流行性腦脊髓膜炎的診斷與治療

李文　劉瀅

流行性腦脊髓膜炎是由腦膜炎奈瑟菌（也稱(chēng)腦膜炎雙球菌）感染引發(fā)的化膿性腦膜炎，自1938年以來(lái)，在我國(guó)曾先后發(fā)生過(guò)5次全國(guó)性大流行。病死率最高時(shí)達(dá)5，49%。但自1985年開(kāi)展大規(guī)模流腦A群疫苗接種以來(lái)，流腦發(fā)病率持續(xù)下降，再未出現(xiàn)過(guò)全國(guó)性大流行。加之近年來(lái)相繼出現(xiàn)了不少新發(fā)傳染病，如手足口病、非典型性肺炎以及正在全球肆虐的新冠肺炎，使得人們把防控目光多聚焦到這些新發(fā)傳染病上，而對(duì)流腦的防范診療日漸淡化，有些80后年輕家長(zhǎng)甚至對(duì)流腦的防治知識(shí)全然不曉。該病往往起病急驟、病情多變，特別是暴發(fā)型流腦病勢(shì)兇險(xiǎn)、病死率高，如不及時(shí)診治，可于24小時(shí)內(nèi)危及生命。而且近些年的報(bào)告顯示，國(guó)內(nèi)各地B群和C群散發(fā)病例有增多趨勢(shì)，尤其在個(gè)別省份先后發(fā)生了C群腦膜炎奈瑟菌的局部流行。所以我們不能因?yàn)樾鹿诜窝椎刃掳l(fā)傳染病的流行而對(duì)流腦放松警惕，掉以輕心。下面就談?wù)劻餍行阅X脊髓膜炎的診斷和治療問(wèn)題。

流行性腦脊髓膜炎的診斷

本病的診斷與其他急性傳染病一樣，主要依據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果予以明確。

1.流行病學(xué)。流腦全年均可發(fā)病，但以冬春季多發(fā)，2～4月為高峰期。腦膜炎雙球菌通過(guò)咳嗽、噴嚏等飛沫，經(jīng)呼吸道傳播，病人及帶菌者是唯一傳染源。潛伏期為1～10日，一般為2～3日。所有年齡普遍易感，新生兒因從母體獲得抗體，很少發(fā)病。患者主要為15歲以下少年兒童，尤以6月～2歲嬰幼兒發(fā)病率較高。

2.臨床表現(xiàn)。分為普通型、暴發(fā)型、輕型及慢性敗血癥型。其中以普通型最常見(jiàn)，占全部病例的90%。前驅(qū)期以呼吸道感染癥狀如低熱、咳嗽咽痛、鼻塞等為主要表現(xiàn)。1～2天后發(fā)展至敗血癥期，表現(xiàn)為突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、精神不振、煩躁不安，皮膚黏膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑等毒血癥癥狀。1～2天后進(jìn)入腦膜炎期。此期除了原有的敗血癥表現(xiàn)外，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征陽(yáng)性等腦膜刺激癥狀。重者可有神志障礙及抽搐。經(jīng)及時(shí)治療后，患者可于2～5天進(jìn)入恢復(fù)期。暴發(fā)型見(jiàn)于少數(shù)病情危重患者，在細(xì)菌內(nèi)毒素的作用下可出現(xiàn)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致循環(huán)衰竭，并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），以及嚴(yán)重腦水腫，并發(fā)腦疝。主要表現(xiàn)為面色蒼白，皮膚呈花斑樣，四肢末梢發(fā)紺、厥冷，血壓下降，皮膚黏膜原有的瘀點(diǎn)、瘀斑迅速融合成大片，伴中央壞死?；颊呖煞磸?fù)驚厥，很快進(jìn)入昏迷狀態(tài)。如不及時(shí)搶救，可于24小時(shí)內(nèi)因呼吸、循環(huán)衰竭危及生命。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查。白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，多在20×10/升以上，中性粒細(xì)胞比例增高。暴發(fā)型并發(fā)DIC者，血小板計(jì)數(shù)減少。行腰椎穿刺腦脊液檢查是明確診斷的重要方法，可見(jiàn)腦脊液壓力升高，外觀渾濁如米湯樣，甚至膿樣，細(xì)胞數(shù)顯著升高，以中性粒細(xì)胞升高為主;蛋白質(zhì)定量升高，糖及氯化物降低。細(xì)菌學(xué)檢查包括皮膚瘀點(diǎn)刺出液涂片染色及腦脊液沉淀涂片染色，細(xì)菌檢出陽(yáng)性率分別可達(dá)60%～80%和50%。亦可取血液、皮膚瘀點(diǎn)刺出液或腦脊液做細(xì)菌培養(yǎng)，但陽(yáng)性率較低。同時(shí)進(jìn)行血清免疫學(xué)檢查，采用多種方法檢測(cè)患者血清及腦脊液中的細(xì)菌特異性抗原和特異性抗體，敏感性高，特異性強(qiáng)，對(duì)已用抗菌藥物治療、細(xì)菌學(xué)檢查陰性者有助于明確診斷。其他如RIA方法檢測(cè)腦脊液β2微球蛋白，流腦患者明顯增高，且與腦脊液中的蛋白含量、細(xì)胞數(shù)平行;檢測(cè)結(jié)果更敏感，有助于早期診斷和判斷預(yù)后。核酸檢測(cè)，取流腦患者急性期血清或腦脊液中腦膜炎雙球菌的特異性DNA片段檢測(cè)，是最敏感的方法。

由此可見(jiàn)，流行性腦脊髓膜炎的診斷主要依據(jù)流行病學(xué)史，患者曾到過(guò)該病流行區(qū)或接觸過(guò)流腦患者;兒童多見(jiàn)，突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑及腦膜刺激征陽(yáng)性;實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯增多，腦脊液化膿性改變，核酸檢測(cè)陽(yáng)性，細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性，即可確診。如患者迅速出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害或感染性休克臨床表現(xiàn)時(shí)，則提示為暴發(fā)型，應(yīng)予以高度重視。

流行性腦脊髓膜炎的治療

普通型流腦的治療

1.一般治療。強(qiáng)調(diào)早診斷、早隔離、早治療。密切監(jiān)測(cè)病情變化，臥床休息，保持室內(nèi)空氣清新、流通。給予流質(zhì)飲食，保證足夠液體量、電解質(zhì)及維生素?cái)z入。加強(qiáng)護(hù)理，保持口腔、皮膚清潔，防止瘀斑破潰感染及角膜潰瘍。保持呼吸道通暢，防止嘔吐物吸人。必要時(shí)給予氧療。

2.病原治療。臨床一旦高度懷疑腦膜炎球菌感染，應(yīng)盡快給予抗菌治療。盡早、足量應(yīng)用細(xì)菌敏感并能透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物。（1）青霉素：大劑量青霉素可獲得良好療效，可作為首選。（2）磺胺類(lèi)：腦脊液中濃度高，可用于敏感菌株感染。但近年來(lái)因其嚴(yán)重不良反應(yīng)，較少應(yīng)用。（3）氯霉素：對(duì)腦膜炎球菌有良好抗菌活性，并易透過(guò)血腦屏障，但因其對(duì)骨髓功能有抑制作用，兒童不宜應(yīng)用。（4）頭孢菌素類(lèi)：適用于不宜用青霉素G及氯霉素的患者及青霉素耐藥菌株感染者。

3.對(duì)癥治療。高熱時(shí)可予物理降溫及應(yīng)用退熱藥物，頭痛劇烈、顱內(nèi)壓升高者可予20%甘露醇靜脈快速滴入，其間可予高滲葡萄糖注射液交替應(yīng)用，脫水降低顱內(nèi)壓。

暴發(fā)型腦脊髓膜炎治療

1.抗感染治療。大劑量青霉素G靜脈滴注，以便迅速控制敗血癥。

2.抗休克治療。在擴(kuò)充血容量，糾正酸中毒基礎(chǔ)上，應(yīng)用血管活性藥物及腎上腺皮質(zhì)激素改善微循環(huán)，減輕毒血癥。

3.DIC治療。當(dāng)患者瘀點(diǎn)、瘀斑不斷增加，甚至融合成片并有血小板減少時(shí)，應(yīng)及早肝素治療?？赏瑫r(shí)輸入全血、血漿或纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物，補(bǔ)充被消耗的凝血因子。

4.腦膜腦炎的治療。在加強(qiáng)抗感染的同時(shí)，應(yīng)以減輕腦水腫、防治腦疝形成和呼吸衰竭為重點(diǎn)。通常采用20%甘露醇、腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松、甲強(qiáng)龍抗炎脫水降顱壓，減輕腦水腫。

中醫(yī)中藥治療

祖國(guó)醫(yī)學(xué)在防治流腦中也收到很好療效。中醫(yī)認(rèn)為本病屬于瘟疫邪毒所致。在前述西醫(yī)治療同時(shí)，根據(jù)病情發(fā)展的不同階段結(jié)合中醫(yī)辨證施治，分別選用銀翹散合白虎湯、清溫?cái)《撅?、清營(yíng)湯等方劑加減配合治療，收效顯著。此外，針灸、推拿療法尚可用于輔助退熱、緩解頭痛、防治驚厥。