn)知調(diào)節(jié)過程，該過程包含威脅評估(嚴(yán)重性、易感性、外部獎勵和內(nèi)部獎勵)和應(yīng)對評估(自我效能、反應(yīng)效能和反應(yīng)代價)2個子系統(tǒng)，共7個要素。1996年Gardner等[15]在威脅評估補(bǔ)充“價值”因子，應(yīng)用范圍從個人擴(kuò)展到以人和生物價值為中心的威脅感知，多方位了解健康行為產(chǎn)生原因，更利于形成保護(hù)動機(jī)。

CVD預(yù)警癥狀及其危險因素的知曉水平嚴(yán)重影響病人采取危險因素控制行為。蔣麗瓊等[16]發(fā)現(xiàn)基于PMT的健康教育可明顯改善病人不良生活方式和不按時服藥情況，有利于提高病人CVD預(yù)警癥狀和危險因素知識水平,改變不健康行為。以PMT指導(dǎo)的護(hù)理方案強(qiáng)調(diào)病人參與和主觀能動性，能增加其采取健康行為的可能性。孫丹等[17]圍繞PMT 七大要素展開護(hù)理干預(yù)，通過社區(qū)活動、入戶隨訪、健康分享會等雙向互動形式，發(fā)現(xiàn)6個月后干預(yù)組病人體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓和膽固醇均顯著降低，提高了人群心血管健康水平。此外，依據(jù)PMT綜合干預(yù)措施，能全面評估心力衰竭病人不堅持體重管理的因素，提高病人體重監(jiān)測依從性，促進(jìn)體重管理行為養(yǎng)成，控制病情惡化[18]。

PMT充分考慮環(huán)境和社會準(zhǔn)則等因素對行為的影響，弱化危險行為內(nèi)部和外部獎勵，最大限度激發(fā)個體保護(hù)動機(jī)，繼而產(chǎn)生或維持保護(hù)性行為。該理論的核心是恐懼訴求，強(qiáng)調(diào)病人從有害或壓力生活中尋求自我保護(hù)/意愿，但并非預(yù)防性行為都因害怕或恐懼疾病，有可能是感知健康行為的預(yù)期利益。也有學(xué)者認(rèn)為威脅評估和應(yīng)對評估應(yīng)為獨(dú)立關(guān)系，這種說法可能忽略二者與行為意愿之間存在的媒介。同時實(shí)證研究明確嚴(yán)重性與自我效能2個要素決定行為意愿，而另外5個要素有待商榷。所以，建議后續(xù)可使用質(zhì)性訪談等方式進(jìn)一步揭示PMT的影響機(jī)制，論證整體模型對行為改變的綜合作用。

3.3 干預(yù)映射(intervention mapping,IM) IM由Bartholomew等[19]于1998年提出，是一種以理論和證據(jù)為基礎(chǔ)，采用生態(tài)方法評估和干預(yù)健康問題，并促進(jìn)社區(qū)參與的科學(xué)程序和方法。IM描述識別至解決問題的6個步驟是需求評估、明確改變目標(biāo)和預(yù)期目標(biāo)、設(shè)計方案框架、制定干預(yù)方案、制訂實(shí)施方案、制定應(yīng)用和評價計劃。每個步驟均包含一組明確的任務(wù)，需基于理論、經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐完成，6個步驟可以相互迭代，或根據(jù)需要融合實(shí)施，也可以按照信息來回切換任務(wù)和步驟[20]。

步驟1至步驟3旨在構(gòu)建行為改變的理論基礎(chǔ)。首先分析問題，確定研究對象、行為及其決定因素；然后創(chuàng)建“改變目標(biāo)矩陣”，闡述個體行為和決定因素的具體變化；最后選擇最佳干預(yù)方案。Chen等[21]根據(jù)IM前3個步驟結(jié)合移動醫(yī)療，對冠心病病人飲食和身體活動實(shí)施干預(yù)，其干預(yù)效果有待驗(yàn)證。有研究采用IM方法為CVD病人結(jié)合網(wǎng)絡(luò)設(shè)計了“血管視圖”項(xiàng)目，旨在提高病人疾病自我管理能力，并計劃在未來隨機(jī)對照試驗(yàn)中檢驗(yàn)項(xiàng)目的適用性和有效性[22]。有研究顯示基于IM開發(fā)以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)干預(yù)措施可達(dá)到心臟康復(fù)目標(biāo)效果，且更具成本效益[23]?？梢?，IM已被多次應(yīng)用于指導(dǎo)CVD健康行為管理項(xiàng)目的開發(fā)，通過實(shí)證研究完善理論框架。

作為科學(xué)理論，IM可定位行為過程中的具體障礙，強(qiáng)化執(zhí)行者實(shí)施能力，解釋必要改變的機(jī)制和方法，有效解決理論與實(shí)踐差距，保障干預(yù)方案的可行性及實(shí)操性。該理論的優(yōu)點(diǎn)在于運(yùn)用參與、綜合理論、系統(tǒng)和生態(tài)4個角度分析整個干預(yù)過程，認(rèn)為物理及社會因素對行為改變的影響遠(yuǎn)大于個人因素。研究者無須實(shí)施6個步驟，只需選擇所需步驟，且一旦干預(yù)無效，IM能準(zhǔn)確評價中間結(jié)果，逐一篩查每個環(huán)節(jié)，明確哪些部分有助于(或無助于)改善干預(yù)效果[24]。雖然IM提供干預(yù)指導(dǎo)，但仍需完善研究方法，精準(zhǔn)解決每個步驟提出的問題，尤其是決定因素。選擇決定因素應(yīng)經(jīng)過實(shí)證研究，因其分類方法存在混淆或誤用情況，可能與研究設(shè)計、人群選擇等因素有關(guān)，在實(shí)際應(yīng)用時需因地制宜做出針對性改變。

3.4 能力、機(jī)會、動機(jī)-行為模型(cpability,opportunity,motivation-Behavior,COM-B) 2011年Michie等[25]提出COM-B模型,認(rèn)為個體行為改變是能力(心理、生理能力，如知識、技能)、機(jī)會(物理和社會環(huán)境，如環(huán)境資源和社會影響)及動機(jī)(反射性和自發(fā)性動機(jī)，如自我效能)三者交互作用的結(jié)果。該模型反映個體實(shí)現(xiàn)某種特定行為改變(B)須具備身體和心理能力(C)，才有機(jī)會(O)執(zhí)行此行為，且行為動機(jī)(M)一定時間內(nèi)會勝過任何時間的行為動機(jī)。若一個或多個組件被特定干預(yù)，其他組件也隨之改變。鑒于此，Michie等[25]以COM-B為核心和行為來源，提出行為改變輪(Behavior Change Wheel,BCW)，能力、機(jī)會、動機(jī)構(gòu)成行為來源；教育、說服、激勵、強(qiáng)制、培訓(xùn)、限制、環(huán)境重建和建模構(gòu)成九大干預(yù)功能。BCW注重剖析行為本質(zhì)，以此為出發(fā)點(diǎn)深入分析問題，充分考慮內(nèi)外部因素對行為改變影響的一種大型行為干預(yù)系統(tǒng)。

COM-B模型能全面、系統(tǒng)了解某種行為的障礙和促進(jìn)因素。國內(nèi)外多次應(yīng)用其進(jìn)行心力衰竭病人自我護(hù)理研究，一致認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員以該模型為理論框架，能提高病人的自護(hù)維持和自護(hù)管理水平。學(xué)者也以冠心病病人為研究對象，該模型為提綱分析質(zhì)性訪談結(jié)果，表明選擇合適的干預(yù)方案多層面解決病人個人、社會及醫(yī)療政策困難，可提高病人服藥依從性[26]。COM-B模型應(yīng)用于干預(yù)早期階段，確定需改變因素，幫助人群行為改變。有研究以COM-B模型指導(dǎo)開發(fā)干預(yù)措施，確定CVD高危人群從不健康飲食轉(zhuǎn)向地中海飲食影響因素，為飲食行為干預(yù)奠定基礎(chǔ)[27]。有研究利用COM-B模型指導(dǎo)混合方法探索病人、家屬和醫(yī)護(hù)人員實(shí)施高血壓管理的相關(guān)因素，其中能力和動機(jī)均處于較低水平[28]，而病人能力提升是健康行為改變的條件之一，營造促進(jìn)病人積極適應(yīng)外部環(huán)境的內(nèi)在動機(jī)，對疾病管理同等重要[29]。

COM-B模型是唯一能系統(tǒng)識別行為目標(biāo)、判斷行為改變是否有效的理論模型。普適于不同文化背景下疾病防治實(shí)踐的質(zhì)性、量性和混合方法研究，一定程度闡明個體意向與實(shí)際參與行為之間的轉(zhuǎn)化機(jī)制，并解釋病人參與意向與實(shí)際參與行為不一致的現(xiàn)象[30]。COM-B模型應(yīng)用于心血管疾病人群，確定某個或多個因素在何等程度或范圍改變可達(dá)到行為目標(biāo)，以制訂針對性干預(yù)計劃。但COM-B僅適用干預(yù)早期階段，匹配BCW涉及政策類大型干預(yù)行為工作繁重，可能不適用個體或小范圍干預(yù)。

3.5 多理論模型(multi-theorymodel,MTM) MTM是由Sharma在2015年綜合多個理論優(yōu)勢提出的循證模型，將健康行為剖析為啟動健康行為改變(參與性談話、行為自信和物質(zhì)環(huán)境改變)和持續(xù)健康行為改變(情感轉(zhuǎn)變、行為改變實(shí)踐和社會環(huán)境改變)2個系統(tǒng)。MTM已用于不同人群的定性、橫斷面和實(shí)驗(yàn)性研究，當(dāng)個體認(rèn)知健康行為優(yōu)勢大于劣勢，在物理環(huán)境支持下堅信可實(shí)現(xiàn)行為改變，再將個人情緒轉(zhuǎn)化為行動目標(biāo)，獲得社會環(huán)境支持不斷追求實(shí)踐改變，而長期維持健康行為。

已有研究證實(shí)該模型非常穩(wěn)定，具有可重塑結(jié)構(gòu)，能預(yù)測不同文化中個人或群體行為改變啟動和持續(xù)的影響因素[31]。有研究應(yīng)用MTM調(diào)查高血壓病人低鹽膳食行為，結(jié)果顯示MTM能有效預(yù)測高血壓病人膳食行為改變[32]。由于吸煙作為CVD公認(rèn)的危險因素,與CVD發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)并對長期預(yù)后不利[33]，也有學(xué)者將MTM運(yùn)用于吸煙群體。Bashirian等[34]對94例吸煙者進(jìn)行試驗(yàn)，施以MTM為基礎(chǔ)的教育干預(yù)，包括發(fā)放手冊、視頻放映、面對面授課等，干預(yù)3個月后，吸煙率從14.9%下降到4.3%。國外研究表明，MTM對改變?nèi)巳盒锞?、促進(jìn)體育鍛煉、提高睡眠質(zhì)量、加強(qiáng)蔬菜水果合理攝入等均有較好效果。因此，MTM干預(yù)能夠有效減少不良生活行為發(fā)生，預(yù)防和控制CVD危險因素，有利于CVD早期預(yù)防和危險因素的長期管理。

健康行為改變是連續(xù)變化階段，現(xiàn)有健康行為理論未曾對行為改變的啟動和維持兩方面進(jìn)行清晰劃分，MTM不僅分析影響開始健康行為改變的因素，更側(cè)重影響改變的持續(xù)性因素，并捕捉細(xì)微的行為變化，全面預(yù)測人群行為改變情況。MTM作為成熟的理論模型，既能預(yù)測行為改變因素，也能變構(gòu)模型設(shè)計和評估干預(yù)方案。目前國內(nèi)尚未見該理論應(yīng)用于健康行為研究，未來研究建議在CVD人群開展MTM調(diào)查健康行為啟動和持續(xù)因素，開發(fā)符合國內(nèi)臨床環(huán)境的干預(yù)措施，促進(jìn)我國CVD護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展。

3.6 其他 隨著群眾對健康需求日益增長，更多理論模型在心血管領(lǐng)域遍地開花。研究目的為個體水平行為干預(yù)時可選擇行為跨理論模型；社會學(xué)習(xí)理論可用于群體水平行為解釋；研究對象為社區(qū)和群體水平可選擇創(chuàng)新擴(kuò)散理論，但CVD嚴(yán)重期病人，行為改變并無較大意義。研究對象相同目的不同遴選健康行為理論也不同，對于急性心肌梗死(AMI)病人，李曉燕等[35]應(yīng)用目標(biāo)達(dá)到理論要求病人與護(hù)士共同制定目標(biāo)并努力實(shí)現(xiàn)，既降低了病人心血管風(fēng)險和血糖水平，又提高病人健康行為和生活質(zhì)量。張柳等[36]應(yīng)用健康行為過程取向理論顯著改善AMI病人術(shù)后康復(fù)效果、疾病管理能力和負(fù)性心理。并非CVD人群適用所有健康行為理論，應(yīng)根據(jù)人群特征、研究目的或問題初步篩選理論，明確備選理論的異同點(diǎn)和優(yōu)缺點(diǎn)，合理地解釋、預(yù)測或改變健康行為，同時利用患病人群中獲得經(jīng)驗(yàn)性支持促進(jìn)理論的優(yōu)化。

4 展望

以理論框架為指導(dǎo)的健康行為干預(yù)的實(shí)證研究日益豐富，是未來心血管護(hù)理實(shí)踐發(fā)展的必然趨勢。雖然心血管健康行為理論研究不斷推動國內(nèi)心血管疾病防治實(shí)踐的進(jìn)程，但以降低CVD的患病率、死亡率和危險因素為主要目標(biāo)的干預(yù)性研究還存在以下問題。①CVD健康行為理論研究多引用國外理論，是否存在文化差異有待驗(yàn)證，且自主研發(fā)的理論不多。②由于行為理論尚未闡明應(yīng)用條件，研究者往往沒有明確理由選擇最佳理論，且部分理論分散應(yīng)用多個疾病，限制其在該領(lǐng)域修訂、深化的可能。③部分理論干預(yù)研究缺乏過程評價、影響評價和結(jié)果評價等指標(biāo)體系。這些問題和需求明確心血管健康行為干預(yù)研究可以從幾個方面展開：第一，規(guī)范流程進(jìn)行本土化研制；或結(jié)合中醫(yī)藥特征革新理論；第二，整合現(xiàn)有理論，總結(jié)理論適用范圍和應(yīng)用對象形成業(yè)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)；第三，需建立規(guī)范化、多層次效果評價指標(biāo)體系，而檢驗(yàn)評價指標(biāo)客觀性除數(shù)據(jù)之外，還需聯(lián)合其他手段進(jìn)行推理和論證。此外，研究方法也需與時俱進(jìn)，利用移動醫(yī)療高效發(fā)展契機(jī)，云技術(shù)、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等信息技術(shù)助力健康行為理論深度應(yīng)用，為慢性病延續(xù)性管理工作提供新的發(fā)展路徑。