內(nèi)控視角的公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系分析

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 新疆 烏魯木齊 830054）

伴隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制的不斷變革，全面的預(yù)算管理以及內(nèi)部控制，現(xiàn)已成為公立醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)部管理的重要形式。但是我國公立醫(yī)院對此開展的時(shí)間比較晚，還沒有建立成一套健全的管理體系，管理以及控制還沒有完全融合，使其在公立醫(yī)院的經(jīng)營管理中的作用沒有完全體現(xiàn)。因此從內(nèi)控視角對公立醫(yī)院的預(yù)算管理進(jìn)行探索，有利于建立健全的、規(guī)范的預(yù)算管理系統(tǒng)，有效發(fā)揮預(yù)算管理對于醫(yī)院內(nèi)部管理的作用，從而保證醫(yī)院經(jīng)營管理流程的更加完善。

一、內(nèi)部控制的作用與影響

首先，優(yōu)秀的內(nèi)部控制環(huán)境能夠有效地進(jìn)行全面預(yù)算管理，良好的環(huán)境是預(yù)算管理有效開展的前提。在《內(nèi)部控制規(guī)范》中，就創(chuàng)新性地把美國COSO內(nèi)部中的控制環(huán)境等要素實(shí)行了融合，從而提出建立單位層面的和業(yè)務(wù)層面的內(nèi)部控制。公立醫(yī)院利用單位層面建立符合醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃的架構(gòu)、工作制度以及信息系統(tǒng)等，從而確立了預(yù)算管理中的各個(gè)環(huán)節(jié)、部門以及崗位上的權(quán)、責(zé)、利之間的關(guān)系，運(yùn)用制度、授權(quán)以及審批等方式控制有關(guān)人員的預(yù)算管理行為，進(jìn)而為預(yù)算全面管控奠定了良好的前提基礎(chǔ)。

其次，實(shí)行內(nèi)部控制能夠幫助醫(yī)院完成預(yù)算的目標(biāo)。醫(yī)院的預(yù)算目標(biāo)，指在預(yù)算期之內(nèi)醫(yī)院的經(jīng)營活動(dòng)，將要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)以及成果。這是醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃在預(yù)期內(nèi)完成的實(shí)際體現(xiàn)，這也是實(shí)行全面預(yù)算管理活動(dòng)的出發(fā)點(diǎn)。要想完成預(yù)算的目標(biāo)，需要相關(guān)的預(yù)算部門依照實(shí)踐、內(nèi)容以及業(yè)務(wù)的性質(zhì)等進(jìn)行分層細(xì)化，同時(shí)還要求醫(yī)院全員依照預(yù)算的控制要求嚴(yán)格實(shí)行。而內(nèi)部控制的中心思想是完成管理的制度化、崗位的職責(zé)化以及表單信息化等，健全的內(nèi)部管理體系能夠促使醫(yī)院的管理體制更加清晰、明確，從而推動(dòng)醫(yī)院的預(yù)算目標(biāo)建立得更加合理和規(guī)范，讓全員都能實(shí)現(xiàn)自我約束、自我完善，幫助預(yù)算目標(biāo)的有效完成。

最后，實(shí)行內(nèi)部控制有利于全面預(yù)算管理的良好開展。公立醫(yī)院的內(nèi)部管理以及外部環(huán)境都存在著各種方面的風(fēng)險(xiǎn)，完善的內(nèi)部控制體系能夠幫助醫(yī)院預(yù)測決策以及執(zhí)行時(shí)，對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)算決策實(shí)行時(shí)存在的問題并且解決，從而推動(dòng)預(yù)算決策和執(zhí)行的合理性以及可行性。與此同時(shí)，預(yù)算管理是需要依靠內(nèi)部控制中的授權(quán)審批等程序，利用流程梳理以及風(fēng)險(xiǎn)管控來完善預(yù)算的管理制度，從而強(qiáng)化預(yù)算的執(zhí)行力，進(jìn)而確保醫(yī)院預(yù)算管理的有效實(shí)施。

二、基于內(nèi)控視角，全面預(yù)算管理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)與原因

風(fēng)險(xiǎn)評估是醫(yī)院實(shí)行內(nèi)部控制的關(guān)鍵要素，公立醫(yī)院通過對預(yù)算管理系統(tǒng)實(shí)行過程中產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)以及風(fēng)險(xiǎn)的成因進(jìn)行分析，從而評估風(fēng)險(xiǎn)會(huì)帶來的影響。這樣能夠及時(shí)地發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在管理過程中存在的問題，還有利用運(yùn)用針對性的策略將存在的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，從而促使預(yù)算的業(yè)務(wù)流程同預(yù)算的目標(biāo)統(tǒng)一。依照內(nèi)部控制的理論，對于公立醫(yī)院的內(nèi)部控制管理，具體可以從單位層面以及業(yè)務(wù)層面上進(jìn)行內(nèi)部控制。因此，內(nèi)控視角下的公立醫(yī)院預(yù)算管理體系，應(yīng)包含多種預(yù)算管理方面的業(yè)務(wù)。

（一）單位層面風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

1.預(yù)算管理組織架構(gòu)

預(yù)算管理架構(gòu)上面存在著諸多風(fēng)險(xiǎn)，比如對于組織架構(gòu)的設(shè)計(jì)不夠合理、權(quán)力和職責(zé)的分配不均衡、崗位職責(zé)不夠明確等風(fēng)險(xiǎn)?？茖W(xué)的預(yù)算管理架構(gòu)包含統(tǒng)一的機(jī)構(gòu)、崗位以及人員的安排，同時(shí)應(yīng)該明確對應(yīng)的權(quán)利和職責(zé)的分配，這是確保單位以及工作有序發(fā)展的前提條件以及重要基礎(chǔ)保障。如果在安排預(yù)算管理架構(gòu)時(shí)候，沒有依照醫(yī)院實(shí)際的管理狀況進(jìn)行，沒有明確各個(gè)部門之間的權(quán)利與人員之間的分配情況，則可能造成預(yù)算管理機(jī)構(gòu)的重疊現(xiàn)象，各個(gè)部門之間的職責(zé)理不清楚，部門之間的職能交叉甚至缺乏，導(dǎo)致部門之間的推諉扯皮以及運(yùn)行效率低下等狀況。

2.預(yù)算工作機(jī)制與流程

預(yù)算機(jī)制以及流程安排方面的風(fēng)險(xiǎn)有：醫(yī)院在進(jìn)行活動(dòng)預(yù)算時(shí)行駛的決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)以及監(jiān)督權(quán)，還沒有完全的分離出來，各個(gè)部門之間沒有實(shí)現(xiàn)相互制衡以及監(jiān)督的工作體制。同時(shí)對預(yù)算的編制、下達(dá)以及調(diào)整等業(yè)務(wù)的流程安排時(shí)，不能依照相關(guān)的管理組織架構(gòu)中，各個(gè)部門以及崗位之間安排的業(yè)務(wù)流程來展開，而且各個(gè)流程沒有進(jìn)行授權(quán)以及審批等。預(yù)算的工作體制以及職責(zé)的權(quán)限界限不分明，將會(huì)導(dǎo)致越權(quán)決策以及不經(jīng)授權(quán)就實(shí)行決策等現(xiàn)象；預(yù)算的業(yè)務(wù)流程非常繁雜而且混亂，流程的各個(gè)環(huán)節(jié)和部門崗位的職責(zé)如不相配，將會(huì)對預(yù)算的管理以及控制的整體效果產(chǎn)生較大影響。

（二)業(yè)務(wù)層面風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

1.預(yù)算目標(biāo)

預(yù)算的目標(biāo)確立得不夠合理與完善，沒有對國家的醫(yī)改政策以及戰(zhàn)略規(guī)劃等進(jìn)行結(jié)合，也沒有對各個(gè)科室的實(shí)際情況進(jìn)行具體調(diào)研以及對預(yù)算目標(biāo)的合理論證，從而將導(dǎo)致預(yù)算目標(biāo)定位太高或者太低的風(fēng)險(xiǎn)。如果對預(yù)算目標(biāo)定位太高，將導(dǎo)致目標(biāo)很難完成，從而對各個(gè)預(yù)算的執(zhí)行部門的工作熱情產(chǎn)生影響，會(huì)打擊他們的積極性和主動(dòng)性。如果目標(biāo)定得太低，也不利于對醫(yī)院潛力的開掘，從而違逆了實(shí)行全面預(yù)算管理的初心。

2.預(yù)算編制與審批

預(yù)算的編制以及審批上面的風(fēng)險(xiǎn)有：對預(yù)算的內(nèi)容以及涉及到的范圍編制的不夠完整，從而導(dǎo)致一些沒被布置年度預(yù)算的項(xiàng)目，沒有辦法被執(zhí)行；進(jìn)行預(yù)算編制時(shí)缺少科學(xué)的論證活動(dòng)，因此它的隨意性比較大；預(yù)算的編制方法比較單一，沒有依照項(xiàng)目的區(qū)別進(jìn)行科學(xué)分類；預(yù)算的編制程序也不夠標(biāo)準(zhǔn)，容易出現(xiàn)各部門之間交流不暢以及有關(guān)的管理部門崗位空缺等現(xiàn)象；預(yù)算編制的歸屬部門的崗位職責(zé)不夠明確，從而出現(xiàn)重報(bào)或者亂報(bào)預(yù)算的現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)算數(shù)據(jù)的不準(zhǔn)確性；預(yù)算審批部門的崗位職責(zé)也不夠清晰，從而導(dǎo)致部門越權(quán)進(jìn)行審批或者不進(jìn)行審批，造成審批的不規(guī)范性和不科學(xué)性。

3.預(yù)算執(zhí)行與調(diào)整

在預(yù)算的實(shí)行以及調(diào)整方面也存在風(fēng)險(xiǎn)，比如沒有按照批復(fù)的額度以及開支的范圍進(jìn)行執(zhí)行，或者沒有進(jìn)行預(yù)算以及超過了預(yù)算支出等風(fēng)險(xiǎn)，將會(huì)造成預(yù)算的執(zhí)行產(chǎn)生較大的失誤，致使資金浪費(fèi)以及造成閑置等風(fēng)險(xiǎn)；預(yù)算的歸屬管理部門，對于預(yù)算的調(diào)整管理不夠完善，調(diào)整的標(biāo)準(zhǔn)不全面，而且調(diào)整的方案可能也沒有進(jìn)行有效論證，或者調(diào)整和審批的程序不夠嚴(yán)謹(jǐn)，這也會(huì)造成預(yù)算調(diào)整比較隨意以及審批錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)，從而嚴(yán)重影響預(yù)算的管控。

三、完善全面預(yù)算管理體系建議

（一）設(shè)置科學(xué)的預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院在構(gòu)建預(yù)算組織機(jī)構(gòu)的時(shí)候，應(yīng)該結(jié)合醫(yī)院當(dāng)前的文化理念、發(fā)展戰(zhàn)略以及管理方面的要求，要全面落實(shí)決策、執(zhí)行以及監(jiān)督三個(gè)權(quán)力的分離原則，只有對醫(yī)院各個(gè)階層的安排、職責(zé)權(quán)限的分配以及工作流程等做到明確，才能確保醫(yī)院的預(yù)算管理能夠順利地開展。雖然每家醫(yī)院的具體情況不相同，而且預(yù)算管理的體系構(gòu)建也不相同，比如業(yè)務(wù)活動(dòng)以及收支規(guī)模等。但是通常情況下醫(yī)院的預(yù)算機(jī)構(gòu)，都應(yīng)該有代表決策和監(jiān)督的管理委員會(huì)各個(gè)業(yè)務(wù)部門以及內(nèi)審部門等。健全的預(yù)算管理機(jī)構(gòu)還應(yīng)該對職責(zé)權(quán)限的劃分設(shè)立相應(yīng)的崗位，要保證預(yù)算編制和審批、預(yù)算審批和執(zhí)行、預(yù)算執(zhí)行和考核評價(jià)，這幾個(gè)環(huán)節(jié)中不相容的崗位進(jìn)行分離，與此同時(shí)，還要確立預(yù)算業(yè)務(wù)崗位的職責(zé)、流程以及審批權(quán)限等相關(guān)工作內(nèi)容。

（二）構(gòu)建并健全預(yù)算管理風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制

依照行政事業(yè)單位控制的相關(guān)規(guī)定，公立醫(yī)院可以構(gòu)建關(guān)于經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的定期評估制度，對該活動(dòng)存在的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)行有效客觀的評估。對全面預(yù)算管理的風(fēng)險(xiǎn)評估應(yīng)該每年至少評估一次，在評估時(shí)要保證和醫(yī)院經(jīng)營期間所設(shè)立的期間相統(tǒng)一。對該風(fēng)險(xiǎn)評估的范圍，應(yīng)該包含醫(yī)院的外部政策以及市場環(huán)境對預(yù)算控制造成的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還應(yīng)該包含醫(yī)院內(nèi)部單位層面以及預(yù)算層面上的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院可以通過進(jìn)行問卷調(diào)查、壓力測試以及定性和定量相結(jié)合的評估方式，對該風(fēng)險(xiǎn)的類型、成因以及影響實(shí)行整理，構(gòu)建預(yù)算管理的風(fēng)險(xiǎn)庫，從而對預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和造成的損失以及管理的難易程度等進(jìn)行評估，對預(yù)算管理的風(fēng)險(xiǎn)依照等級(jí)實(shí)行排序。

（三）強(qiáng)化對預(yù)算業(yè)務(wù)層面的控制與建設(shè)

1.設(shè)置合理的預(yù)算目標(biāo)

預(yù)算的目標(biāo)是醫(yī)院進(jìn)行全面預(yù)算編制時(shí)，以及預(yù)算管理的系統(tǒng)運(yùn)行時(shí)的前提基礎(chǔ)。預(yù)算目標(biāo)的確立要依照客觀性、可行性以及系統(tǒng)性等原則，要制定出滿足國家政策要求以及醫(yī)院發(fā)展要求的、要有內(nèi)在聯(lián)系以及邏輯關(guān)系的、能夠控制和執(zhí)行的預(yù)算體系。對于預(yù)算目標(biāo)的確定，要從醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃以及經(jīng)營發(fā)展的計(jì)劃方面進(jìn)行考慮，在市場預(yù)測以及合理配置醫(yī)院內(nèi)各種資源的前提下，通過醫(yī)院的決策層以及執(zhí)行部門等進(jìn)行多次的協(xié)調(diào)、分析以及改善等流程來確定。除此之外，年度預(yù)算目標(biāo)確立之后，還應(yīng)該對各個(gè)責(zé)任主體進(jìn)行分層細(xì)化和分解，從而發(fā)展成各層級(jí)的責(zé)任主體的預(yù)算目標(biāo)。

2.加強(qiáng)預(yù)算編制的管理

預(yù)算編制的細(xì)化與預(yù)算管理的合理性，取決于預(yù)算編制的內(nèi)容、目標(biāo)以及方法等的細(xì)化管控。預(yù)算編制在預(yù)算管理中是重要的環(huán)節(jié)，醫(yī)院應(yīng)該在明確好預(yù)算目標(biāo)的體系后，依照不同的項(xiàng)目特征以及要求來選取相對應(yīng)的預(yù)算編制方法，同時(shí)可以依照自上而下或者上下結(jié)合的形式來編制預(yù)算的程序，對于各個(gè)科室關(guān)于預(yù)算的需求實(shí)行有效的平衡以及論證，從而保證預(yù)算的編制科學(xué)合理。為了防止預(yù)算編制過程產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院中的預(yù)算主管部門比如財(cái)務(wù)部，應(yīng)該對參加編制的各個(gè)部門實(shí)行編制方面的訓(xùn)練，同時(shí)也應(yīng)該對各個(gè)部門的需求實(shí)行有效的論證，從而保證預(yù)算數(shù)據(jù)來源的可靠性和準(zhǔn)確性。

3.提升預(yù)算執(zhí)行的約束力

公立醫(yī)院應(yīng)該遵循以預(yù)算管理為主，依靠資金進(jìn)行管控的內(nèi)部工作思路，把預(yù)算管理落實(shí)到醫(yī)院的各個(gè)經(jīng)濟(jì)流程中，遵循先實(shí)行預(yù)算再進(jìn)行支出、沒有預(yù)算的情況下不支出的原則，從而對支出的行為進(jìn)行嚴(yán)格的管控，進(jìn)而發(fā)揮預(yù)算管理在事情發(fā)生之前、事情發(fā)展的過程中以及事情發(fā)生之后的管控職能。同時(shí)醫(yī)院也應(yīng)該健全相應(yīng)的管理機(jī)制，要確立權(quán)責(zé)的分離機(jī)制，整理實(shí)行經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)的流程，把授權(quán)審批制度以及權(quán)限和程序，落實(shí)到預(yù)算的信息系統(tǒng)流程中去，從而完成預(yù)算制度的流程化以及信息化管理。

結(jié)束語：

為降低預(yù)算編制的風(fēng)險(xiǎn)，對于預(yù)算主管部門而言，要對參加編制的部門開展與編制有關(guān)的訓(xùn)練，同時(shí)有效論證部門的需求，以確保預(yù)算數(shù)據(jù)來源的可靠性與精準(zhǔn)性。在組建預(yù)算組織機(jī)構(gòu)時(shí)，要融入醫(yī)院的文化理念，并且結(jié)合管理上的要求，全方位實(shí)施分離原則，合理分配職責(zé)權(quán)限，明確工作流程，確保預(yù)算管理能夠順利開展。