經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后出血的防治

郝天春

（山東省新泰市人民醫(yī)院泌尿外科 山東新泰 271200）

隨著我國(guó)人口壽命延長(zhǎng)，前列腺增生越來(lái)越多成為困擾老年男性的常見病，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與患者年齡成正比[1]。一直認(rèn)為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）是治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)，目前經(jīng)尿道雙極等離子電切術(shù)（bipolar plasma kinetic resection of prostate，PKRP）已代替TURP成為治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但術(shù)后出血仍是PKRP最常見并發(fā)癥。因此研究PKRP術(shù)后出血原因及防治對(duì)泌尿外科醫(yī)師非常重要。隨機(jī)選取我科2008年8月～2019年9月行PKRP術(shù)后發(fā)生出血的51例患者。經(jīng)過(guò)保守治療或電切鏡止血，均成功有效止血?，F(xiàn)報(bào)告如下。

一、資料及方法

（一）一般資料

本組選取51例前列腺等離子電切術(shù)后出血患者經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)同意，經(jīng)患者或者患者家屬知情同意。年齡55歲～85歲，平均73.6歲，病程3個(gè)月～20年余，平均5.4年，其中發(fā)生急性尿潴留患者15例，合并膀胱結(jié)石5例，腎功能不全者3例，合并高血壓、冠心病者35例，合并糖尿病者12例，慢性阻塞性肺病者5例，腦血管后遺癥者8例。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）19.8?；颊吆喜?nèi)科病者術(shù)前均充分評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診治療，排除手術(shù)禁忌。所有患者術(shù)前直腸指診、PSA或者前列腺磁共振懷疑前列腺癌者均行前列腺穿刺排除。

（二）手術(shù)方式

腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，F(xiàn)26 OLYMPUS前列腺電切鏡，灌洗液用0.9%生理鹽水，電切功率160W，電凝功率80W，進(jìn)境觀察膀胱、雙側(cè)輸尿管口位置，退鏡觀察前列腺及精阜。了解精阜至膀胱頸口距離，以精阜為標(biāo)志，先切除5～7點(diǎn)前列腺組織，再切除2側(cè)葉，最后切除精阜周圍組織，邊切除邊止血，深度盡可能切除達(dá)外科包膜。最后地毯式止血，留置F20三腔硅膠尿管，氣囊注水50ml，牽引尿管3小時(shí)解除。術(shù)后7天拔除尿管。

二、結(jié)果

51例出血患者經(jīng)及時(shí)治療均痊愈。45例患者經(jīng)膀胱沖洗、牽拉尿管壓迫，尿囊壓迫止血，并給予止血、解痙、止痛藥物對(duì)癥處理均有效控制出血。其中6例患者保守治療無(wú)效，給予電切鏡下止血均痊愈。

三、討論

經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)較TURP已明顯減少電切綜合征發(fā)生，但術(shù)后出血相當(dāng)。前列腺增生大多為老年男性，許多合并基礎(chǔ)疾病，增加了術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)回顧性分析出血原因可從圍手術(shù)期處理、術(shù)中處理及術(shù)后處理三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)分析。

（一）圍手術(shù)期出血原因及處理

老年前列腺增生患者常伴有許多內(nèi)科疾病，如糖尿病、冠心病、高血壓、腦梗死等。一些病人長(zhǎng)期口服抗凝藥物，病史需詳細(xì)詢問(wèn)，對(duì)口服阿司匹林、波立維等抗性藥物需及時(shí)停用，可用低分子肝素替代，術(shù)前24小時(shí)停用。術(shù)前高血壓、冠心病者術(shù)前需控制血壓，血壓需在一個(gè)穩(wěn)定的水平，避免大幅度波動(dòng)，圍手術(shù)期間控制血壓能明顯減少術(shù)后出血。術(shù)前評(píng)估心功能，必要時(shí)需心內(nèi)科協(xié)助治療。對(duì)于前列腺體積較大的患者，由于術(shù)中時(shí)間長(zhǎng)，出血風(fēng)險(xiǎn)增大，有學(xué)者研究術(shù)前口服非那雄胺2月再行手術(shù)，可有效減少術(shù)中出血量、出血指數(shù)及出血強(qiáng)度[3]。故我們常規(guī)讓患者口服非那雄胺2月再來(lái)住院手術(shù)。

（二）術(shù)中出血的原因及處理

術(shù)中大出血主要與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平有關(guān)，尤其初學(xué)者經(jīng)驗(yàn)不足，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，則手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越高，出血越多[4]，切割方法不恰當(dāng)，挖坑式切割導(dǎo)致創(chuàng)面凸凹不平，血管斷端不易發(fā)現(xiàn)，電凝不可靠，術(shù)后壓力減低后易再出血。切除前列腺組織需用Ellik徹底沖出，避免組織塊堵塞尿管，膀胱內(nèi)壓力增大，致術(shù)后出血。術(shù)中切割過(guò)深穿透外科包膜或損傷前列腺周圍靜脈叢，也可以導(dǎo)致術(shù)后出血。切除前列腺我們認(rèn)為首先觀察雙側(cè)輸尿管開口，膀胱頸及精阜等標(biāo)志，術(shù)中切割組織先切除5～7點(diǎn)，切割過(guò)程發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈及較大靜脈出血，及時(shí)止血后再繼續(xù)切割，切割過(guò)程盡量平整，避免刨坑式切割。對(duì)較大前列腺，需分段切割，先從膀胱頸切割，最后切割精阜部位，每個(gè)分段盡可能切割至外科包膜，且需充分止血后再切割其他部位。切除前列腺組織需全部沖出，避免術(shù)后堵塞尿管致沖洗不通暢。沖洗完碎組織后需再次地毯式止血，尤其注意前列腺窩及膀胱頸口部位。術(shù)后留置F20三腔尿管，牽引尿管，持續(xù)膀胱沖洗，觀察沖洗液顏色，如沖洗液仍較深，或者間歇出現(xiàn)出血，考慮有活動(dòng)性出血，需及時(shí)電切鏡再次止血。

（三）術(shù)后出血的原因及處理

術(shù)后出血分早期出血和遲發(fā)性出血。術(shù)后早期出血常發(fā)生在術(shù)后24 h～72 h內(nèi)，尤其術(shù)后24 h發(fā)生率較高，主要與術(shù)者術(shù)中操作不熟練，膀胱頸創(chuàng)緣止血不徹底，球囊破裂或者球囊滑入前列腺窩等有關(guān)[5]。術(shù)后出血可先保守治療，及時(shí)牽引尿管于大腿內(nèi)側(cè)，持續(xù)膀胱沖洗，保持沖洗通暢，并及時(shí)給予止血藥物。球囊破裂者，需及時(shí)更換三腔尿管，考慮球囊滑入前列腺窩者，需完全抽去球囊水，消毒尿管后再次留置膀胱內(nèi)，球囊注水60 ml。術(shù)前尿流動(dòng)力學(xué)檢查有不穩(wěn)定膀胱者，或者膀胱容量小者，易出現(xiàn)膀胱痙攣，術(shù)后反復(fù)膀胱痙攣可引起出血。患者出現(xiàn)膀胱痙攣時(shí)給予托特羅定抑制膀胱痙攣，也可以給予止痛、鎮(zhèn)靜藥物，減少患者的恐慌心理。有研究證明，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)止痛，減少膀胱痙攣，可明顯減少術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)[6]。解丹等[7]認(rèn)為使用接近人體溫度的加溫鹽水膀胱沖洗，可有效減少術(shù)后出血、膀胱痙攣發(fā)生。經(jīng)上述積極保守治療大多都能有效控制出血。如仍出現(xiàn)活動(dòng)性出血，需及時(shí)再次電切鏡止血。術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生在術(shù)后1周～3月內(nèi)，常見原因腺窩感染、創(chuàng)面焦痂脫落、飲酒、便秘等。腺窩感染是再出血的主要原因。前列腺增生的患者長(zhǎng)期排尿困難，殘余尿較多，甚至出現(xiàn)尿潴留，有些患者曾經(jīng)反復(fù)留置尿管，這些因素都增加尿路感染機(jī)會(huì)。如術(shù)前感染控制不徹底，術(shù)后影響前列腺窩創(chuàng)面愈合致出血風(fēng)險(xiǎn)。因此術(shù)前較好控制感染，術(shù)后也積極應(yīng)用抗生素是減少術(shù)后出血的有效預(yù)防措施。術(shù)后告知患者多食粗纖維食物，必要時(shí)口服緩瀉劑，避免便秘，避免久坐、騎車等摩擦?xí)幉縿?dòng)作。一旦出現(xiàn)遲發(fā)性出血，需及時(shí)來(lái)院，再次給予留置尿管持續(xù)膀胱沖洗，牽引尿管、抗感染、止血藥物應(yīng)用大多能控制。如反復(fù)出血，需行前列腺鏡止血。

綜上所述，控制好術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)可有效減少PKRP術(shù)后出血。