聽神經(jīng)瘤膜性結(jié)構(gòu)與坐位顯微手術(shù)的關(guān)系

殷文皓 葛嶺 施君 王雄偉

聽神經(jīng)瘤是一種常見的顱內(nèi)良性腫瘤，源于雪旺細胞，占所有顱內(nèi)腫瘤的5%～10%，占橋小腦角區(qū)腫瘤的80%[1]，其周圍血管、神經(jīng)較為復(fù)雜。因此，手術(shù)難度較高，且極容易引起各種各樣的并發(fā)癥。隨著社會進步及科學技術(shù)發(fā)展，病人對內(nèi)耳道區(qū)疾病的預(yù)后要求逐年升高，特別是聽神經(jīng)瘤術(shù)后對聽力功能的保留以及對面神經(jīng)功能的保護。目前，聽神經(jīng)瘤的治療主要是通過手術(shù)，其目的也是在完整切除腫瘤的同時最大程度地保留聽力功能及面神經(jīng)功能[2]。為了滿足這一要求，最大程度保留聽力、面神經(jīng)功能，人們意識到聽神經(jīng)瘤膜性結(jié)構(gòu)可能成為既能滿足完整切除腫瘤，又能滿足最大程度保留神經(jīng)功能的一個重要環(huán)節(jié)。隨著對聽神經(jīng)瘤膜性結(jié)構(gòu)的深入研究，發(fā)現(xiàn)其對手術(shù)方式的選擇、手術(shù)的預(yù)后及并發(fā)癥有著舉足輕重的影響。本文圍繞聽神經(jīng)瘤的膜性結(jié)構(gòu)的特點、該結(jié)構(gòu)在手術(shù)中的應(yīng)用、以及在手術(shù)中如何利用其特點提高手術(shù)成功率同時盡量減少神經(jīng)功能影響進行討論。

一、聽神經(jīng)瘤膜性結(jié)構(gòu)的定義

對于聽神經(jīng)瘤膜性結(jié)構(gòu)的構(gòu)成部分以及聽神經(jīng)瘤與蛛網(wǎng)膜之間的關(guān)系，多年以來臨床一直爭論不休。從最早的Yasagil等[3]在1977年首次提出聽神經(jīng)瘤是蛛網(wǎng)膜外腫瘤，橋小腦角區(qū)的蛛網(wǎng)膜止于內(nèi)聽道口并包裹住面聽神經(jīng)，因此術(shù)中所見到的聽神經(jīng)瘤膜性結(jié)構(gòu)是蛛網(wǎng)膜外的聽神經(jīng)瘤不斷生長向內(nèi)推擠橋小腦角池蛛網(wǎng)膜而形成褶皺。因此，只要術(shù)中盡量保持蛛網(wǎng)膜的完整，就能在切除聽神經(jīng)瘤的同時，最大程度上避免了神經(jīng)及血管的損傷，因此保留其功能。

然而，時隔多年，Lescanne等[4-5]則通過實驗認為橋小腦角池的蛛網(wǎng)膜通過內(nèi)聽道一直延續(xù)至內(nèi)聽道底部，而聽神經(jīng)瘤也處于蛛網(wǎng)膜下隙，認為聽神經(jīng)瘤是蛛網(wǎng)膜下腔腫瘤。這使得之前公認的腫瘤與神經(jīng)、血管間的蛛網(wǎng)膜界面將不復(fù)存在，手術(shù)的策略也變得完全不同。此后，Mei等[6]也從影像學角度提出了橋小腦角池的蛛網(wǎng)膜從內(nèi)聽道口一直延續(xù)至內(nèi)聽道底，包裹面神經(jīng)、蝸神經(jīng)以及前庭神經(jīng)，在蛛網(wǎng)膜下腔形成了面聽池，且蛛網(wǎng)膜與神經(jīng)之間也存在很多蛛網(wǎng)膜小梁穩(wěn)定支撐著面聽池。

Ohata等[7]通過術(shù)中觀察，將聽神經(jīng)瘤和蛛網(wǎng)膜的關(guān)系歸納成5種情況：當腫瘤完全處于內(nèi)聽道內(nèi)(stage1)、剛達內(nèi)聽道口(stage2)以及剛突入橋小腦角區(qū)時，此時形成了最早期的蛛網(wǎng)膜反折(stage3)，均為蛛網(wǎng)膜下腔腫瘤，而當腫瘤進一步增大，內(nèi)層蛛網(wǎng)膜融入腫瘤而消失(stage4)，以及明顯蛛網(wǎng)膜反折完全消失(stage5)，此時的聽神經(jīng)瘤屬于蛛網(wǎng)膜外腫瘤。此外還有兩種極端情況：一種是聽神經(jīng)瘤完全起源于內(nèi)聽道底部，屬于蛛網(wǎng)膜外腫瘤；另一種聽神經(jīng)瘤起源于內(nèi)聽道口內(nèi)側(cè)，則屬于蛛網(wǎng)膜下腔腫瘤。雖然Ohata詳細闡述了術(shù)中所見聽神經(jīng)瘤與蛛網(wǎng)膜的關(guān)系，但缺乏實驗室證據(jù)。在此基礎(chǔ)之上，Kohno等[8]則通過手術(shù)、錄像及病理、電鏡等輔助手段，對比聽神經(jīng)瘤以及蛛網(wǎng)膜的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，在研究的118例聽神經(jīng)瘤病人中有86例聽神經(jīng)瘤為蛛網(wǎng)膜下腔腫瘤，而僅2例聽神經(jīng)瘤病人是蛛網(wǎng)膜外腫瘤，剩余的30例病人在術(shù)中難以區(qū)分蛛網(wǎng)膜與腫瘤的關(guān)系。

除此之外，聽神經(jīng)瘤表面的膜性結(jié)構(gòu)，可能還包含前庭神經(jīng)束膜、部分前庭神經(jīng)纖維和硬膜樣纖維組織。Sasaki等[9]通過病理切片發(fā)現(xiàn)，聽神經(jīng)瘤表面包裹一層連續(xù)的薄結(jié)締組織層，由前庭神經(jīng)束膜及退化的前庭神經(jīng)纖維組成，他認為腫瘤包膜由前庭神經(jīng)束膜及束膜下方的前庭神經(jīng)纖維構(gòu)成，而腫瘤與前庭神經(jīng)無明顯分隔。Tomio等[10]發(fā)現(xiàn)，部分病人腫瘤與內(nèi)聽道口交界處存在硬膜樣的纖維組織，這些纖維組織并非是神經(jīng)束膜，與巖骨硬腦膜相延續(xù)，部分有血管供應(yīng)，包繞著神經(jīng)和腫瘤組織，與面神經(jīng)關(guān)系密切，手術(shù)時需尤其注意不要損傷面神經(jīng)。由于聽神經(jīng)瘤可產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長因子及成纖維細胞生長因子，因此這一結(jié)構(gòu)是由于聽神經(jīng)瘤的生物學特性在特定情況下產(chǎn)生的。

二、聽神經(jīng)瘤膜性結(jié)構(gòu)在手術(shù)中的應(yīng)用

在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中，如何利用膜性結(jié)構(gòu)在盡可能完整地切除腫瘤的同時，還要能最大程度地保留神經(jīng)功能，目前大多數(shù)人所認可的手術(shù)方式分為兩種：一種是腫瘤包膜及實質(zhì)完全切除，另一種則是腫瘤包膜下切除腫瘤實質(zhì)。Sasaki等[9]認為，當腫瘤與面、耳蝸神經(jīng)有清晰邊界，應(yīng)將腫瘤包膜與面、耳蝸神經(jīng)完全分離切除，以求最完整的切除效果；當腫瘤與面、耳蝸神經(jīng)粘連緊密時，則采取腫瘤包膜下剝離腫瘤組織的方式，以求最大程度保留面、耳蝸神經(jīng)的功能。如果腫瘤實質(zhì)與腫瘤包膜存在清晰邊界，沿著此界面分離腫瘤與腫瘤包膜可完整切除腫瘤實質(zhì)；當腫瘤與腫瘤包膜之間沒有清晰邊界，那在切除腫瘤的時候應(yīng)注意在腫瘤實質(zhì)與腫瘤包膜混合的界面解剖，雖然可能有腫瘤組織殘留的風險，但面、耳蝸神經(jīng)功能被保留的可能性會較高。

當我們在腫瘤包膜下切除腫瘤實質(zhì)時，應(yīng)注意識別硬膜樣纖維組織，蛛網(wǎng)膜的完整及將前庭神經(jīng)束膜與腫瘤包膜的分離有利于神經(jīng)功能的保護以及腫瘤實質(zhì)的完整切除。Tomio等[10]通過識別硬膜樣纖維組織，采取有包膜下剝離腫瘤策略，術(shù)中保留了腫瘤包膜以達到保護神經(jīng)功能的目的，其發(fā)現(xiàn)8例病人腫瘤包膜存在硬膜樣纖維組織，而其中6例(75%)病人的神經(jīng)功能得到了保留。

Liu等[11]認為，聽神經(jīng)瘤的手術(shù)界面是通過分離前庭神經(jīng)束膜與腫瘤包膜而產(chǎn)生的，因為神經(jīng)束膜在腫瘤包膜與面神經(jīng)中提供了一層保護層，可避免剝離腫瘤時對神經(jīng)產(chǎn)生的直接損傷，這對盡量完整切除腫瘤同時保留面神經(jīng)功能起到了一定的作用。

因此，無論腫瘤起源于硬膜外還是硬膜下，在進行聽神經(jīng)瘤手術(shù)時，我們應(yīng)嚴格遵循“神經(jīng)外膜下分離的原則”，術(shù)中應(yīng)保護所有膜性結(jié)構(gòu)，才能保證腫瘤切除有效和安全。

三、手術(shù)中處理聽神經(jīng)瘤膜性結(jié)構(gòu)的技巧

聽神經(jīng)瘤是常見的顱內(nèi)腫瘤之一，目前大多數(shù)人公認的觀點是，徹底切除腫瘤，且能完整保留面神經(jīng)功能是聽神經(jīng)瘤手術(shù)的終極目標[12]。然而由于面神經(jīng)及周圍血管常與腫瘤粘連緊密且被聽神經(jīng)瘤壓迫推移，且不同病人的局部解剖變異大，導致術(shù)中辨認神經(jīng)血管困難，使得神經(jīng)、血管損傷成為聽神經(jīng)瘤術(shù)中常見的并發(fā)癥。如何盡可能完整切除腫瘤的同時還能保留周圍神經(jīng)、血管功能，已成為目前聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療的關(guān)鍵點及難點。

對于聽神經(jīng)瘤，枕下乙狀竇后入路是最常用的入路[13]。其能充分顯露橋小腦角區(qū)解剖，將腫瘤與顱神經(jīng)、腦干、內(nèi)聽道關(guān)系暴露清晰，而且其通過對內(nèi)聽道的處理也能充分處理內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤，且減少對聽神經(jīng)結(jié)構(gòu)的破壞。病人體位則可選擇側(cè)俯臥位、半坐位及仰臥頭偏側(cè)位等，盡管有文章指出，體位對腫瘤切除并無明顯影響，主要根據(jù)主刀個人習慣[14]。由于空氣栓塞的風險，半坐位對體位擺放、手術(shù)室麻醉及護士要求較高，然而由于該體位有利于血液引流而能保持術(shù)野清晰，減少手術(shù)時間及誤傷腦神經(jīng)，同時使小腦因重力下垂，腦脊液容易釋放而使得手術(shù)操作空間較大，對腦組織的牽拉也相對較小。手術(shù)中暴露瘤周層次，從內(nèi)聽道開始處理，是保護面神經(jīng)、蝸神經(jīng)的關(guān)鍵技巧。

在蛛網(wǎng)膜平面內(nèi)操作切除腫瘤，對保護聽神經(jīng)瘤附近神經(jīng)及血管有重要意義[15]。聽神經(jīng)瘤組織與周圍神經(jīng)、血管以及腦組織有蛛網(wǎng)膜層相隔，雖然在部分聽神經(jīng)瘤中存在腫瘤組織壓迫推擠其他周圍結(jié)構(gòu)使得蛛網(wǎng)膜很薄，但術(shù)中仔細分離仍能見到其層次，可采取“瘤內(nèi)減壓-鈍性分離瘤周-銳性剪斷柔性組織”交叉操作的方式，逐漸增大可操作空間，從而逐步完整切除腫瘤。注意避免劇烈牽拉和壓迫腫瘤膜性結(jié)構(gòu)，尤其在腦干附近。瘤內(nèi)減壓可充分利用如CUSA、激光刀等設(shè)備。而對于神經(jīng)功能的保護，還是應(yīng)該做到術(shù)中操作精準，盡量不要在神經(jīng)上做壓迫推移等動作，盡量沿著神經(jīng)側(cè)面分離，且電凝附近要持續(xù)沖水降溫以防止熱損傷，對于腫瘤上絲狀、扇狀神經(jīng)纖維也應(yīng)悉數(shù)保留，同時也應(yīng)保護神經(jīng)供血動脈。利用神經(jīng)電生理可進一步協(xié)助神經(jīng)功能的保護，術(shù)中可利用自由描記肌電圖(EMG)聯(lián)合誘發(fā)性肌電圖對面神經(jīng)進行監(jiān)測[16-17]。聽神經(jīng)和腦干則可利用腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)進行監(jiān)測，三叉神經(jīng)可利用體感誘發(fā)電位(SEP)進行監(jiān)測，后組顱神經(jīng)仍可利用EMG進行監(jiān)測[18]。在對于部分殘存有有效聽力的病人，除了保護耳蝸神經(jīng)之外，利用神經(jīng)導航則能很好避免內(nèi)聽道后壁磨除過程中損傷迷路、后半規(guī)管，從而也能更好保護聽力[19-20]，同時也為腫瘤切除提供保障，避免術(shù)中迷失方向及盲目探查。

關(guān)于聽神經(jīng)瘤是蛛網(wǎng)膜外腫瘤還是蛛網(wǎng)膜下腔腫瘤，目前主流觀點還是與Lescanne一致，普遍認為大多數(shù)聽神經(jīng)瘤是蛛網(wǎng)膜下腔腫瘤，而在Kohno的研究中則出現(xiàn)2例認為是蛛網(wǎng)膜外起源的聽神經(jīng)瘤，這2例則與Yasargil的理論所屬一致，關(guān)于聽神經(jīng)瘤的起源仍需我們進一步研究。而聽神經(jīng)瘤本身具有的前庭神經(jīng)束膜、少量前庭神經(jīng)纖維及硬膜樣組織在保護聽神經(jīng)瘤附近神經(jīng)、血管中具有什么樣的作用也仍需我們進一步研究。

在聽神經(jīng)瘤的手術(shù)中，由于膜性結(jié)構(gòu)的存在，我們?nèi)孕杳芮凶⒁獗苊馄茐哪[瘤表面所有“膜樣組織”，由于蛛網(wǎng)膜薄且脆弱，在術(shù)中極其易損傷，而切除腫瘤時，腫瘤出血、流水沖洗等均可能使蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)變得模糊而不易辨認，同時部分腫瘤與蛛網(wǎng)膜粘連緊密，在分離過程中可能對蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)造成破壞，這些因素都有可能造成術(shù)中對聽神經(jīng)瘤周可能包含蛛網(wǎng)膜、聽神經(jīng)瘤表面的前庭神經(jīng)束膜、硬膜樣組織等的“膜樣組織”造成損傷，從而影響術(shù)后血聽神經(jīng)瘤附近血管、神經(jīng)的修復(fù)。嚴格遵循“神經(jīng)外膜下分離”的原則可以最大程度避免這些神經(jīng)、血管的損傷。而對于一些腫瘤和腫瘤外膜樣組織粘連緊密，不易區(qū)別分離的聽神經(jīng)瘤，我們則更應(yīng)以保護神經(jīng)、血管功能為主要目標，盡管腫瘤可能有少許殘留，但保留神經(jīng)、血管功能對病人術(shù)后生活質(zhì)量影響較小。

在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中，采取“瘤內(nèi)減壓-鈍性分離瘤周-銳性剪斷柔性組織”的操作方式，是最大程度保護聽神經(jīng)瘤“膜樣組織”的技巧，對保護周圍神經(jīng)、血管有一定意義。同時，隨著科技的發(fā)展，先進的手術(shù)儀器設(shè)備也可以給手術(shù)帶來更大的便利及更完善的保障，比如使用CUSA、激光刀等設(shè)備進行瘤內(nèi)減壓，既能分塊切除腫瘤又能避免出血以及損傷周圍組織；利用神經(jīng)電生理監(jiān)測神經(jīng)功能，為神經(jīng)功能的保護帶來了可能；利用神經(jīng)導航技術(shù)在手術(shù)中精準定位，避免手術(shù)過程中摸著石頭過河，使術(shù)者更能做到成竹在胸。