進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中保留大網(wǎng)膜的研究回顧與展望

吳阿豪，李正榮

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，南昌 330006)

胃癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，2020年全球約109萬例新發(fā)胃癌病例和77萬例胃癌死亡病例，發(fā)病率位居第五位，病死率位居第四位。2020年我國(guó)約有48萬例胃癌新發(fā)病例和37萬例死亡病例，發(fā)病率和病死率均位居第三位[1]。大網(wǎng)膜是胃癌轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的主要部位，盡管大網(wǎng)膜中的免疫細(xì)胞對(duì)癌細(xì)胞具有一定的細(xì)胞毒作用，卻不能完全消除種植到大網(wǎng)膜中的癌細(xì)胞。標(biāo)準(zhǔn)的胃癌根治術(shù)包括腫瘤病灶的切除、淋巴結(jié)的清掃及大網(wǎng)膜的切除[2]。第5版日本《胃癌治療指南》[3]提出，對(duì)于T1/T2腫瘤可保留距胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈3 cm以遠(yuǎn)的大網(wǎng)膜，對(duì)于T3或更深的腫瘤是否保留大網(wǎng)膜未見明確說明。有研究[4-5]顯示，早期胃癌的保留大網(wǎng)膜根治術(shù)其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥均少于大網(wǎng)膜切除術(shù)，無復(fù)發(fā)生存率比較二者無明顯差異。隨著日本Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(JCOG1001)證實(shí)進(jìn)展期胃癌全網(wǎng)膜切除未帶來生存獲益[6]，越來越多的研究者對(duì)進(jìn)展期胃癌大網(wǎng)膜切除的效果產(chǎn)生質(zhì)疑，而進(jìn)展期胃癌大網(wǎng)膜切除的生存獲益仍未明確。本文通過回顧國(guó)內(nèi)外進(jìn)展期胃癌保留大網(wǎng)膜的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)大網(wǎng)膜的功能、進(jìn)展期胃癌保留大網(wǎng)膜的現(xiàn)狀與前景進(jìn)行綜述。

1 胃癌根治術(shù)的手術(shù)方式

胃癌根治術(shù)的手術(shù)方式包括開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)是現(xiàn)階段最主要的手術(shù)方式。腹腔鏡手術(shù)是早期胃癌的常規(guī)手術(shù)方式，腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)相比，在出血量、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，且二者長(zhǎng)期生存無明顯差異[7-9]。回顧性研究結(jié)果顯示，進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡與開放手術(shù)具有同等療效[10]。KLASS-02[11]、CLASS-01[12]研究結(jié)果顯示，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)與開放手術(shù)在長(zhǎng)期生存方面無明顯差異；日本的JLSSG0901[13]研究結(jié)果仍在長(zhǎng)期隨訪中。進(jìn)展期腹腔鏡全胃切除的隨機(jī)對(duì)照研究患者仍在招募中[14]。機(jī)器人胃癌根治術(shù)的安全性和可行性，主要以回顧性研究為主，缺乏大樣本、多中心的的隨機(jī)對(duì)照研究[15-16]。黃昌明團(tuán)隊(duì)[17]開展的第一項(xiàng)機(jī)器人輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的單中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，其短期結(jié)果顯示，與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)在術(shù)后發(fā)病率、淋巴結(jié)清掃數(shù)量更具有優(yōu)勢(shì)，但費(fèi)用明顯高于腹腔鏡組，長(zhǎng)期生存結(jié)果仍在隨訪中。

2 大網(wǎng)膜的抗炎及促癌作用

2.1 大網(wǎng)膜的抗炎作用

大網(wǎng)膜是連于胃大彎與橫結(jié)腸之間的腹膜結(jié)構(gòu)，形似圍裙覆蓋于空、回腸和橫結(jié)腸前方，并且由四層腹膜構(gòu)成，前兩層由胃和十二指腸上部的前、后兩層腹膜向下延伸而形成，降至臍平面稍下方，前兩層向后返折向上，形成大網(wǎng)膜的后兩層，連于橫結(jié)腸并疊合成橫結(jié)腸系膜，貼于腹后壁[18]。

大網(wǎng)膜由脂肪細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞和血管發(fā)達(dá)的免疫細(xì)胞聚集體組成，其包含的大量乳斑是類似于棉花的致密小體，現(xiàn)已被證明它是獨(dú)特的次級(jí)淋巴器官[19]，形態(tài)呈圓形或橢圓形，大小41.6～395.1 μm[20]，且會(huì)隨著腹腔炎癥刺激的增加而增大，變得肉眼可見[21]。乳斑主要是巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，在顯微鏡下顯示其包含一個(gè)腎小球狀的毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)，使腹腔血流、周圍的網(wǎng)膜組織之間能夠進(jìn)行體液交換[22]。乳斑是大網(wǎng)膜的工作單位，主要功能是清除腹腔中的各種異物顆粒，包括細(xì)菌和腫瘤細(xì)胞[23]。HAGIWARA等[24]用溴脫氧尿嘧啶核苷酸標(biāo)記的p388白血病細(xì)胞進(jìn)行腹腔注射，用來測(cè)定乳斑在各組織中的分布，結(jié)果顯示乳斑主要分布于大網(wǎng)膜中，其他依次為腸系膜、后腹膜、胃、腸、前腹壁等。當(dāng)機(jī)體存在異物或損傷時(shí)，大網(wǎng)膜血流增加，乳斑增大，乳斑中的免疫細(xì)胞表達(dá)干細(xì)胞標(biāo)志物、炎癥因子及止血和趨化物質(zhì)，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子；這些激活的免疫細(xì)胞聚集在損傷部位，促進(jìn)腹腔內(nèi)炎癥細(xì)胞的募集，從而加速組織修復(fù)和再生[25-26]。在延遲反應(yīng)期間，巨噬細(xì)胞通過乳斑腎小球狀的毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)進(jìn)入腹腔以限制炎癥擴(kuò)散[27]。AGALAR等[28]在大鼠模型實(shí)驗(yàn)中，切除大網(wǎng)膜后導(dǎo)致正常腹水中的巨噬細(xì)胞顯著減少，淋巴細(xì)胞顯著增加，從而降低腹腔內(nèi)的免疫力。

2.2 大網(wǎng)膜的促癌作用

大網(wǎng)膜乳斑對(duì)腹腔脫落癌細(xì)胞具有細(xì)胞毒作用，表現(xiàn)出抗腫瘤作用；另一方面，大網(wǎng)膜乳斑卻成為癌癥干細(xì)胞的天然過濾器[29-30]。對(duì)于脫落種植癌細(xì)胞的細(xì)胞毒作用，大網(wǎng)膜是有益的；但乳斑中的免疫細(xì)胞不能徹底清除癌細(xì)胞，給癌細(xì)胞提供增殖、侵襲的機(jī)會(huì)[31-32]。DUNN等[33]將腹腔脫落癌細(xì)胞與大網(wǎng)膜乳斑之間的相互作用分為3個(gè)階段：第一階段，雙方相互影響，脫落癌細(xì)胞為侵襲乳斑進(jìn)行準(zhǔn)備；第二階段，乳斑中的免疫細(xì)胞隨著乳斑的增大而增加，巨噬細(xì)胞的細(xì)胞毒作用使種植癌細(xì)胞數(shù)量降到最低，但未被消滅的癌癥干細(xì)胞仍具有增殖分化的潛能；第三階段，癌癥干細(xì)胞增殖分化最終形成微轉(zhuǎn)移灶，而乳斑的結(jié)構(gòu)被破壞，在微轉(zhuǎn)移灶內(nèi)留下零星的免疫細(xì)胞?？傮w而言，大網(wǎng)膜乳斑中的免疫細(xì)胞不能阻止癌細(xì)胞的生長(zhǎng)和擴(kuò)散。

脫落癌細(xì)胞和原發(fā)病灶的直接侵襲優(yōu)先在大網(wǎng)膜乳斑種植和轉(zhuǎn)移，動(dòng)物的癌細(xì)胞在腹膜擴(kuò)散的早期階段優(yōu)先聚集在大網(wǎng)膜的乳斑中。OOSTERLING等[34]在大鼠模型中驗(yàn)證了癌細(xì)胞優(yōu)先在大網(wǎng)膜中聚集的假說。將結(jié)腸癌細(xì)胞注入大鼠腹腔模擬微小殘留病變?cè)?，注射? h，癌細(xì)胞最先出現(xiàn)在大網(wǎng)膜的乳斑中；與保留大網(wǎng)膜相比，切除大網(wǎng)膜的大鼠腹腔內(nèi)癌細(xì)胞的生長(zhǎng)明顯下降，而大網(wǎng)膜之外的其他部位腫瘤生長(zhǎng)是相似的。癌細(xì)胞優(yōu)先大網(wǎng)膜種植和轉(zhuǎn)移的原因：1)胃、結(jié)腸與大網(wǎng)膜的位置相鄰，大網(wǎng)膜的重力作用使癌細(xì)胞更容易發(fā)生植入性轉(zhuǎn)移；2)癌細(xì)胞通過正常腹水的運(yùn)輸種植到大網(wǎng)膜上[35]；3)大網(wǎng)膜乳斑中的免疫細(xì)胞不能阻止癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，相反，大網(wǎng)膜的間質(zhì)、間皮細(xì)胞、免疫細(xì)胞分泌的促炎細(xì)胞因子是有助于促進(jìn)腹膜轉(zhuǎn)移的炎癥環(huán)境[36]；4)乳斑周圍大量的脂肪細(xì)胞通過提供脂質(zhì)來滿足癌細(xì)胞的能量需求，從而促進(jìn)附著的癌細(xì)胞的生長(zhǎng)[37]。

關(guān)于大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移體外研究中的癌細(xì)胞主要來源于結(jié)腸、卵巢，針對(duì)胃癌細(xì)胞大網(wǎng)膜種植和轉(zhuǎn)移的研究較少，KERSY等[38-39]指出，大網(wǎng)膜脂肪細(xì)胞在游離胃癌細(xì)胞種植和大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移起著重要作用?？梢姶缶W(wǎng)膜乳斑和脂肪細(xì)胞共同介導(dǎo)著腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生。

3 保留大網(wǎng)膜在進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中的爭(zhēng)議

人體的網(wǎng)膜由三部分組成，第一部分為靠近胃大彎的網(wǎng)膜，包括胃網(wǎng)膜左、右血管和淋巴結(jié)；第二部分是與第一部分鄰近的橫結(jié)腸上方的網(wǎng)膜，里面充滿了脂肪組織、血管、淋巴管，第二部分常稱之為大網(wǎng)膜；第三部分為覆蓋網(wǎng)膜囊的膜。理論上切除術(shù)中應(yīng)將這三部分網(wǎng)膜全部切除[40]。

3.1 保留大網(wǎng)膜術(shù)

研究者對(duì)大網(wǎng)膜的保留爭(zhēng)論不斷。一項(xiàng)關(guān)于胃癌大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率的多中心前瞻性研究[41](OMEGA實(shí)驗(yàn))，納入100例全胃、次全胃切除的患者，結(jié)果顯示大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移5例(5%)。這5例患者均為腫瘤晚期，均存在近端切緣或遠(yuǎn)端切緣陽性，其中3例存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。該作者認(rèn)為，在可切除的胃癌中，大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，且轉(zhuǎn)移與疾病的進(jìn)展和非根治性特征有關(guān)，故根治性胃切除術(shù)中部分的大網(wǎng)膜切除可以省略。具有大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移的患者，切除大網(wǎng)膜亦不能帶來生存獲益，因?yàn)槟切┚哂写缶W(wǎng)膜轉(zhuǎn)移的患者同時(shí)存在不能根治切除的情況。第5版日本《胃癌治療指南》[3]指出，對(duì)于存在肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移、腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IV期胃癌患者，僅推薦行姑息性手術(shù)，以解決出血、狹窄梗阻等問題。BARCHI等[42]得出相似的結(jié)論：他們回顧性收集284例行全胃、次全胃切除的胃癌患者的資料，其中大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移5例(1.8%)均為晚期腫瘤，故認(rèn)為胃癌根治術(shù)中大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，小于5.25 cm、術(shù)后pT1-2的腫瘤可避免大網(wǎng)膜的切除。

TOKUNAGA等[43]進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于胃癌根治術(shù)保留網(wǎng)膜囊的多中心、前瞻性、Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究(JCOG1001實(shí)驗(yàn))，該研究納入1204例患者，隨機(jī)分為全網(wǎng)膜切除術(shù)組和僅行大網(wǎng)膜切除術(shù)組，僅行大網(wǎng)膜切除術(shù)組胰漏發(fā)生率2.5%，全網(wǎng)膜切除術(shù)組胰漏發(fā)生率4.8%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);5年總生存率(長(zhǎng)期生存)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。全網(wǎng)膜切除術(shù)組腹膜復(fù)發(fā)63例，僅行大網(wǎng)膜切除術(shù)組腹膜復(fù)發(fā)56例，可見全網(wǎng)膜切除并未改善腹膜復(fù)發(fā)的發(fā)生率，反而增加了手術(shù)時(shí)間、出血量、胰漏發(fā)生率。Ⅱ、Ⅲ期胃癌根治術(shù)后口服S-1單一療法已被確立，并已成為指南中推薦的治療療法[44-45]，提示進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后的微轉(zhuǎn)移灶可以通過全身化療而不是手術(shù)干預(yù)來消除。

3.2 切除大網(wǎng)膜術(shù)

支持切除大網(wǎng)膜的研究，主要以既往的基礎(chǔ)研究為主，而臨床方面的研究卻較少。關(guān)于切除大網(wǎng)膜在胃癌根治術(shù)中的腫瘤學(xué)價(jià)值，HAVERKAMP等[46]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)50例胃癌根治術(shù)患者中，4例大網(wǎng)膜癌細(xì)胞沉積，1例大網(wǎng)膜淋巴結(jié)陽性，胃癌大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移率為10%，提示胃癌根治術(shù)應(yīng)常規(guī)切除大網(wǎng)膜。筆者認(rèn)為，該研究存在一定的局限性：1)該研究收集的患者例數(shù)少，大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移患者的術(shù)后病理分期研究中未說明，患者是否達(dá)到了根治切除，若未根治切除，大網(wǎng)膜切除只是單純的增加了患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；2)4例有大網(wǎng)膜腫瘤沉積的患者，均在1年內(nèi)發(fā)展為腹膜癌，大網(wǎng)膜切除是否帶來了生存獲益，缺乏保留大網(wǎng)膜的對(duì)照研究。

在支持保留大網(wǎng)膜的臨床研究與建議切除大網(wǎng)膜的臨床研究中，主要以支持保留大網(wǎng)膜的臨床研究居多。

4 進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中保留大網(wǎng)膜的臨床應(yīng)用

4.1 保留大網(wǎng)膜的近期療效

既往的回顧性研究，無不例外地顯示保留大網(wǎng)膜的優(yōu)勢(shì)。HONDA等[47]的一項(xiàng)回顧性研究顯示，對(duì)于pT2-4的進(jìn)展期胃癌，其中不乏包括T4b的腫瘤，保留大網(wǎng)膜組(omentum-preserved group，OPG)手術(shù)時(shí)間更短、出血量更少(P<0.05)，雖然術(shù)后并發(fā)癥兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但OPG并發(fā)癥發(fā)生率低于切除大網(wǎng)膜組(omentum-resected group，ORG)。不同的是，一項(xiàng)關(guān)于cT3-4胃癌的多中心隊(duì)列研究[48]顯示，OPG術(shù)后并發(fā)癥卻明顯少于ORG，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中OPGⅢ級(jí)及以上并發(fā)癥較ORG少，腹腔膿腫、粘連性腸梗阻的并發(fā)癥少于ORG；二者在手術(shù)時(shí)間方面無明顯差異。SAKIMURA等[49]的傾向性匹配評(píng)分研究顯示,OPG與ORG術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異，造成這種結(jié)果的可能原因是術(shù)前判斷為cT3-4的胃癌患者術(shù)后病理為pT1-2,該部分患者占30%，這在一定程度上影響術(shù)后資料的判斷。最新的一項(xiàng)cT3-4胃癌的傾向性匹配評(píng)分研究[50]顯示，OPG具有術(shù)中出血量量更少，手術(shù)時(shí)間更短的優(yōu)勢(shì)，兩組間術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率無明顯差異。提示大網(wǎng)膜切除比大網(wǎng)膜保留要求更高，解剖范圍廣，手術(shù)時(shí)間、出血風(fēng)險(xiǎn)高；特別是超重患者大網(wǎng)膜體積較大更難以操作，微創(chuàng)手術(shù)時(shí)操作笨重的大網(wǎng)膜更具有挑戰(zhàn)性；而保留大網(wǎng)膜可以克服大網(wǎng)膜切除的技術(shù)困難，減少術(shù)后并發(fā)癥。

在這些研究中，一致性的結(jié)論是保留大網(wǎng)膜的進(jìn)展期胃癌根治術(shù)出血量更少，在術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間方面各研究結(jié)果略有不同，但均表現(xiàn)為保留大網(wǎng)膜手術(shù)組的術(shù)后并發(fā)癥、出血量少于或不劣于大網(wǎng)膜切除手術(shù)組。造成這種結(jié)果的原因可能是在手術(shù)方式中，開放性與腹腔鏡手術(shù)所占比例不同。由于腹腔鏡手術(shù)大網(wǎng)膜的切除比開放性手術(shù)技術(shù)難度大，所需時(shí)間要更長(zhǎng)；腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，術(shù)后并發(fā)癥可能會(huì)更少。為了消除手術(shù)方式帶來的偏移，KIM等[51]在腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中，比較大網(wǎng)膜部分切除和大網(wǎng)膜全切除的結(jié)果，該研究納入的患者均為pT2-3胃癌，大網(wǎng)膜的部分切除是切除距胃網(wǎng)膜左、右血管弓4～5 cm處以內(nèi)的大網(wǎng)膜，大網(wǎng)膜的保留是切除距胃網(wǎng)膜左右血管弓3 cm處以內(nèi)的大網(wǎng)膜。研究結(jié)果顯示，大網(wǎng)膜部分切除組(POG)的手術(shù)時(shí)間明顯短于大網(wǎng)膜全切除術(shù)組(TOG),而對(duì)出血量和術(shù)后并發(fā)癥兩者之間的關(guān)系未作說明。該研究的局限之處在于只對(duì)pT2-3胃癌進(jìn)行分析，得出的結(jié)論不能推廣至pT4胃癌患者。在顯示出腹腔鏡大網(wǎng)膜部分切除的優(yōu)勢(shì)后，OLMI等[52]進(jìn)一步研究了腹腔鏡胃癌根治術(shù)保留大網(wǎng)膜的安全性和可行性。保留大網(wǎng)膜的腹腔鏡胃癌根治術(shù)平均手術(shù)時(shí)間2.4 h，術(shù)后Ⅲ級(jí)及以上發(fā)病率7.9%，研究中138例腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者中有38例早期胃癌患者，故無論是早期胃癌還是進(jìn)展期胃癌，腹腔鏡保留大網(wǎng)膜的手術(shù)安全可行。

一項(xiàng)始于2011年4月的進(jìn)展期胃癌保留大網(wǎng)膜的胃癌根治術(shù)的Ⅱ期隨機(jī)對(duì)照研究[53]，于2018年10月完成入組，該研究納入了251例組織學(xué)證實(shí)的cT2-4a,N0-2,M0的胃腺癌患者，短期結(jié)果已在近期公布；由于當(dāng)時(shí)進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡根治手術(shù)的安全性和可行性缺乏多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，為了消除手術(shù)方式帶來的偏移，所有進(jìn)展期胃癌患者均采用開放手術(shù)的方式。近期MURAKAMI等[40]的研究結(jié)果顯示OPG手術(shù)時(shí)間明顯更短(平均減少20 min)，出血量更少(平均減少50 mL)，該隨機(jī)對(duì)照研究的假設(shè)是保留大網(wǎng)膜可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但兩組總體并發(fā)癥發(fā)病率相似，未達(dá)到預(yù)期的結(jié)果。

4.2 保留大網(wǎng)膜的遠(yuǎn)期療效

在進(jìn)展期胃癌中，保留大網(wǎng)膜的胃癌根治術(shù)的長(zhǎng)期預(yù)后不劣于大網(wǎng)膜切除的胃癌根治術(shù)。HONDA等[47]認(rèn)為，OPG與ORG兩者在3年無復(fù)發(fā)生存率、5年總體生存率上無明顯差別；另外，研究者還將病理為pT3、pT4的兩類胃癌患者分別進(jìn)行COX回歸分析，結(jié)果pT3、pT4胃癌分別在OPG與ORG預(yù)后生存方面均無明顯差異(P<0.05)。兩組主要的復(fù)發(fā)部位均為腹膜，其次為肝臟，可見大網(wǎng)膜切除并不能降低腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。RI等[48]通過傾向性匹配評(píng)分后，每組收集了263例進(jìn)展期胃癌患者，在總體生存率、腫瘤復(fù)發(fā)方面亦無明顯差異。相比較文獻(xiàn)[47]，該研究納入的樣本量更大，經(jīng)過傾向性匹配評(píng)分后結(jié)果更具有說服力。最近兩項(xiàng)保留大網(wǎng)膜的研究也得出了相同得結(jié)論，其中一項(xiàng)研究中OPG 5年無復(fù)發(fā)生存率為73.8%，高于ORG的66.1%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[50];另一項(xiàng)研究[49]認(rèn)為，當(dāng)胃癌細(xì)胞在大網(wǎng)膜上種植轉(zhuǎn)移時(shí)，就不會(huì)僅局限于胃、胃周圍淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜，而是會(huì)擴(kuò)散到無法切除的臟器上。OMEGA實(shí)驗(yàn)結(jié)果支持這一理論[41]。

上述關(guān)于保留大網(wǎng)膜的研究中，每項(xiàng)基本包含腔鏡和開放兩種術(shù)式，KIM等[51]首次進(jìn)行進(jìn)展期胃癌腹腔鏡大網(wǎng)膜部分切除的胃癌根治手術(shù)，收集pT2-3的進(jìn)展期胃癌患者，未包括pT4胃癌，在無復(fù)發(fā)生存率、腫瘤復(fù)發(fā)率方面無明顯差異。該作者認(rèn)為，對(duì)于無漿膜侵犯的進(jìn)展期胃癌腹腔鏡胃切除術(shù)，大網(wǎng)膜部分切除可能是一種安全的手術(shù)方式，與早期胃癌的研究相似。隨后，OLMI等[52]發(fā)布了進(jìn)展期胃癌保留大網(wǎng)膜的腹腔鏡胃癌根治術(shù)的研究結(jié)果，該研究未對(duì)保留大網(wǎng)膜的根治術(shù)與切除大網(wǎng)膜的根治術(shù)進(jìn)行分組，來比較二者的總體生存率、無復(fù)發(fā)生存率。然而在以大網(wǎng)膜有無切除為自變量時(shí)，COX回歸分析顯示保留大網(wǎng)膜胃癌患者的復(fù)發(fā)率低于大網(wǎng)膜切除的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。關(guān)于進(jìn)展期胃癌腹腔鏡保留大網(wǎng)膜與切除大網(wǎng)膜對(duì)比的回顧性研究及隨機(jī)對(duì)照研究尚未見報(bào)道。

5 展望

近幾年在進(jìn)展期胃癌根治術(shù)保留大網(wǎng)膜的研究中，雖然各項(xiàng)研究在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥、5年總體生存率、3年無復(fù)發(fā)生存率、腫瘤復(fù)發(fā)等方面存在差異，但總的趨勢(shì)是，各項(xiàng)研究保留大網(wǎng)膜的進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的近期結(jié)果和長(zhǎng)期生存均不劣于大網(wǎng)膜切除術(shù)。關(guān)于進(jìn)展期胃癌保留大網(wǎng)膜的根治術(shù)Ⅱ期臨床隨機(jī)對(duì)照研究于2018年10完成入組，短期結(jié)果已于2021年1月公布[40]，相信長(zhǎng)期生存分析結(jié)果不久將公布。該Ⅱ期隨機(jī)對(duì)照研究手術(shù)方式均為開放手術(shù)，關(guān)于腹腔鏡進(jìn)展期胃癌保留大網(wǎng)膜根治性手術(shù)的優(yōu)劣性仍需要大量回顧性研究和隨機(jī)對(duì)照研究來驗(yàn)證。目前，日本正在進(jìn)行有關(guān)于進(jìn)展期胃癌患者保留大網(wǎng)膜的隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床研究[54](JCOG1711實(shí)驗(yàn))。該研究的主要終點(diǎn)是無復(fù)發(fā)生存率，次要終點(diǎn)是總體生存率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和不良時(shí)間；納入標(biāo)準(zhǔn)為cT3-4,N0-3,M0可行胃癌根治術(shù)的腺癌患者。計(jì)劃納入1050例患者，預(yù)計(jì)6.5年內(nèi)完成患者招募，招募完成后隨訪3年。相信在不久的將來，該研究的預(yù)期結(jié)果可能會(huì)確認(rèn)進(jìn)展期胃癌根治術(shù)保留大網(wǎng)膜為新的指南。