樹膠腫型神經(jīng)梅毒1例

袁川，戴輝

樹膠腫型神經(jīng)梅毒是人體感染梅毒螺旋體后累及CNS的一種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，現(xiàn)報告1例如下。

1 病例患者，男性，49歲。因“記憶力下降5年，間斷咳嗽、咳痰2年，頭痛7 d”于2019年11月12日于本院就診?；颊呓?年來出現(xiàn)記憶力下降，2年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性咳嗽、咳痰，無痰中帶血。7 d前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、左側(cè)前額部脹痛。查體：神志清楚，雙側(cè)腹股溝可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，無壓痛，活動可。?？魄闆r：意識清楚。雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3 mm，直接、間接對光反射靈敏，雙側(cè)外耳道、鼻腔未見流血、流液。脊柱活動不受限，無壓痛，四肢各關節(jié)活動尚自如，四肢肌張力正常。腦膜刺激征陰性，生理反射存在，病理反射陰性。實驗室檢查：梅毒螺旋體抗體(定性)陽性；CSF TRUST半定量檢測1∶256×(+)；乳酸脫氫酶46U/L，CSF蛋白定量780 mg/L。頭顱CT：左側(cè)額葉低密度影，環(huán)形強化。胸部CT：雙肺彌漫結(jié)節(jié)。頭顱MRI檢查：左側(cè)額葉見一類圓形長T1、等T2信號結(jié)節(jié)，增強掃描結(jié)節(jié)明顯環(huán)狀強化，病灶周圍見大片水腫(圖1)。磁共振波譜成像：膽堿峰(Cho)升高，N-乙酰天門冬氨酸峰(NAA)降低，脂質(zhì)峰(Lip)高聳。診斷：梅毒性肉芽腫。入院后予芐星青霉素大劑量治療，320萬單位(4次/d)，同時給予甘露醇+甘油果糖脫水治療半個月，患者頭痛、記憶力下降癥狀改善。復查頭顱MRI示環(huán)形結(jié)節(jié)變小(圖2)。

圖1 患者頭顱MRI示左側(cè)額葉見一類圓形長T1等T2信號結(jié)節(jié)，增強掃描呈明顯環(huán)狀強化，最大橫截面大小約2.1 cm×2.6 cm，病灶周圍見大片水腫，鄰近腦溝變窄

圖2 治療半個月后復查頭顱MRI示病灶縮小，左側(cè)額葉環(huán)狀強化結(jié)節(jié)，最大橫截面大小約1.8 cm×1.9 cm

2 討論神經(jīng)梅毒是由梅毒螺旋體侵入神經(jīng)系統(tǒng)所引起的慢性性傳播疾病，逐步發(fā)展可累及大腦、脊髓和周圍神經(jīng)，甚至達神經(jīng)系統(tǒng)各個部位[1]?？煞譃闊o癥狀型、腦/脊膜型、腦/脊膜血管型、腦實質(zhì)型和樹膠樣腫型五種類型。其病理特點包括肉芽腫性炎癥病變伴有微血管改變、內(nèi)膜增厚和血管周圍炎癥。在疾病早期若未及時確診，無癥狀神經(jīng)梅毒就會進展為有癥狀神經(jīng)梅毒，進而延誤治療、降低生存質(zhì)量。

樹膠腫型梅毒病灶可出現(xiàn)在腦組織任何部位，如深部腦白質(zhì)、灰白質(zhì)交界區(qū)，也可見于腦膜的基底面和凸面，單發(fā)或多發(fā)。MRI平掃呈結(jié)節(jié)和團塊狀病灶，呈長T1、長T2信號，周圍組織不同程度水腫，伴或不伴占位效應，增強結(jié)節(jié)樣或環(huán)狀強化。但這與炎癥性肉芽腫(如結(jié)核瘤、隱球菌性肉芽腫)和腦腫瘤(如膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤和腦膜瘤)等顱內(nèi)的其他占位性病變影像表現(xiàn)極其相似，不具有特異性，且病癥可交叉重疊。本例與Shao等[2]報道的第1個病例情況相似，病灶位于左側(cè)額葉與大腦鐮相鄰，呈結(jié)節(jié)狀，等或稍長T1、T2信號，增強掃描病灶明顯增強，周圍可見水腫，相鄰腦回弧形受壓，不同之處在于本例病灶不與鄰近腦膜寬基底部相連。對神經(jīng)梅毒的診斷應從多方面綜合判斷，雖然本例未像Weng等[3]報道的案例經(jīng)過手術證實，但是通過分析患者冶游史、臨床癥狀、影像學表現(xiàn)、實驗室檢查及大劑量青霉素診斷性治療有效，同樣可以確診[2]。青霉素作為梅毒治療的首選藥物，對高度懷疑神經(jīng)梅毒的病例可經(jīng)過早期、標準化、大劑量青霉素治療后查看病灶是否縮小，臨床癥狀是否改善，有助于神經(jīng)梅毒診斷，從而避免一些侵入性或創(chuàng)傷性手段。