基于古今醫(yī)案云平臺(tái)分析名醫(yī)謝沛霖教授治療慢性胃炎用藥規(guī)律

付康樂,謝 勰,謝沛霖,*

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢430065;2.武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,湖北 武漢430022)

慢性胃炎是由多種病因引起的胃黏膜慢性炎癥或萎縮性病變[1],可歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“胃脘痛”或“痞滿”等范疇。其發(fā)病率與幽門螺桿菌感染高度相關(guān),并隨年齡增長(zhǎng)而增加[2]。大多數(shù)患者可無明顯癥狀,有癥狀者主要表現(xiàn)為上腹痛、腹脹、早飽、噯氣等消化不良表現(xiàn),部分還伴焦慮、抑郁等精神癥狀,對(duì)患者的生活造成極大影響。

謝沛霖教授,博士生導(dǎo)師,二級(jí)教授,國(guó)家優(yōu)秀中醫(yī)人才,武漢市名中醫(yī)。從事臨床、科研、教學(xué)及管理工作30余年,治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),對(duì)脾胃病治療有獨(dú)到之處。本研究基于古今醫(yī)案云平臺(tái)V 2.3.5,對(duì)所收集、整理的謝沛霖教授治療慢性胃炎的醫(yī)案進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘,以探討謝沛霖教授論治慢性胃炎的用藥規(guī)律,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

選擇謝沛霖教授2020年1月1日-2020年12月31日在武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診部的門診病例為來源。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷為“慢性胃炎”“胃脘痛”“胃痞”;②處方為湯劑;③服用方法為內(nèi)服。排除標(biāo)準(zhǔn):①多次就診者取首診病案;②胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范

選擇古今醫(yī)案云平臺(tái)V 2.3.5中醫(yī)案統(tǒng)計(jì)分析模塊,由課題組兩位成員培訓(xùn)后錄入,核驗(yàn)無誤后利用醫(yī)案標(biāo)準(zhǔn)化功能標(biāo)準(zhǔn)化處理上述醫(yī)案涉及的證型及中藥。參照《中華人民共和國(guó)藥典》《中醫(yī)證候規(guī)范》規(guī)范中醫(yī)證型及飲片名稱,如“脾虛濕盛”規(guī)范為“脾虛濕困”,“法半夏”規(guī)范為“半夏”,“吳萸”規(guī)范為“吳茱萸”等。

1.4 數(shù)據(jù)分析

運(yùn)用古今醫(yī)案云平臺(tái)(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研制)醫(yī)案統(tǒng)計(jì)分析-數(shù)據(jù)挖掘分析功能,對(duì)錄入數(shù)據(jù)中證型、中藥及其屬性進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì),利用聚類分析得到常用中藥分類,利用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析得出核心中藥組成。

2 結(jié)果

2.1 整理結(jié)果

按照上述納入排除標(biāo)準(zhǔn),得到醫(yī)案143例,包含中藥方劑143首,共使用到中藥159味。

2.2 中醫(yī)證候頻數(shù)

對(duì)134首處方證型進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì),共出現(xiàn)中醫(yī)證候13類,證型以脾虛肝旺、脾胃氣虛以及肝胃不和為主(見表1)。

表1 醫(yī)案中醫(yī)證型頻次統(tǒng)計(jì)

2.3 用藥頻次統(tǒng)計(jì)

對(duì)143首治療慢性胃炎疾病的方劑進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì),頻次≥20的中藥共18味,頻次排名前五的分別為黃連、茯苓、白術(shù)、半夏、旋覆花。出現(xiàn)頻次前20位中藥如圖1。

圖1 慢性胃炎中藥分布

2.4 中藥屬性分析

2.4.1 中藥四氣統(tǒng)計(jì) 對(duì)143首治療慢性胃炎的中藥方劑數(shù)據(jù)進(jìn)行藥物四氣統(tǒng)計(jì),得到使用頻次較高的藥物四氣從高到低的頻次排列結(jié)果,其中以溫性藥物使用最高,為336次。頻次排序?yàn)闇?、平、寒、微寒、微?大寒大熱之藥使用甚少。如圖2。

圖2 中藥四氣統(tǒng)計(jì)頻次

2.4.2 中藥五味統(tǒng)計(jì) 對(duì)143首治療慢性胃炎的中藥方劑數(shù)據(jù)進(jìn)行藥物五味統(tǒng)計(jì),得到使用頻次較高的藥物五味從高到低的頻次排列結(jié)果,其中以苦味、甘味、辛味藥物使用頻率遠(yuǎn)高于其他,分別為606次、466次、432次,排序分別為苦、甘、幸、酸、淡、咸、微苦、澀。如圖3。

圖3 中藥五味統(tǒng)計(jì)頻次

2.4.3 中藥歸經(jīng)統(tǒng)計(jì) 對(duì)143首治療慢性胃炎的中藥方劑數(shù)據(jù)進(jìn)行藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì),得到使用頻次較高的藥物歸經(jīng)從高到低的頻次排列結(jié)果,入脾、胃、肺、肝經(jīng)中藥最多,占640、555、497、388,遠(yuǎn)高于其他藥物。排名依次為脾、胃、肺、肝、心、腎、大腸。見圖4。

圖4 中藥歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)頻次

2.4.4 中藥功效統(tǒng)計(jì) 通過功效統(tǒng)計(jì)可見,143首方劑中藥物功效按頻次由高到低排列,前五項(xiàng)分別為清熱解毒、安胎、燥濕化痰、清熱燥濕、瀉火解毒。見表2。

表2 中藥功效統(tǒng)計(jì)頻次

2.5 常用藥對(duì)

通過關(guān)聯(lián)規(guī)則方法分析處方數(shù)據(jù)中的中藥-中藥關(guān)系,設(shè)置置信度0.5,支持度0.18,得到藥對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則22對(duì)(表格3)。在藥對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則中,支持度最高組是白術(shù)-茯苓,置信度最高的是黃芩-黃連,提升度均>4的藥組均為吳茱萸、木香組成。此外所有規(guī)則提升度均>1,表明各個(gè)規(guī)則前后項(xiàng)之間均存在關(guān)聯(lián)性。

表3 中藥-中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.6 聚類分析

對(duì)143首方劑中常用中藥進(jìn)行聚類分析。采用Lance距離,利用最長(zhǎng)距離法,對(duì)于出現(xiàn)頻次前18的中藥進(jìn)行聚類分析,結(jié)果表明,根據(jù)距離60可將高頻藥物分為7類,見圖5。第1類:枳實(shí);第2類:旋覆花、吳茱萸、木香;第3類:山香圓葉、浙貝母、蒲公英、黃連、黃芩;第4類:土茯苓、赤芍;第5類:紅曲;第6類:甘草;第7類:半夏、陳皮、太子參、茯苓、白術(shù)。

圖5 中藥聚類分析

2.7 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

選取古今醫(yī)案云平臺(tái)V 2.3.5中多維分析模塊的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析,對(duì)醫(yī)案處方中中藥-中藥的關(guān)系進(jìn)行分析,設(shè)置邊權(quán)重為69,輸出中藥-中藥的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系,對(duì)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行可視化,生成網(wǎng)絡(luò)圖,見圖6。其核心藥物組成為黃連、吳茱萸、柴胡、枳實(shí)、赤芍、茯苓、白術(shù)七味藥。

圖6 中藥-中藥網(wǎng)絡(luò)圖

3 醫(yī)案舉隅

萬某,男,34歲,2020年11月2日初診,癥見:胃脘脹滿,食后加重,噯氣矢氣后脹滿減輕,呃逆頻作,泛酸,形體消瘦,大便尚可。舌質(zhì)紅,苔黃有裂紋,脈弦。平素有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍,輔助檢查胃鏡提示:慢性淺表性胃炎伴膽汁返流。西醫(yī)診斷:慢性胃炎。中醫(yī)診斷:胃脘痛。中醫(yī)證型:脾虛肝旺。處方:半夏10 g,川黃連8 g,黃芩10 g,太子參15g,炮姜2.5g,甘草8 g,旋覆花(另包)15 g,枳殼10 g,蘇梗10g,厚樸10g,焦三仙各10 g,杏仁10 g,7劑,水煎服,早晚分服。

2020年11月9日復(fù)診,諸癥減輕,仍感有燒灼感,饑餓時(shí)泛酸重,大便不成形。舌質(zhì)紅,苔黃有裂紋,脈弦。上方加茵陳15g,共12劑,水煎服,早晚分服。

按:中焦脾胃之氣既傷,則其升清降濁功能失施,故呃逆、返酸、腹瀉或便秘。否而不泰為痞,散痞者必以辛,故用姜、夏,半夏入胃為主藥,辛開散結(jié),降逆止嘔,以除痞滿呃逆返酸之證,輔以炮姜辛溫祛寒;瀉心者必以苦,故用芩、連苦寒泄熱;辛開散結(jié)痞,苦泄降呃逆。另用太子參、甘草和其中,交陰陽通上下,佐以厚樸、枳殼寬中理氣,杏仁潤(rùn)腸通便。全方諸藥相配辛開苦降,寒溫并用,補(bǔ)瀉同施,共奏瀉心消痞、調(diào)和寒熱、補(bǔ)中扶正、交通上下之功。

臨證之妙,存乎于心。臨床上半夏瀉心湯應(yīng)用的關(guān)鍵在于藥物的配伍、劑量的選擇,如可依據(jù)患者的舌苔來調(diào)整方中藥物的用量,患者舌苔以黃膩為主,則重用芩、連,輕用炮姜,如舌苔現(xiàn)白滑之象,則重用炮姜,減芩、連等。又如太子參的應(yīng)用,因其善養(yǎng),且能祛痞,故在應(yīng)用半夏瀉心湯時(shí)多喜用太子參而不用黨參。肺主氣,肺氣利,則諸氣兼利。肺與大腸相表里,所以,在臨床運(yùn)用本方時(shí),常加入杏仁,杏仁有降肺氣,質(zhì)潤(rùn)多油,故又有潤(rùn)腸通便之功,可以促進(jìn)脾胃升降功能,同時(shí)杏仁中含有氫氰酸,可以調(diào)節(jié)胃腸蠕動(dòng),杏仁味苦下氣,且富含脂肪油。脂肪油能提高腸內(nèi)容物對(duì)黏膜的潤(rùn)滑作用,故杏仁有潤(rùn)腸通便之功能。

4 討論

4.1 謝沛霖教授對(duì)慢性胃炎中醫(yī)辨證及病機(jī)認(rèn)識(shí)

謝沛霖教授認(rèn)為,慢性胃炎的發(fā)生總不離“虛”與“滯”二字,脾胃虛弱是基礎(chǔ),氣機(jī)升降失調(diào)、氣機(jī)運(yùn)化呆滯是主因。其核心病機(jī)是脾胃氣機(jī)升降失常。故《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“清氣在下,則生飧泄;濁氣在上,則生脹?！逼⑽笟馓撜?則升降失司、運(yùn)化不力。脾氣不升,則不能布散精微;運(yùn)化無力,食飲停滯而濕熱內(nèi)生;胃氣不降,上逆反酸嘔呃,降氣不足,則腑氣不通,而六腑以通為順,以閉為病。數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果顯示,在143個(gè)論治慢性胃炎的方劑中,證型主要為脾虛肝旺、脾胃氣虛以及肝胃不和,此與熊壯等人統(tǒng)計(jì)結(jié)果基本一致[3]。故其在辨證施治時(shí)多以抑木扶土、補(bǔ)益脾胃、疏肝理氣立法。

4.2 謝沛霖教授治療慢性胃炎用藥經(jīng)驗(yàn)

謝教授在治療慢性胃炎時(shí),主張“疏肝健脾、調(diào)暢氣機(jī)”之大法,正如“天地生殺之理,在乎升降浮沉之間”。

數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn),謝沛霖教授治療慢性胃炎時(shí),藥物以黃連、茯苓、白術(shù)、半夏、旋覆花使用最為頻繁,在統(tǒng)計(jì)的143首方劑中,功效以清熱解毒藥、健脾理氣藥居多。而四氣統(tǒng)計(jì)分布中,以溫性藥物使用最高,其次依次為溫、平、寒、微寒、微溫,大寒大熱之藥使用甚少,正如古人云“治中焦如衡,非平不安”。藥物五味統(tǒng)計(jì)中以苦味、甘味、辛味藥物使用頻率遠(yuǎn)高于其他,其后為酸、淡、咸、微苦、澀味等藥物?？嗾摺澳苄埂⒛茉?、能堅(jiān)”,是對(duì)于慢性胃炎中濕困脾胃、中焦困厄,或脾虛濕困的治則;甘“能補(bǔ)、能和、能緩”,既能補(bǔ)益脾胃,又能緩急止痛調(diào)和藥性,減輕胃脘部不適;而辛味藥,“能散、能行”對(duì)于肝氣郁結(jié)、中焦氣機(jī)阻滯甚至瘀血阻絡(luò)都有顯效。在藥物歸經(jīng)屬性上,143首方劑中以入脾、胃、肺、肝經(jīng)中藥最多,排名依次為脾、胃、肺、肝、心、腎、大腸經(jīng)。歸經(jīng)脾胃藥物使用最多,恰如藥到病所,直中要害;次為入肺肝二經(jīng)藥物,合入龍虎回環(huán),左升右降,暢達(dá)全身氣機(jī),以利中樞[4]。

在藥物配伍上,我們通過對(duì)收集的謝沛霖教授處方數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn),自信度大于0.9的配伍為白術(shù)-茯苓、吳茱萸-黃連、吳茱萸-木香、木香-黃連。茯苓白術(shù)為健脾益氣燥濕常用配伍,現(xiàn)代研究表明,茯苓-白術(shù)經(jīng)典配伍其化學(xué)成分作用靶點(diǎn)與利水滲濕、健脾益氣、寧心的功效是符合的[5]。而吳茱萸、黃連、木香為局方香連丸組成,用于清熱化濕、行氣止痛,諸多學(xué)者對(duì)于此方進(jìn)行現(xiàn)代藥理研究,發(fā)現(xiàn)其不僅可以抑制胃酸分泌還具有一定的抗炎作用[6]。在聚類分析中,得到7類藥物,其中第1類為枳實(shí)與第2類:旋覆花、吳茱萸、木香都是調(diào)暢氣機(jī)常用藥物或組合;而第3類:山香圓葉、浙貝母、蒲公英、黃連、黃芩與第4類:土茯苓、赤芍多為清熱解毒化痰之藥;第5類:紅曲,活血祛痰、健脾消食、化濁降脂之效;第6類:甘草與第7類:半夏、陳皮、太子參、茯苓、白術(shù)為六君子湯。以上七組藥物與中藥、證型分析吻合,針對(duì)慢性胃炎脾胃氣虛、肝胃不和、脾胃濕熱等證型有較好的療效。在復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析中,得到了謝沛霖教授論治慢性胃炎的“核心處方”,其構(gòu)成為:黃連、吳茱萸、柴胡、枳實(shí)、赤芍、茯苓、白術(shù)七味藥。此“核心處方”由左金丸、四逆散和四君子湯化裁而來,左金丸者,辛開苦降;四逆散載于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》中“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”,是疏肝健脾基礎(chǔ)方[7];而四君子湯,則是健脾益氣基礎(chǔ)方。

綜上所述,謝沛霖教授認(rèn)為“脾胃虛弱,氣機(jī)升降失調(diào)”為胃脘病發(fā)生的核心病機(jī),治療上應(yīng)采取“疏肝健脾、調(diào)暢氣機(jī)”大法,其中補(bǔ)益脾胃為體,辛開苦降、調(diào)暢氣機(jī)為用,體用并舉,標(biāo)本兼治。