淺析白術(shù)在《醫(yī)學衷中參西錄》中的應用

★ 翁家俊 崔粲 耿樂樂 洪婷 黃青 薛漢榮（.北京大學中醫(yī)藥臨床醫(yī)學院 北京 009；.南昌醫(yī)學院 南昌 000；.南昌市洪都中醫(yī)院 南昌 0006；.江西中醫(yī)藥大學 南昌 000；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 0006）

白術(shù)首載于《爾雅》，《神農(nóng)本草經(jīng)》將其列為上品，謂之曰:“味苦溫，主風寒濕痹，死肌，痙，疸。止汗，除熱，消食。作煎餌，久服輕身，延年，不饑。一名山薊，生山谷”［1］。歷代醫(yī)家多稱其為“補脾胃之要藥”，有“十方九術(shù)”之說。如清代黃宮繡《本草求真》認為：“白術(shù)味苦而甘，既能燥濕實脾，復能緩脾生津。且其性最溫，服則能以健食消谷，為脾臟補氣第一要藥也?！睆堝a純《醫(yī)學衷中參西錄》“方劑篇”中載方170余首，用白術(shù)者22首，涉及痰飲、泄瀉、癃閉、肢體萎廢、女科經(jīng)帶胎產(chǎn)等各類病證，用藥靈活，特色鮮明。茲筆者試分析白術(shù)在《醫(yī)學衷中參西錄》中的用法用量、性味歸經(jīng)、功效主治和臨床應用，來探討張氏臨證應用白術(shù)的特色及規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 資料來源與錄用規(guī)則全部資料來源于張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》“方劑篇”第一卷至第八卷中所載處方，納入方劑為其中含有白術(shù)者，且有明確的主治、功效和分類的論述，劑型不限。

1.2 數(shù)據(jù)規(guī)范化根據(jù)全國高等中醫(yī)藥院?！笆濉币?guī)劃教材《中藥學》［2］、《中藥大辭典》［3］、《中華人民共和國藥典》2015年版［4］規(guī)范藥物名稱，同種藥物不以產(chǎn)地、炮制方法、別稱區(qū)分，均記錄為同種藥物，如野臺參規(guī)范為黨參，生杭芍規(guī)范為白芍，生箭耆規(guī)范為黃芪。統(tǒng)計數(shù)據(jù)只計入基本組成所包含藥物，不計入臨證加減藥物。

1.3 統(tǒng)計學方法建立《醫(yī)學衷中參西錄》“方劑篇”中含有白術(shù)的方藥數(shù)據(jù)庫，并進行數(shù)據(jù)分析。采用Microsoft Excel 2010記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，并使用SPSS 24.0對數(shù)據(jù)里的藥物進行頻次、用量、藥物類別等分析。使用IBM SPSS Modeler 18.0軟件的Apriori算法對藥物進行關(guān)聯(lián)分析，設(shè)置最小支持度25 %、最小置信度85 %，從而得到《醫(yī)學衷中參西錄》“方劑篇”中白術(shù)常用配伍藥物。

2 結(jié)果

2.1 含白術(shù)方劑概況張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》“方劑篇”第一卷至第八卷中，主治病證30余種，收入177首治療方法，根據(jù)納入及排除標準進行清洗，符合條件的方劑共22首，主治病證涉及11種，其中最多為女科（4次），其次為癃閉、氣血郁滯肢體疼痛（各3次），其余病證皆≤2次。方劑劑型使用最多為湯劑（18次），其余為丸劑（2次），散劑（1次）、餅劑（1次）。白術(shù)用量多為三錢（8次），二錢、四錢、六錢、一兩、二兩（各2次），四錢、五錢、四兩（各1次），白術(shù)用法中生用者15次，炒用者7次，于術(shù)13次。見表1。

表1 《醫(yī)學衷中參西錄》“方劑篇”含白術(shù)處方概況

2.2 中藥功效頻次統(tǒng)計全國高等中醫(yī)院校“十三五”規(guī)劃教材《中藥學》將中藥功效分類共21類，按照各類藥物使用頻數(shù)和頻率高低排序。研究結(jié)果顯示，用藥分類總頻次為159次，其中使用頻次最多的6項依次是補虛藥69次（43.40 %）、解表藥16次（10.06 %）、活血化瘀藥14次（8.81 %）、消食藥9次（5.66 %）、清熱藥和理氣藥各7次（4.40 %）累及使用頻率達76.73 %。見表2。

表2 《醫(yī)學衷中參西錄》“方劑篇”含白術(shù)處方用藥分類

2.3 藥物臟腑歸經(jīng)統(tǒng)計藥物歸經(jīng)是通過十二臟腑經(jīng)脈劃分，單味中藥可歸屬多條經(jīng)脈，統(tǒng)計53味藥歸經(jīng)總頻次436次，歸屬于脾經(jīng)最多，占25.92 %（113次），其次是肺占16.74 %（73次），胃經(jīng)占15.60 %（68次），肝經(jīng)占11.93 %（52次），其余臟腑均低于10 %。見圖1。

圖1 中藥臟腑十二經(jīng)歸類統(tǒng)計

2.4 中藥藥性、藥味統(tǒng)計中藥按藥性可分為寒、熱、溫、涼、平5類，每一味中藥對應一種藥性。統(tǒng)計53味藥的用藥總頻次為159次。其中溫性藥使用最多，占52.20 %（83次）,其次為平性藥使用占24.53 %（39次）。中藥按藥味可分為辛、甘、苦、咸、酸、澀、淡7種，每一種中藥可對應多種藥味，統(tǒng)計53味藥藥味總頻次260次，其中甘藥最多占34.62 %（90次），其次是苦藥占29.23 %（76次），辛藥占21.54 %（56次）。見圖2-3。

圖2 中藥藥性歸類統(tǒng)計

2.5 高頻藥物關(guān)聯(lián)分析運用IBM SPSS Modeler 18.0對53味藥物進行Apriori算法，設(shè)置最低條件支持度（S）25 %，最小規(guī)則置信度（C）85 %，最大前項數(shù)3，提升度（L）≥1.0，結(jié)果共納入6條關(guān)聯(lián)規(guī)則藥物，詳細數(shù)據(jù)見表3，關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)化展示見圖3。

圖3 中藥藥味歸類統(tǒng)計

表3 含白術(shù)處方中高頻藥物兩項關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表

圖4 藥物之間關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)展示

3 討論

3.1 白術(shù)的用法、用量及劑型在用法上，張氏善用生者，藥材多選用浙江所產(chǎn)之白術(shù)。張氏在《醫(yī)學衷中參西錄》中言：“于術(shù)色黃氣香，乃浙江于潛所產(chǎn)之白術(shù)也。色黃則屬土，氣香則醒脾，其健補脾胃之功，迥異于尋常白術(shù)?！保?］181故張氏在諸多創(chuàng)制方中選用于術(shù)補益脾胃，用治泄瀉久不止、陰虛勞熱、肢體萎廢等病癥。張氏選用炒于術(shù)、生山藥、龍眼肉各一兩制成扶中湯治之?，F(xiàn)代藥理研究亦表明［6-8］，浙江產(chǎn)地與其他產(chǎn)地白術(shù)在酪氨酸，甲基化白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ，白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ，白術(shù)內(nèi)酯Ⅱ等諸多成分上有明顯差異，浙江產(chǎn)白術(shù)健脾作用優(yōu)于其他產(chǎn)地，而燥性相對降低。此外，研究表明［9-10］生品白術(shù)較炒制者功效偏于燥濕利水、和胃止嘔，而炒白術(shù)則燥性較弱，較生品有理想的健脾益氣之效。故張氏將生白術(shù)多用于痰飲、內(nèi)外中風、癃閉等癥，而炒白術(shù)多用于泄瀉、肢體萎廢、喘息等；在用量上，張氏認為白術(shù)為“健補脾胃之主藥”一般劑量多為三錢，取其甘溫益氣、輕清外浮助表陽之意。而對于久虛、重證可用至一兩以上，如治肢體痿廢之劇者，或偏枯、痹木諸證的振頹丸，白術(shù)用量為二兩。而治脾胃虛弱，飲食減少，寒濕久瀉，完谷不化之時，張氏選用益脾餅，白術(shù)用量更是達到了四兩，偏于取其苦溫燥濕、健旺中陽之意；根據(jù)臨床需要，張錫純使用白術(shù)時，其劑型有湯劑、丸劑、散劑等，其中以湯劑使用次數(shù)最多。此外，在制作丸劑時注重蜜和，如張氏初擬健脾化痰丸時，和水為丸，久服易出現(xiàn)咽干及大便燥結(jié)，后改用蜜丸，遂無斯弊。

3.2 白術(shù)的功效主治張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》云：“性溫而燥，氣香不竄，味苦微甘微辛，善健脾胃，消痰水，止泄瀉。治脾虛作脹，脾濕作渴，脾弱四肢運動無力，甚或作疼?！保?］46由數(shù)據(jù)統(tǒng)計可知，白術(shù)常與補虛、解表、活血、理氣、消食之品配伍使用，且藥物性味多甘溫，苦辛亦占50.77 %，歸肺脾胃經(jīng)者合占58.26 %，故張氏多用其治療中焦脾胃虛弱、氣血生化乏力、氣機升降失調(diào)、痰飲水濕停滯諸證。

3.2.1 氣香甘溫補中焦脾胃位居中焦，為后天之本。脾主運化、升舉清陽，胃主受納、降泄?jié)釟?。若中焦受損，脾不升清、胃降失職，易導致泄瀉、食欲不振、惡心嘔吐等病理變化。《素問·至真要大論》云：“勞者溫之”，張錫純認為脾胃位居中焦，乃后天之本、氣血生化之源，若脾胃健運，納食增加，氣血生化有源，則身體康健“何曾見有多飲多食，而病勞瘵者哉”［5］179，故張氏診治虛勞多用溫補藥調(diào)養(yǎng)?，F(xiàn)代藥理研究顯示［11］，粗糖組分、內(nèi)酯組分及蒼術(shù)苷組分是免疫增強作用的物質(zhì)基礎(chǔ)；其揮發(fā)油組分、粗多糖組分為其促進胃腸運動的物質(zhì)基礎(chǔ)；內(nèi)酯組分為抑制胃腸運動的物質(zhì)基礎(chǔ)；內(nèi)酯組分、粗多糖組分和低聚糖組分為止瀉作用的物質(zhì)基礎(chǔ)。

3.2.2 溫中健脾理氣血張氏認為白術(shù)性溫而燥，功善溫陽健脾，化濕止瀉，故將白術(shù)用治泄瀉、吐衄、女科經(jīng)帶胎產(chǎn)等病證。《素問·陰陽別論》云：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，在女子為不月。”若心脾既病，不能消化飲食，氣血生化失常，女子癥見月閉血枯，飲食減少，灼熱咳嗽，張錫純認為當調(diào)其脾胃，以生化氣血，故組方資生通脈湯，用白術(shù)以健中焦之陽，運化水谷，生化氣血。

3.2.3 苦溫燥濕利水飲張錫純認為“人之水飲，非陽氣不能宣通”，脾居中焦，主運化水濕，若脾陽虛弱，水液運化失常，則易生痰濕，而痰濕內(nèi)阻，易遏傷脾胃之陽，二者關(guān)系密切，相互影響。因此張錫純多取白術(shù)苦溫而燥之性，以燥濕健脾、溫化水飲，方藥有理飲湯、健脾化痰丸、加味苓桂術(shù)甘湯等。如若水飲停蓄既久，遂漸漬于周身，癥見水腫小便不利，其脈沉遲無力，自覺寒涼者。張氏選方加味苓桂術(shù)甘湯，方中白術(shù)、桂枝、茯苓、甘草助上焦之陽，溫利水飲。

3.2.4 健胃實脾治痿痹“痿”即痿證，張錫純認為痿證多由于胸中大氣虛損，腠理不固，風寒侵襲，血脈瘀滯，痰涎壅郁所致。在治療上，《素問·痿論》提出了“治痿獨取陽明”的觀點，張氏認為脾胃升清降濁，將水谷精微布散全身，濡潤肌膚、滑利關(guān)節(jié)、充養(yǎng)筋脈，若脾胃虛弱，不能化谷生液，或有內(nèi)熱鑠耗，或有風寒所襲，則使筋脈失養(yǎng)，有縮無伸，人之關(guān)節(jié)肌肉痿廢不用。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》治療肢體痿廢不用共設(shè)4方，用白術(shù)健脾胃榮宗筋者占據(jù)一半，可見對白術(shù)之重視。

3.2.5 扶土抑木調(diào)肝脾《素問·寶命全形論》指出：“土得木而達”，肝木的疏泄直接影響脾土運化的正常發(fā)揮，若肝失疏泄，木郁克土，使脾胃運化失常，或反之為脾胃虛弱，不耐肝氣伐克?！督饏T要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！睆埵戏◤南荣t，制升降湯、培脾舒肝湯等方調(diào)和肝脾，扶土抑木。如若因肝氣不舒、木不疏土，致脾胃升降失常，胸中滿悶，常常短氣，張氏制方培脾舒肝湯，選白術(shù)、黃芪，為補脾胃之正藥，配伍桂枝、柴胡升助脾氣，陳皮、厚樸沉降胃氣。

3.2.6 培土息風治中風《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝”，然脾胃為后天之本、氣血生化之源、升降氣機之樞。若脾胃虛弱，氣血生化乏源，正氣虧虛，外邪侵襲，或脾失健運、痰濁內(nèi)生，或升降失常、氣血逆亂，蒙蔽清竅亦可使腦髓失養(yǎng)，神明失用，而生中風。故張氏治歷節(jié)風證，取《金匱》治風痹之黃芪五物湯，加白術(shù)以健運脾胃，息風逐痹。

3.3 白術(shù)的主要配伍張錫純臨證配伍藥物，強調(diào)平衡藥性，或攻補兼施，或寒熱并用，或升降相宜，或中西合用，總以陰陽平和，提高療效為度。由表2可知，張氏將白術(shù)與補虛之品配伍使用頻率最高（43.40 %），其次為解表藥（10.06 %），活血化瘀藥（8.81 %）、消食藥（5.66 %）等。表3列出與白術(shù)配伍支持度在25 %以上的藥物，其中配伍頻次最高的是白芍，黃芪、雞內(nèi)金、陳皮等次之，而支持度在40 %以上的藥物僅有白芍和黃芪。

3.3.1 白術(shù)配伍白芍在應用白術(shù)的22首方劑中，其中配伍白芍10首之多。芍藥味苦微酸，性涼柔潤，善滋陰養(yǎng)血，瀉肝膽之熱，為養(yǎng)肝柔肝之要藥。二者相伍，一陽一陰，剛?cè)嵯酀沧嗳岣伟财⒅?，為調(diào)和肝脾的常用藥對。如陰心肺陽虛，脾胃升降失常，痰飲內(nèi)阻，張氏制方理飲湯，取白術(shù)健脾化濕，白芍斂制虛火，滋潤肝膽，即防肝膽之熱也。

3.3.2 白術(shù)配伍黃芪《醫(yī)學衷中參西錄》中用白術(shù)、黃芪配伍者，共有理沖湯、加味玉屏風散、培脾舒肝湯等9方。黃芪性溫，味微甘，性微溫，升陽補氣之良藥，長于補益中土，主胸中大氣下陷。黃芪與白術(shù)相須為用，共收健脾胃、利水濕、益氣血、強營衛(wèi)之功。如張錫純制方醒脾升陷湯，方中用黃芪、白術(shù)、甘草以升補虛極下陷之脾氣。

3.3.3 白術(shù)配伍雞內(nèi)金《醫(yī)學衷中參西錄》云：“雞內(nèi)金，雞之脾胃也，其中原含有稀鹽酸，故其味酸而性微溫，中有瓷、石、銅、鐵皆能消化，其善化瘀積可知?！保?］128書中載方用雞內(nèi)金者12首，與白術(shù)并用者共8首，二者相須為用，為消化瘀積、健補脾胃常用藥對。如張氏治脾胃虛弱，不能運化飲食以至生痰，選白術(shù)、雞內(nèi)金兩味組方健脾化痰丸，方中重用白術(shù)健補脾胃，然多服久服恐有壅滯之弊，故佐以雞內(nèi)金消散瘀積，二者補益與宣通并用，以健脾化痰。

3.3.4 白術(shù)配伍陳皮 《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“陳皮氣味苦辛平無毒，主治胸中瘕熱，逆氣，水谷。久服去臭，下氣通神?！睍休d方用陳皮者9首，其中與白術(shù)伍用共7方, 共奏健脾燥濕、理氣化痰之功, 用于治療痰飲、虛勞、肝郁脾弱等癥，如治氣郁成臌脹，兼治脾胃虛而且郁，飲食不能運化。張氏制方雞胵湯，以雞內(nèi)金、白術(shù)健補脾胃、消散瘀積，伍以柴胡、陳皮一升一降，調(diào)暢氣機。

3.3.5 白術(shù)配伍山藥張氏謂山藥“味甘性平，入肺脾二經(jīng)，液濃益腎，滋養(yǎng)血脈，固攝氣化，寧嗽定喘，強志育神?！保?］58白術(shù)與山藥，一者健脾之陽，健壯脾土，一者滋胃之陰，充養(yǎng)胃汁，二者相伍，補脾陽不傷胃陰，養(yǎng)胃陰不礙脾陽，調(diào)和脾臟之陰陽，共奏益氣健脾，養(yǎng)胃生津之功，組方理沖湯、資生通脈湯、扶中湯等6方，用治喘息、吐衄、經(jīng)閉等癥。

3.3.6 白術(shù)配伍桂枝《本草綱目》云：“桂枝進達營衛(wèi)，故能解肌而風邪去，脾主營，肺主衛(wèi)，甘走脾，辛走肺也”，桂枝辛甘性溫，可發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈，既驅(qū)表之風寒，又可暖脾胃之寒。書中載方用桂枝13首，其中與白術(shù)相伍者6首，一者調(diào)和營衛(wèi)，溫胃之陽，一者補益脾氣，苦溫燥濕，一脾一胃，一散一燥，二者相伍既可宣上解表，又可健脾化氣除濕。

如張氏組方加味玉屏風散，治破傷后預防中風，或已中風而螈，或因傷后房事不戒以致中風，方中桂枝祛風解表而溫通經(jīng)絡(luò)，白術(shù)溫補脾胃，遂以息風逐痹。

4 結(jié)語

綜上所述，張錫純對白術(shù)的藥性和臨床運用甚為諳熟，常用以溫補中焦、健脾化濕、調(diào)和肝脾。本數(shù)據(jù)挖掘研究結(jié)果顯示，白術(shù)在臨床應用廣泛，含白術(shù)的方劑劑型多以湯劑為主，治療最多病證為婦科疾病，其次為癃閉。白術(shù)品種多為浙地之于術(shù)，其用量多為三錢，但張氏臨證強調(diào)酌情使用。此外，與白術(shù)配伍的藥物類別多為補虛藥，配伍頻率最高的是白芍，其次為黃芪，且藥物性味多甘溫，歸肺、脾、胃經(jīng)為主。