流腦的早期發(fā)現(xiàn)和鑒別

肖耿吉　劉靜

流腦早期表現(xiàn)為一些非特異性的癥狀，患兒常以呼吸道及消化道癥狀就診，比如發(fā)熱、咽痛、鼻塞、嘔吐等，故常常容易被忽視。但是隨著病情加重，會(huì)出現(xiàn)反復(fù)高熱、頭痛、嘔吐、精神差、面色蒼白發(fā)灰，迅速出現(xiàn)尿少、四肢末端發(fā)涼發(fā)紺、呼吸及心率增快等循環(huán)衰竭和（或）呼吸衰竭等征象，部分患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的休克、腦實(shí)質(zhì)損害，甚至危及生命。如果流腦能夠經(jīng)及時(shí)診斷和治療，多數(shù)恢復(fù)較快，預(yù)后良好。那么，怎樣才能早期發(fā)現(xiàn)并診斷流腦呢？

1.從流行病學(xué)史分析。流腦傳染性強(qiáng)，一般在冬春季節(jié)流行，特別是2～4月份，故患兒如果在這個(gè)時(shí)間段發(fā)病，特別是來(lái)自有流腦病例的地區(qū)，接觸過或可能接觸過流腦患者，需要考慮流腦的可能性。

2.從體格檢查分析。多數(shù)流腦患兒在病初數(shù)小時(shí)內(nèi)，皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，部分融合成片。因此，對(duì)患兒全身的皮膚和黏膜要仔細(xì)檢查;頸部僵直提示腦膜炎。如果發(fā)現(xiàn)有上述異常，要高度注意流腦可能。

3.從化驗(yàn)檢查分析。當(dāng)上述流行病學(xué)史和癥狀、體格檢查疑似流腦時(shí)，需要做血液檢查。血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯增高，暴發(fā)型有DIC者血小板減少。同時(shí)需要做腰椎穿刺抽取腦脊液檢查，可見腦脊液壓力升高，外觀混濁或米湯樣，白細(xì)胞數(shù)每升可達(dá)數(shù)百萬(wàn)，以中性粒細(xì)胞為主，蛋白含量增高，糖明顯減少，氯化物降低。要注意發(fā)病初期腦脊液改變可能不明顯，應(yīng)于1～2天后再次檢查腦脊液。對(duì)于少數(shù)顱內(nèi)壓明顯增高的患兒，腰椎穿刺有誘發(fā)腦疝，導(dǎo)致突發(fā)呼吸心搏驟停的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)師要嚴(yán)格把握指針操作。

早期初步發(fā)現(xiàn)流腦并予以及時(shí)治療的同時(shí)，需要繼續(xù)完善病原學(xué)檢查。

1.涂片鏡檢。取皮膚瘀點(diǎn)刺出液或腦脊液沉淀涂片鏡檢，細(xì)菌陽(yáng)性率可達(dá)50%以上。

2.細(xì)菌培養(yǎng)。早期咽拭子培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)腦膜炎球菌，血培養(yǎng)和腦脊液培養(yǎng)可檢出病菌。

3.免疫學(xué)檢查。取患兒的腦脊液或血液或尿液進(jìn)行抗原檢測(cè)，或血液抗體檢測(cè)。

4.核酸檢查。采用PCR法檢測(cè)血清或腦脊液中腦膜炎球菌特異性DNA片段。

臨床上很多疾病與流腦的臨床表現(xiàn)有類似，故需要注意鑒別，列舉如下。

1.其他化膿性腦膜炎。其他化膿性腦膜炎也會(huì)有發(fā)熱、頭痛、神智改變等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但是不會(huì)造成傳染及流行，且大多皮膚和黏膜無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，極少并發(fā)DIC，確切鑒別有賴于腦脊液或血液的病原學(xué)檢查。

2.結(jié)核性腦膜炎。多數(shù)有結(jié)核接觸史，起病緩慢，常有低熱、盜汗及消瘦等結(jié)核中毒癥狀，除腦膜炎表現(xiàn)外，肺部照片或CT檢查常伴肺部結(jié)核改變，結(jié)核菌素皮試，血液、腦脊液檢查提示為結(jié)核改變。

3.病毒性腦膜炎。病毒性腦膜炎是病毒感染所致，全身毒血癥狀常不明顯，無(wú)皮膚瘀點(diǎn)和瘀斑，血液和腦脊液檢查提示病毒感染，培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，鑒別較容易。

4.中毒型細(xì)菌性痢疾。起病急驟，可有高熱、驚厥、昏迷、休克或呼吸衰竭，腦脊液檢查除壓力增高，無(wú)其他異常，一般有不潔飲食或接觸過痢疾病人。夏秋季多見，糞常規(guī)可見大量膿細(xì)胞和紅細(xì)胞，培養(yǎng)可檢出志賀菌。

5.血小板減少性紫癜。發(fā)病前1～3周常有急性病毒感染史，表現(xiàn)為皮膚出血點(diǎn)或瘀點(diǎn)瘀斑，大多數(shù)患兒無(wú)其他異常癥狀，部分可有發(fā)熱，無(wú)腦膜炎相關(guān)癥狀。血常規(guī)檢查提示血小板計(jì)數(shù)明顯降低。

6.感染性心內(nèi)膜炎。發(fā)熱為常見表現(xiàn)，可出現(xiàn)皮膚、黏膜瘀斑，一般有基礎(chǔ)心臟病，心臟彩超可見瓣膜贅生物，血培養(yǎng)為感染性心內(nèi)膜炎的常見微生物（草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌等），無(wú)腦炎表現(xiàn)。

總的來(lái)說(shuō)，根據(jù)各個(gè)疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，結(jié)合流行病學(xué)史及實(shí)驗(yàn)室和病原學(xué)檢查，還是不難鑒別的。