“國(guó)談藥”落地的珠海實(shí)踐

■文／黃紓潔 王霞 蔡艷艷

為促進(jìn)公立醫(yī)院改革，降低藥品虛高價(jià)格，減輕百姓用藥負(fù)擔(dān)，通過(guò)國(guó)家談判進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品越來(lái)越多。2017 年2 月，替諾福韋酯、?？颂婺帷⒓翘婺? 種首批國(guó)家談判藥品（以下簡(jiǎn)稱國(guó)談藥）納入國(guó)家基本醫(yī)保藥品目錄。2018 年國(guó)家醫(yī)療保障局成立后，藥品國(guó)家談判力度加大，談判成功的藥品數(shù)量增加、范圍拓廣，同時(shí)建立完善了醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，及時(shí)把國(guó)談藥納入國(guó)家醫(yī)保目錄，并出臺(tái)了《關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》。國(guó)談藥對(duì)于政府、藥企、患者形成多贏局面，但是在落地過(guò)程中卻并不順暢。

目前，國(guó)談藥共有221 種，涵蓋了消化道類、心血管類、內(nèi)分泌類、腫瘤類等多種疾病。為確保目錄中的談判藥品能夠被參保人用得上、用得好、報(bào)得了，安全可及，廣東省珠海市醫(yī)療保障局多措并舉，建立了國(guó)談藥“雙通道”管理機(jī)制，積極推進(jìn)國(guó)談藥落地實(shí)施。

國(guó)談藥的發(fā)展歷程

2015 年10 月，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等16 個(gè)部委（局）建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制，組織開(kāi)展了首批藥品談判試點(diǎn)工作。2015 年11 月下旬，談判小組先后與乙肝、非小細(xì)胞肺癌專利藥品相關(guān)企業(yè)進(jìn)行多輪談判。2016 年5 月17日，首批談判結(jié)果向社會(huì)公布，替諾福韋酯、?？颂婺?、吉非替尼3 種藥品降價(jià)幅度分別為67%、54%、55%。2017年2 月，3 種國(guó)談藥納入國(guó)家醫(yī)保目錄。2017 年7 月，利拉魯肽注射劑等36 種國(guó)談藥納入國(guó)家醫(yī)保目錄。

2018—2021 年，國(guó)談藥品數(shù)量明顯增加（見(jiàn)下表）。2018 年電影《我不是藥神》熱播，引起中央領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門重視。2019 年中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議提出，把更多救命救急的好藥納入醫(yī)保。2019 年國(guó)務(wù)院政府工作報(bào)告指出，要繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)保障水平，我國(guó)受癌癥困擾的家庭數(shù)以千萬(wàn)計(jì)，要實(shí)施癌癥防治行動(dòng)，推進(jìn)預(yù)防篩查、早診早治和科研攻關(guān)，著力緩解民生痛點(diǎn)；將高血壓、糖尿病門診用藥納入醫(yī)保報(bào)銷。2019 年全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議要求，要在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上修訂醫(yī)保用藥范圍管理辦法，將更多救命救急的好藥納入醫(yī)保，加大力度鼓勵(lì)創(chuàng)新藥研制發(fā)展。

國(guó)談藥落地難

國(guó)談藥實(shí)現(xiàn)多方共贏。對(duì)政府來(lái)說(shuō)，運(yùn)用國(guó)家力量降低新藥價(jià)格，惠及民生；對(duì)藥企而言，以價(jià)格換市場(chǎng)，得到的是長(zhǎng)遠(yuǎn)利益；在患者一方，減少了藥品花費(fèi)和相關(guān)疾病發(fā)生的幾率。這項(xiàng)一舉多贏的政策，卻在實(shí)施過(guò)程中難落地，原因是多方的利益博弈。

2016 年談判初期，全國(guó)“對(duì)接”狀況參差不齊，全國(guó)超過(guò)一半的省份不執(zhí)行，政策無(wú)法真正落地。一是國(guó)家衛(wèi)計(jì)委牽頭談判，但是費(fèi)用由人社部門支付；二是國(guó)談藥價(jià)格高，部分省、市未經(jīng)測(cè)算，怕醫(yī)保基金“穿底”。

2018 年國(guó)家醫(yī)療保障局成立之后，談判和醫(yī)保支付部門統(tǒng)一，但依然面臨落地難的局面。主要原因包括：首先，國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，大力推進(jìn)藥品目錄管理改革，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整周期從原來(lái)的最長(zhǎng)8 年大幅縮短至每年1次，甚至一些新藥上市當(dāng)年就被納入醫(yī)保藥品目錄。醫(yī)保目錄準(zhǔn)入頻率大幅加快，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品準(zhǔn)入的模式尚未明顯變化。改革前，大部分藥品上市后都是“先進(jìn)醫(yī)院，后進(jìn)醫(yī)保”，藥品有足夠的時(shí)間經(jīng)歷市場(chǎng)推廣、臨床使用經(jīng)驗(yàn)積累、臨床專家認(rèn)可、廣泛使用這一過(guò)程。改革后，藥品上市變成了“先進(jìn)醫(yī)保，再進(jìn)醫(yī)院”，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速準(zhǔn)入和臨床醫(yī)生短期內(nèi)廣泛使用提出了更高的要求。其次，衛(wèi)健部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核時(shí)，費(fèi)用較高的國(guó)談藥也被納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比及均次處方費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)，以及由藥占比衍生出的其他近10 個(gè)考核指標(biāo)，影響國(guó)談藥進(jìn)醫(yī)院的積極性。再次，國(guó)談藥費(fèi)用納入病種點(diǎn)數(shù)法結(jié)算費(fèi)用中，醫(yī)院擔(dān)心會(huì)因此增加成本。

為推進(jìn)國(guó)談藥落地實(shí)施，2021 年5月，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》，通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店兩個(gè)渠道來(lái)保障談判藥品的供應(yīng)和使用。

保障供應(yīng)，確保需求，打通結(jié)算“最后一公里”

建立“雙渠道”藥品供應(yīng)保障機(jī)制。為確保國(guó)談藥順利落地，珠海市及時(shí)與廣東省藥品電子交易平臺(tái)和深圳跨區(qū)域聯(lián)合集中采購(gòu)平臺(tái)溝通，要求兩個(gè)采購(gòu)平臺(tái)對(duì)國(guó)談藥實(shí)施儲(chǔ)備或直接掛網(wǎng)，全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在上述兩個(gè)平臺(tái)自行采購(gòu)，“雙渠道”的采購(gòu)方式使國(guó)談藥供應(yīng)得到了保障。

拓寬“雙通道”購(gòu)藥，確保患者用藥需求。2017 年7 月，珠海市出臺(tái)了《關(guān)于明確補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特定重大疾病就醫(yī)管理有關(guān)問(wèn)題的通知》，建立了患者可通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店購(gòu)買符合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的15 種自費(fèi)藥聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保結(jié)算的“雙通道”。2017 年12 月，廣東省首次全面推進(jìn)36 種國(guó)談藥落地工作，珠海市出臺(tái)《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)談藥管理有關(guān)問(wèn)題的通知》，完善參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店購(gòu)買國(guó)談藥的“雙通道”政策，購(gòu)藥費(fèi)用實(shí)現(xiàn)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算并享受同樣的報(bào)銷待遇。

改革結(jié)算方式，打通國(guó)談藥結(jié)算“最后一公里”。為進(jìn)一步解決定點(diǎn)醫(yī)院不進(jìn)藥、患者用不到藥的問(wèn)題，珠海市明確從2019 年2 月起，將36 種國(guó)談藥中屬于抗腫瘤和替代化療藥品，以及17種抗癌藥的費(fèi)用按項(xiàng)目結(jié)算，不納入病種點(diǎn)數(shù)法結(jié)算，明確不得因?yàn)樗幷急鹊纫蛩赜绊?7 種國(guó)家談判抗癌藥的合理使用。

2020 年7 月，珠海市出臺(tái)《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用病種點(diǎn)數(shù)法結(jié)算調(diào)整的通知》，將國(guó)談藥中屬于“XL—抗腫瘤藥及免疫調(diào)節(jié)劑”標(biāo)識(shí)的藥品，繼續(xù)在總額預(yù)算下按項(xiàng)目結(jié)算，不納入病種點(diǎn)數(shù)法結(jié)算，解決了醫(yī)院的后顧之憂。

創(chuàng)新國(guó)談藥上云，進(jìn)一步推進(jìn)國(guó)談藥落地。2020 年2 月，珠海市委托第三方建設(shè)了市級(jí)云醫(yī)保處方共享服務(wù)平臺(tái)，平臺(tái)對(duì)接定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，打通醫(yī)生開(kāi)方、處方流轉(zhuǎn)、線上醫(yī)保結(jié)算、藥店匹配、送藥到家各個(gè)環(huán)節(jié)。通過(guò)云醫(yī)保處方共享服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，一方面是充分利用信息化手段，加強(qiáng)醫(yī)保精細(xì)化管理水平，既提高參保人購(gòu)藥便捷性，又實(shí)現(xiàn)了智能監(jiān)管目標(biāo)；另一方面是持續(xù)優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，增加信息透明度，讓參保人可以自主選擇藥店就近購(gòu)藥或是在線聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，送藥上門，進(jìn)一步方便群眾就醫(yī)購(gòu)藥。

同時(shí)，鼓勵(lì)對(duì)接云醫(yī)保處方共享服務(wù)平臺(tái)的定點(diǎn)零售藥店，加入與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的省采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)藥品，實(shí)現(xiàn)配送藥品與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同通用名、同品規(guī)、同廠家、同劑型，并實(shí)施零差率銷售。2020 年11 月平臺(tái)全面上線，進(jìn)一步拓寬珠海定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店藥品“雙通道”管理政策執(zhí)行新路徑。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，85%的參保人從結(jié)算到取藥僅需5 分鐘。截至2021年5 月底，珠海市14 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、310 家定點(diǎn)零售藥店已完成平臺(tái)對(duì)接，藥品配送范圍覆蓋珠海、中山、東莞及廣西等地。

在推進(jìn)國(guó)談藥落地的過(guò)程中，筆者認(rèn)為需要注意以下幾個(gè)核心問(wèn)題：首先，要解決好國(guó)談藥采購(gòu)供應(yīng)的問(wèn)題。要建立藥品集采平臺(tái)，讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店“雙通道”能及時(shí)采購(gòu)到國(guó)談藥，國(guó)談藥供應(yīng)得到充分保障。其次要解決好“雙通道”報(bào)銷結(jié)算的難題。通過(guò)改革創(chuàng)新結(jié)算方式，保證國(guó)談藥“雙通道”都能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷，同時(shí)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行按項(xiàng)目結(jié)算，解決醫(yī)院的后顧之憂。例如“XL—抗腫瘤藥及免疫調(diào)節(jié)劑”等費(fèi)用較高的國(guó)談藥不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比及均次處方費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)，以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備和使用國(guó)談藥。最后要優(yōu)化國(guó)談藥落地“雙通道”，真正提升參保患者的體驗(yàn)感和幸福感。