重視肝硬化患者的綜合治療與長(zhǎng)期管理

賈繼東

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 肝病中心，北京 100050

肝硬化不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是多種慢性肝臟疾病發(fā)展到晚期的共同結(jié)局。據(jù)估計(jì)，全球每年死于肝硬化的人數(shù)高達(dá)100多萬(wàn)，是肝臟相關(guān)死亡的主要原因；肝硬化最常見的原因是慢性乙型肝病和丙型肝炎、酒精相關(guān)性肝病和非酒精性脂肪性肝炎[1]。在世界范圍內(nèi)，肝硬化的年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率降低，但因人口總數(shù)增加及人口構(gòu)成變化，肝硬化死亡人數(shù)仍在增加[1]。在我國(guó)，年齡標(biāo)準(zhǔn)化的患病率和死亡率均有所降低，但肝硬化患病人數(shù)、患病率、死亡人數(shù)和死亡率均有所增加；其主要病因仍為慢性乙型肝炎，但酒精性及非酒精性脂肪性肝病所致肝硬化比例也逐漸增加[2-3]。

肝硬化是肝臟組織結(jié)構(gòu)改變(彌漫性肝纖維化伴再生結(jié)節(jié)形成)所導(dǎo)致的，以肝細(xì)胞功能障礙、門靜脈高壓癥及其并發(fā)癥為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[4]。在臨床上，除組織病理學(xué)檢查外，尚無(wú)單一的可靠檢查手段來(lái)診斷肝硬化。長(zhǎng)期以來(lái)，肝硬化被認(rèn)為是不可逆的終末期疾病，對(duì)其治療主要是針對(duì)門靜脈高壓相關(guān)的各種并發(fā)癥(如食管胃底靜脈曲張、腹水、肝性腦病等)。

隨著生物化學(xué)、病毒學(xué)、免疫學(xué)及基因分析等實(shí)驗(yàn)室技術(shù)，以及影像、內(nèi)鏡及病理技術(shù)的進(jìn)步，肝硬化的診斷及分期也取得較大進(jìn)展。目前，除組織病理學(xué)檢查外，結(jié)合內(nèi)鏡、影像、生化、血液學(xué)指標(biāo)，特別是肝纖維化無(wú)創(chuàng)檢查手段(包括血液指標(biāo)及影像學(xué)手段)，可以比較準(zhǔn)確地做出代償期肝硬化的臨床診斷[5]。在傳統(tǒng)的代償期和失代償期肝硬化二分法的基礎(chǔ)上，可根據(jù)并發(fā)癥和預(yù)期生存情況將其細(xì)分為5期甚至7期[6]。還可根據(jù)Child-Pugh評(píng)分及MELD評(píng)分對(duì)肝功能儲(chǔ)備進(jìn)行分級(jí)，以便更精確地判斷臨床預(yù)后、選擇治療方案和評(píng)估治療效果。

近二十年來(lái)于肝硬化的病因治療取得了革命性進(jìn)步。除眾所周知的戒酒、降低體質(zhì)量可以有效延緩甚至逆轉(zhuǎn)酒精性和代謝性相關(guān)性肝硬化外，大量臨床研究表明采用高效抑制乙型肝炎病毒復(fù)制和有效清除丙型肝炎病毒的抗病毒藥物，可使慢性肝炎患者的肝纖維化甚至早期肝硬化發(fā)生組織學(xué)逆轉(zhuǎn)；對(duì)于代償期肝硬化患者，可免于發(fā)展為失代償期；一些失代償期肝硬化患者，可以逆轉(zhuǎn)為代償期肝硬化(肝硬化再代償期)[7]。對(duì)于自身免疫性、膽汁淤積性及遺傳代謝性等少見和疑難肝病的有效治療，也可大大延緩其肝臟組織學(xué)進(jìn)展、改善臨床轉(zhuǎn)歸。

隨著藥物、內(nèi)鏡、放射介入及微創(chuàng)外科和器官移植技術(shù)的進(jìn)步，針對(duì)肝硬化并發(fā)癥及終末期肝病的治療手段不斷增多，逐漸形成了規(guī)范性共識(shí)和技術(shù)流程。目前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)食管胃靜脈曲張、肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征及肝性腦病等并發(fā)癥的指南，均強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)患者的具體病情、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源及技術(shù)特長(zhǎng)，適時(shí)、合理選擇藥物、內(nèi)鏡、介入及外科手術(shù)序貫或聯(lián)合治療，以提高臨床療效[5，8-9]。

尤其值得指出的是，目前國(guó)際肝病學(xué)界對(duì)于肝硬化患者的綜合支持治療也非常重視。許多研究表明，在肝硬化患者中，營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥和虛弱的發(fā)生率隨肝硬化分期的加重和肝功能儲(chǔ)備的降低而增高，而且反過(guò)來(lái)增加感染、腹水及肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生率，并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和存活期[10]。 因此，應(yīng)鼓勵(lì)患者通過(guò)改善生活方式(包括戒酒、戒煙，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生等)、合理營(yíng)養(yǎng)支持、適度體力活動(dòng)和體育鍛煉，來(lái)預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥及虛弱，從而降低肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生率、提高生存期及生活質(zhì)量[11]。

總之，對(duì)于肝硬化患者的臨床診療和管理要有全局觀念。診斷應(yīng)盡可能明確肝硬化的病因、疾病分期和肝功能分級(jí)；治療應(yīng)盡可能包括病因治療、綜合支持治療和針對(duì)各種并發(fā)癥的措施，以及長(zhǎng)期隨訪和監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展(特別是肝細(xì)胞癌)。為幫助臨床醫(yī)生提高肝硬化的診療水平，本期肝硬化重點(diǎn)號(hào)特邀請(qǐng)本領(lǐng)域里的專家，分別就肝硬化的定義、病因及流行病學(xué)，肝硬化臨床診斷、分期及總體治療原則，肝硬化門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥防治原則，肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥及骨質(zhì)疏松的防治，以及肝硬化終末期患者的治療與管理等臨床問(wèn)題，進(jìn)行比較系統(tǒng)的論述。希望籍此幫助臨床醫(yī)生進(jìn)一步提高對(duì)肝硬化綜合治療和長(zhǎng)期隨訪管理的認(rèn)知水平,并以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)模式為肝硬化患者提供高效、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步改善其遠(yuǎn)期臨床轉(zhuǎn)歸、提高生活質(zhì)量[12]。