重癥監(jiān)護(hù)患兒早期康復(fù)治療

宋語桐，張 琴，繆紅軍

南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210008

兒童重癥醫(yī)學(xué)近年來快速發(fā)展，明顯提高了危重患兒救治的成功率，部分患兒雖然能夠存活，卻易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)能力下降、認(rèn)知功能障礙等繼發(fā)性問題。近年來越來越多的研究證實(shí)早期開展有效的、不同水平的康復(fù)治療非常重要，可明顯改善預(yù)后［1］，早期康復(fù)安全、可行且有效［2-3］。兒童身體代償能力高，恢復(fù)能力強(qiáng)［4］，與成人相比有更好的預(yù)后，應(yīng)大力提倡早期對兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（pediatric intensive care unit，PICU）的患兒進(jìn)行評定并開始康復(fù)治療。兒童重癥康復(fù)（children rehabilitation in intensive care unit，CRICU）是指針對危重癥患兒，在病情允許的情況下盡可能提高其身體、心理及社會(huì)功能所進(jìn)行的康復(fù)［5］。

國外對早期重癥康復(fù)關(guān)注比較早，早在1967年就有人指出在重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）中開展早期心臟康復(fù)的重要性［5］。國內(nèi)成人重癥康復(fù)工作已廣泛開展，并有《神經(jīng)重癥康復(fù)中國專家共識》發(fā)表［6］，目前對CRICU 工作的關(guān)注相對少，能開展的單位尚少，且大多還局限于患兒即將轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，目前尚沒有完善的流程對PICU患兒進(jìn)行系統(tǒng)全面且有效的早期康復(fù)治療?，F(xiàn)就相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，旨在為臨床工作者提供參考。

1 PICU早期康復(fù)治療的必要性

原發(fā)病及重癥監(jiān)護(hù)治療對患兒腦功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能的影響，使得PICU患兒需要早期開展康復(fù)治療。PICU 常收治癲癇持續(xù)狀態(tài)、病毒性腦炎、壞死性腦病、遺傳代謝病等患兒，受原發(fā)病的影響，部分患兒可能出現(xiàn)意識不清、運(yùn)動(dòng)受限等情況，在病情允許的情況下，這部分患兒急需早期開展康復(fù)治療［7］。同時(shí)，在重癥疾病治療期間，ICU經(jīng)常使用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物也會(huì)使部分患兒認(rèn)知功能下降。也有研究指出每天中斷一定的鎮(zhèn)靜時(shí)間會(huì)減輕認(rèn)知功能障礙并縮短ICU住院時(shí)間［8］。所以有條件的情況下，應(yīng)及早進(jìn)行康復(fù)干預(yù)。

ICU 獲得性衰弱（intensive care unit acquired weakness，ICU-AW）是重癥患者特有的衰弱現(xiàn)象，是重癥監(jiān)護(hù)治療后相關(guān)的神經(jīng)肌肉并發(fā)癥，而且重癥是導(dǎo)致衰弱的唯一原因［9］。臥床和制動(dòng)是ICU-AW最主要的危險(xiǎn)因素。重癥患者臥床時(shí)肌肉體積每天減少至少1.6%，1 周則可減少16%～20%，這提示了疾病初期肌肉消耗迅速［10］，這種肌肉消耗后期恢復(fù)十分困難。有研究對ICU臥床接受機(jī)械通氣治療的呼吸衰竭患者進(jìn)行下肢單側(cè)肢體的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，結(jié)果顯示訓(xùn)練側(cè)下肢肌肉萎縮及肌肉無力程度明顯輕于對照側(cè)［11］。而對于兒童，ICU 的長期臥床治療會(huì)使肌肉消耗更為突出，而且會(huì)減緩生長發(fā)育，同時(shí)重癥和臥床增加了患兒深靜脈血栓及肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)［12］。因此，患兒入住ICU后，如果臨床判斷需長期臥床，就應(yīng)早期進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)的肢體活動(dòng)，這有利于減緩肌力的下降及肌肉容積的減少，并減少ICU-AW 的發(fā)生，從而改善疾病預(yù)后。不僅如此，ICU 患者的早期床旁運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增強(qiáng)功能鍛煉能力，改善自我感知的功能狀態(tài)和促進(jìn)出院時(shí)的肌肉力量的恢復(fù)［13］。長時(shí)間機(jī)械輔助通氣造成的高氧狀態(tài)激活了肌肉蛋白水解，線粒體損傷、肌神經(jīng)傳導(dǎo)異常等，降低了出院后患者的功能狀態(tài)［13］。此外，長時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)靜藥物等，增加了在院期間新發(fā)功能障礙的發(fā)生率，這可能與ICU-AW有關(guān)。循證醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)減少嚴(yán)重疾病期間臥床休息時(shí)間可能會(huì)改善ICU-AW 導(dǎo)致的肌無力［14］。因此，出現(xiàn)ICU-AW高危因素的重癥患兒應(yīng)早期積極開展康復(fù)治療。

患兒經(jīng)ICU治療后，容易出現(xiàn)生理、心理以及認(rèn)知方面的障礙，這些癥狀統(tǒng)稱為重癥監(jiān)護(hù)后綜合征（post intensive care syndrome，PICS）［15］。PICS 嚴(yán)重影響了患兒轉(zhuǎn)出ICU以后的生活質(zhì)量。如果能在入住ICU初期即開始進(jìn)行干預(yù)，必定會(huì)減少PICS出現(xiàn)的機(jī)率。對于處于生長發(fā)育過程中的兒童，如何減少重癥監(jiān)護(hù)對患兒引起的負(fù)面影響，是需要長期關(guān)注的問題。臨床判斷易出現(xiàn)PICS 的這一部分患兒也應(yīng)在ICU早期即開始康復(fù)［16-17］。

因此，經(jīng)歷PICU治療的患兒均推薦盡早進(jìn)行康復(fù)治療，以改善患兒的肢體功能及心理狀態(tài)［18］。

2 PICU早期康復(fù)治療的介入時(shí)機(jī)

機(jī)械通氣早期進(jìn)行了康復(fù)治療的患者住院時(shí)出現(xiàn)譫妄的時(shí)間更短，出院時(shí)功能活動(dòng)能力恢復(fù)更好，呼吸機(jī)使用時(shí)間也更短［19］。還有研究表明入住ICU 的早期即進(jìn)行康復(fù)治療，使出現(xiàn)ICU-AW 的可能性降低［20］。早期康復(fù)動(dòng)員可降低機(jī)械通氣和鎮(zhèn)靜藥物引起的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率［21］。PICU患者大多需絕對臥床，骨骼肌肌肉蛋白質(zhì)合成/分解平衡被打破，臥床早期短時(shí)間內(nèi)發(fā)生肌肉量急劇丟失［22］，如果在這個(gè)階段即進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練，對減緩肌肉量的丟失、維持肌肉力量至關(guān)重要。Morris 等［23］報(bào)道提出患者在機(jī)械通氣早期即接受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練比未經(jīng)訓(xùn)練的患者能更早離床活動(dòng)，出院后1 年死亡率和再入院率僅為對照組的50%，提示康復(fù)治療對改善遠(yuǎn)期預(yù)后也有顯著作用?；純喝胱CU 后48～72 h開始早期康復(fù)治療，也可顯著改善療效［24］。

國內(nèi)也逐漸開始重視ICU早期康復(fù)方案的構(gòu)建及應(yīng)用，而且強(qiáng)調(diào)各學(xué)科合作［25］。崔偉麗等［26］研究也指出，盡早康復(fù)治療對重癥病毒性腦炎患兒的預(yù)后有明顯改善作用，可有效改善患兒意識狀態(tài)，提高肢體活動(dòng)功能，并有助于促進(jìn)認(rèn)知水平恢復(fù)?！渡窠?jīng)重癥康復(fù)中國專家共識》［6］提到，建議患者轉(zhuǎn)入ICU 后24～48 h 就應(yīng)及時(shí)由康復(fù)團(tuán)隊(duì)對患者進(jìn)行康復(fù)評定并制定康復(fù)計(jì)劃。《重視兒童重癥康復(fù)與評定》［5］也提到，患兒入住ICU超過3 d，應(yīng)由康復(fù)小組做評定，以判斷患兒是否處于運(yùn)動(dòng)功能繼續(xù)下降中，同時(shí)也可評定是否可以開始康復(fù)治療。

3 PICU早期康復(fù)治療應(yīng)用的技術(shù)

兒童常用的康復(fù)技術(shù)包括促醒技術(shù)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)技術(shù)、吞咽康復(fù)技術(shù)、心肺康復(fù)技術(shù)、語言認(rèn)知行為康復(fù)技術(shù)等［27］。

3.1 促醒技術(shù)

促醒技術(shù)包括運(yùn)動(dòng)與體位刺激、針刺、正中神經(jīng)電刺激、低頻電刺激、音樂療法、感覺刺激等。采用正中神經(jīng)電刺激對患者蘇醒及腦血流動(dòng)力學(xué)均具有顯著改善作用［28］。對ICU昏迷患兒采用音樂療法，一方面加強(qiáng)對患兒的聽覺刺激，包括喚醒刺激，另一方面也可以減輕患兒入住ICU的緊張情緒。有條件情況下還可播放父母親人的呼喚，呼喚患兒小名、播放患兒喜歡的影音等開展聲音刺激，也可以對患兒進(jìn)行高壓氧刺激、按摩、針灸等，對小嬰兒可采取環(huán)抱及撫觸，并可在周圍放置顏色鮮艷的物品以增強(qiáng)觸覺和視覺的刺激。

3.2 運(yùn)動(dòng)康復(fù)技術(shù)

對于存在意識障礙或不能主動(dòng)配合的患兒，主要包括良姿位的擺放、被動(dòng)體位轉(zhuǎn)換、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌肉牽伸、力量訓(xùn)練等。對于可主動(dòng)配合的患兒，可進(jìn)行包括床上被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)、力量訓(xùn)練、日常生活訓(xùn)練等。運(yùn)動(dòng)康復(fù)技術(shù)可改善患兒肺部功能，保持皮膚完整性，預(yù)防攣縮、壓瘡，預(yù)防或減少肌肉廢用性萎縮及肌肉骨骼繼發(fā)性畸形，促進(jìn)認(rèn)知恢復(fù)及生長發(fā)育，改善預(yù)后［29-30］。病情允許的情況下，患兒參與早期動(dòng)員，比如床上自行車運(yùn)動(dòng)，會(huì)促使他們積極恢復(fù)健康并可改善遠(yuǎn)期預(yù)后［31］。早期物理治療還可能通過預(yù)防或減輕神經(jīng)肌肉無力而使急性呼吸衰竭患者受益［32］。

3.3 吞咽康復(fù)技術(shù)

ICU 的治療應(yīng)注意保護(hù)患兒的吞咽功能，良好的吞咽功能有助于早日撤機(jī)，減少呼吸支持的時(shí)間。良好的咀嚼、吞咽功能也可以使患兒膳食多樣化，降低了重癥監(jiān)護(hù)相關(guān)的營養(yǎng)不良以及熱卡不足的發(fā)生率。具體實(shí)施應(yīng)包括早日吮吸、早日咀嚼、被動(dòng)舌運(yùn)動(dòng)等，在某些有條件的單位，可進(jìn)行口腔按摩以及口腔理療等。這就要求ICU的醫(yī)護(hù)人員積極關(guān)注患兒的吞咽功能，對于ICU 有吞咽困難風(fēng)險(xiǎn)的兒童，可常規(guī)實(shí)施吞咽功能檢查，旨在改善吞咽功能［33］。

3.4 心肺康復(fù)技術(shù)

心肺康復(fù)技術(shù)主要包括胸肺物理治療（chest physiotheraphy，CPT）、體位管理、呼吸技術(shù)、功能可動(dòng)化再訓(xùn)練、治療性鍛煉、心理支持和健康教育等康復(fù)技術(shù)［34］。

國外有研究，在綜合評估的基礎(chǔ)上，實(shí)施相應(yīng)的心肺康復(fù)治療，可促進(jìn)重癥患者氣道分泌物清除，改善氧合作用、肺部順應(yīng)性等，協(xié)助患者早期撤機(jī)，改善心臟呼吸功能［35］；術(shù)后早期心肺康復(fù)治療還可以改善紫紺型和非紫紺型先天性心臟病患兒短期的運(yùn)動(dòng)功能［36-37］。

近年來在國內(nèi)心肺康復(fù)也得到了重視，并有一系列研究發(fā)表［30，34］，提出了應(yīng)該在不斷進(jìn)行康復(fù)評定的基礎(chǔ)上，進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻力運(yùn)動(dòng)，最終使心血管疾病的患兒達(dá)到或接近正常同齡兒童的運(yùn)動(dòng)能力；對于呼吸系統(tǒng)危重癥患兒，早期進(jìn)行心肺康復(fù)技術(shù)有助于促進(jìn)各種呼吸系統(tǒng)危重癥患者的功能恢復(fù)、縮短重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間，避免或減輕PICS，改善臨床預(yù)后和生活質(zhì)量。倪越男等［38］提出，在機(jī)械通氣患者中實(shí)施包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)煉以及氣道廓清治療等的心肺康復(fù)治療措施，可以幫助患者撤機(jī)。王素娟等［39］曾在PICU 機(jī)械通氣患兒生命體征穩(wěn)定24 h后開始實(shí)施床旁早期呼吸康復(fù)技術(shù)，發(fā)現(xiàn)康復(fù)介入后患兒機(jī)械通氣時(shí)間低于對照組，也驗(yàn)證了呼吸康復(fù)對于縮短機(jī)械通氣時(shí)間的益處。

3.5 語言認(rèn)知行為及其他技術(shù)

語言發(fā)育是兒童生長發(fā)育的重要環(huán)節(jié)，重癥監(jiān)護(hù)室的治療減少了患兒與父母親人的溝通交流，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能地多與患兒進(jìn)行語言交流，對于存在意識障礙或不能主動(dòng)配合的患兒注重播放音樂和有內(nèi)容的兒歌加強(qiáng)語言刺激。在聽力障礙等特殊兒童中，音樂療法已得到廣泛的認(rèn)可［40］，在PICU接受治療的兒童也應(yīng)盡早接受音樂療法。此外，有條件的單位應(yīng)積極促進(jìn)家長的早期參與，為家庭康復(fù)做準(zhǔn)備，并積極應(yīng)用其他康復(fù)技術(shù)，如中醫(yī)康復(fù)、中醫(yī)中藥治療、手術(shù)治療、矯形器及輔助器具等其他技術(shù)。在選擇相應(yīng)康復(fù)技術(shù)時(shí)，需針對重癥患兒的不同功能障礙進(jìn)行重點(diǎn)評估，盡可能地提高臨床療效和減輕不良影響。

4 康復(fù)評定

康復(fù)評定是CRICU 的重要組成部分，通過收集、量化、分析臨床資料，并與正常標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，對重癥患兒功能狀況和潛在能力做出判斷，制定適宜的康復(fù)治療計(jì)劃，與臨床診療相輔相承，同時(shí)優(yōu)化治療效果［5］。

4.1 評定量表

臨床工作中，PICU中康復(fù)治療的評定工作應(yīng)由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、康復(fù)治療師共同完成。目前應(yīng)用最廣泛的是格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）、Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表（Richmond agitation-sedation scale，RASS）簡單評估重癥患兒的躁動(dòng)和鎮(zhèn)靜狀態(tài)。基于患兒意識障礙及認(rèn)知功能狀態(tài)的相應(yīng)康復(fù)策略，還可采用兒童昏迷量表（pediatric coma scale，PCS）和Rancho Los Amigos（RLA）認(rèn)知功能分級量表［29］。但是對于生長發(fā)育期的兒童，這些量表有時(shí)不夠靈敏，在PICU 應(yīng)用并不廣泛。目前缺乏普遍認(rèn)同和廣泛適用的基于PICU的康復(fù)及效果評價(jià)量表［41］。

4.2 評定內(nèi)容

包括軀體功能、吞咽功能、呼吸和循環(huán)、認(rèn)知與語言功能等。早期應(yīng)該詳細(xì)記錄患兒的軀體功能、自主神經(jīng)功能等。吞咽功能評定主要是針對意識障礙的患兒以及需要長期機(jī)械通氣的患兒，可簡單通過吞咽器官檢查和咽反射了解；但有條件的單位應(yīng)積極行吞咽功能檢查［32］。呼吸和循環(huán)功能主要由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師從肌力、呼吸運(yùn)動(dòng)模式、胸廓活動(dòng)度、呼吸肌、咳嗽及咳痰能力、肺部聽診情況，結(jié)合血生化、血?dú)夥治?、血氧飽和度、影像學(xué)及超聲等結(jié)果來評定。認(rèn)知與語言功能的評定現(xiàn)仍然由康復(fù)科醫(yī)師進(jìn)行，多使用格賽爾發(fā)育量表、丹佛發(fā)育篩選試驗(yàn)、貝利嬰兒發(fā)育量表等［42］。

4.3 階段性評定

初次評定應(yīng)充分了解患兒詳細(xì)的病例資料，制定康復(fù)計(jì)劃及目標(biāo)；中期評定應(yīng)了解改善情況，并決定是否要適當(dāng)調(diào)整計(jì)劃。末期評定要了解康復(fù)效果，制定進(jìn)一步計(jì)劃［5］。

4.4 暫停康復(fù)治療的指征

如患兒出現(xiàn)生命體征的嚴(yán)重波動(dòng)，臨床判斷病情變化較為嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)暫停康復(fù)治療，目前兒童尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，《兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病重癥康復(fù)》［43］提到的暫停康復(fù)治療的生命體征參數(shù)可供參考，也可參考成人ICU早期康復(fù)需終止進(jìn)行的指征［44］。

5 PICU早期康復(fù)治療開展的局限性和可能解決的辦法

5.1 局限性

目前PICU 相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員對重癥患者ICUAW、PICS等概念認(rèn)識不夠全面和充分，在常規(guī)搶救之后，往往僅重視生命體征的維持，經(jīng)常會(huì)忽視早期康復(fù)治療，而且PICU醫(yī)護(hù)人員缺乏神經(jīng)肌肉功能評估和康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)知識以及器械。此外，ICU治療費(fèi)用高，入住PICU 本身即大大增加了家庭負(fù)擔(dān)，往往無力承擔(dān)更進(jìn)一步的治療。

5.2 可能解決的辦法

加強(qiáng)各學(xué)科的合作，重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科、心臟科、呼吸科等多學(xué)科合作，設(shè)立專門的重癥康復(fù)小組。在重癥患兒入住PICU的初期，康復(fù)小組盡早介入，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師評判患兒生命體征轉(zhuǎn)為相對平穩(wěn)狀態(tài)后，即由各?？漆t(yī)師參與評估，康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師制定近期及遠(yuǎn)期的康復(fù)計(jì)劃，應(yīng)包括目前情況、期望達(dá)到的目的、如病情出現(xiàn)變化可以做的調(diào)整，明確康復(fù)科醫(yī)師、康復(fù)治療師、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、各專科醫(yī)師以及護(hù)士的職責(zé)。毋庸置疑，這一切的良好開展都需要加強(qiáng)理論知識學(xué)習(xí)，同時(shí)積極引進(jìn)床邊康復(fù)治療儀器，并善于利用手邊的物品，如被子、小毛巾等，時(shí)時(shí)刻刻記住兒童不是縮小版的成人，生長發(fā)育始終是主要任務(wù)之一。多推廣兒童重癥康復(fù)?？崎T診，隨訪患兒的康復(fù)情況。此外，大力推進(jìn)社會(huì)保障體系，減輕患兒的家庭負(fù)擔(dān)，也有助于解決目前的問題。

6 小 結(jié)

近30 年來，我國康復(fù)醫(yī)學(xué)全面快速發(fā)展［45］，強(qiáng)調(diào)預(yù)防性康復(fù)，也促進(jìn)兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)進(jìn)步。CRICU作為兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)的一部分，近年來逐漸得到了重視，并取得了一些進(jìn)步。但是，仍需強(qiáng)調(diào)盡早、尤其是在PICU的早期就進(jìn)行評定、開始康復(fù)治療。目前仍有許多待開展或者繼續(xù)推廣的項(xiàng)目，需要重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、康復(fù)治療師以及護(hù)士等共同參與［10，25］，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作，也需要多中心、大樣本的研究數(shù)據(jù)來支持。