兒童上尿路結石的外科治療進展

胡家祥 聶梅蘭 楊嘉飛 綜述 陳有望 吳璇昭 審校

近年來兒童泌尿系結石發(fā)病率逐年上升，美國一項關于2001—2014 年兒童泌尿系結石的流行病學研究顯示，每10 萬個兒童中有147 人患尿石癥，以上尿路結石為主［1-4］。 結石的形成與地域環(huán)境、飲食、遺傳、泌尿系感染、解剖學異常以及藥物等多種因素有關［3-8］。 超聲是尿石癥首選的影像學檢查方法，但兒童泌尿系結石體積較小，鈣化程度較低，超聲檢測難度加大。 計算機斷層掃描（computed tomography，CT）診斷結石的敏感性較高，兒童常采用低劑量CT 平掃且不會影響結石檢測的敏感性［7］。 結石的外科治療包括體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL） 、輸尿管鏡碎石術（ureteroscope，URS）、經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL），較少使用腹腔鏡下腎盂輸尿管切開取石術和機器人輔助取石術。

一、體外沖擊波碎石術

ESWL 因碎石效果確切及并發(fā)癥少等一直是上尿路結石治療的良好選擇，也是手術后殘留結石的再治療手段。 ESWL 更適用于直徑＜1.5 cm 的腎結石、腎盂和上輸尿管不透X 線的結石［9］。 ESWL 對兒童患者療效更佳，其原因是結石形成時間較短，結石較為疏松、兒童輸尿管短、蠕動能力強、肌肉組織表淺、沖擊波到達結石的能量損失少［10，11］。 可采用低能量（3 ～7.5 kV）復試脈沖碎石機治療，總療程限制在3 ～5 次，每次沖擊波次數不超過2 500次，再次治療應間隔2 周以上［9，10］。 Akin Y 等［12］認為年齡在5 歲以下的兒童，每次治療沖擊波次數不超過1 000 次，對于年齡較大兒童每次治療沖擊波次數不超過2 500 次。

ESWL 術后結石清除率（stone free rate，SFR）與結石的大小、性質、位置及兒童年齡等有關。 結石的硬度可用CT 值（單位HU）初步判斷，如CT 值較高（ ＞1 000 HU）的草酸鈣、磷酸鈣結石常需要更多的沖擊次數，而CT 值較低（ ＜1 000 HU）的胱氨酸結石及尿酸結石則相對容易被擊碎［13］。 K?z?lay等［14］在研究兒童患者體外沖擊波碎石術療效影響因素中發(fā)現，腎盂結石的SFR 最高（89.2%）、其次為腎上盞結石（86.6%）、腎中盞結石（72.3%）、腎下盞結石（52.2%）；近端輸尿管結石SFR 明顯優(yōu)于遠端（81.5% vs.57.2%）；結石成分主要為磷酸鈣、草酸鈣和胱氨酸的SFR 較低，而尿酸結石SFR 最高。Abid 等［10］研究ESWL 對兒童患者療效的影響因素顯示，結石直徑＜10 mm、11 ～15 mm、15 ～20 mm 的SFR 分別為77.8%、78.7%、66.6%，年齡＜6 歲患者SFR 為91.4%，＞6 歲患者SFR 只有62.5%。 因此，ESWL 治療兒童上尿路結石后SFR 有差異，療效較差時可能需要多次治療。 ESWL 治療后短期內可導致一些急性并發(fā)癥，如血尿、腎周血腫、尿路感染以及石街形成等，經保守治療后好轉，留置輸尿管雙J 管可預防術后石街形成，但在長期隨訪研究中尚未發(fā)現 ESWL 對兒童腎臟功能及發(fā)育有影響［10，12，13］。

二、輸尿管鏡碎石術

輸尿管鏡聯合鈥激光碎石術包括輸尿管硬鏡和軟鏡碎石，常用于直徑＞0.4 cm 的輸尿管結石以及直徑＜1.5 cm 的腎結石［9，15，16］。 輸尿管硬鏡的操作穩(wěn)定性較軟鏡好，對于首次置入硬鏡能觸及結石者可先用硬鏡碎石［17］；而對于上段輸尿管結石及腎中下盞硬質結石，輸尿管鏡無法順利探及時，輸尿管軟鏡（flexible ureterorenoscopy，F-URS）優(yōu)勢更為明顯。 其通過自然腔道到達腎臟，并可對全長輸尿管進行檢查，近年來成為治療兒童泌尿系結石的重要手段。 為了保證術中操作順利并減少輸尿管損傷，通常在術前2 周留置F4.7 輸尿管支架管以被動擴張輸尿管，從而增加術中進鏡及放置輸尿管通道鞘的成功率。 使用通道鞘具有術中沖洗順暢、視野清晰、降低腎盂內壓力、減少手術時間的優(yōu)勢，但其潛在風險是當輸尿管條件不佳時，強行放置F-URS可出現撕裂、穿孔以及術后狹窄等并發(fā)癥［11，17］。 目前國內外對于輸尿管軟鏡在嬰幼兒中應用的報道較少，王磊等［18］通過對比輸尿管軟鏡碎石術和Microperc 治療嬰幼兒腎結石的療效發(fā)現，輸尿管軟鏡術后并發(fā)癥相對較多，盡管術前2 周行雙J 管預擴張，但由于嬰幼兒的輸尿管更細，術中仍不能放置輸尿管通道鞘，且輸尿管軟鏡進入輸尿管后存在灌注液回流不暢、壓力過高等問題，術后可能出現灌注液外滲和感染等。 這需要更加精細的輸尿管鏡，以順利進入嬰幼兒輸尿管，目前已有＜5 F 的超細輸尿管鏡碎石術（4.8 F Micro-URS 和4.5 F ultrathin-URS）治療嬰幼兒輸尿管結石，且無需擴張輸尿管，術中可順利進鏡，治療輸尿管中下段結石的一期SFR 可達100%［19］。

盡管輸尿管鏡技術微創(chuàng)效果較好，但其并發(fā)癥也不可忽視，常見術后并發(fā)癥包括血尿、腎絞痛、38.5℃以下發(fā)熱等，可經保守治療后好轉；對于輸尿管黏膜撕裂、輸尿管穿孔以及尿外滲等并發(fā)癥，術中可通過控制呼吸的幅度以穩(wěn)定輸尿管從而減輕對輸尿管的損傷，術后視情況留置輸尿管雙J 管2 ～4 周［15，16］。并可根據結石的大小和硬度選擇適合的能量及頻率，目前兒童常選用200 μm 鈥激光光纖、0.4 ～0.8 J/20 ～40HZ 范圍的能量及頻率［2，18，19，20］，術中碎石小于2 mm［18，19］。 曾國華［11］建議用輸尿管軟鏡治療兒童腎結石時，可選用6.5/8.4 F、4.9/7.95 F 以及9.5/11.5 F 大小的輸尿管通道鞘，術畢應仔細檢查輸尿管。 張道秀等［15］認為手術過程應以碎石為主，手術時間應控制在1 h 以內，術中灌注量盡量不超過1 000 mL。

三、經皮腎鏡取石術

ESWL 因療效受結石大小、硬度及位置的影響，可能需要多次手術，而輸尿管軟鏡在難以通過全長輸尿管時會增大對輸尿管的損傷。 因此，對于直徑較大的腎結石（ ＞1.5 cm）、鹿角形結石、ESWL 難以粉碎的結石以及輸尿管迂曲、狹窄，輸尿管鏡難以通過，微創(chuàng)PCNL 是更佳的治療手段［9，16，21］。 微創(chuàng)PCNL 與標準PCNL 相比，其失血量和輸血需求明顯降低，Bilen 等［22］將26 F、20 F 及14 F PCNL 通道用于兒童腎結石治療，結果顯示20 F 和26 F 組兒童輸血率較高，而使用14 F 組無一例需要輸血。 兒童腎臟體積小、穿刺風險較大，術后并發(fā)癥與穿刺通道的大小有關，因此近年來出現了各種改良通道的微創(chuàng)經皮腎鏡技術。 2011 年Bader 等［23］報道的4.8 F的Micro PCNL 是目前為止最細的通道，減少了腎臟穿刺引起的出血，缺點是通道過小，術中出血時視野受到一定的影響，加壓灌溉增加了腎內壓力且成本更高［24］；Desai 等［25］在2013 年介紹了11～13 F 的Ultra-Mini PCNL（UMP），術后結石清除率達88.9%，不足之處是從11 ～13 F 鞘中取出相對較大的結石碎片所需時間更長。 曾國華等［26，27］在2016 年報道了一種新型微創(chuàng)經皮腎鏡，由7 F 腎鏡和10 ～14 F 通道鞘組成，采用兩個獨立灌溉系統(tǒng)和持續(xù)負壓吸引技術，不僅減輕了腎內壓力，也改善了視覺和取石的困難。 Liu 等［28］用SMP 治療111例兒童腎結石，術后均無需輸血，SFR 從術后第1 天的84.7%增加到術后3 個月時的90.1%，只有13例（11.7%）使用雙J 管，95 例（85.6%）實現無管化，術后4 例（8.1%）出現血尿，7 例（6.3%）有發(fā)熱癥狀。 術后感染和出血是經皮腎鏡取石術的常見并發(fā)癥，Dombrovskiy 等［29］通過對3 206 例PCNL術后并發(fā)癥的研究顯示，泌尿道感染320 例（10.0%），敗血癥124 例（3. 9%），輸血74 例（2.3%）；Kayg?s?z 等［30］研究mPCNL 術后感染的影響因素顯示，術后3.5%的患者發(fā)生高熱性尿路感染（FUTI），幼兒發(fā)生率高于學齡兒童（5.5% vs.2.4%），鹿角形結石的發(fā)生率高于非鹿角形結石（8.9% vs.2.7%），輸血患者的發(fā)生率高于未輸血患者（10.8% vs.2.7%），此外術中灌注壓力增大，手術時間延長等也會增加FUTI 的發(fā)生率。 由于兒童皮下組織和腎周組織較薄，距離目標盞距較短，穿刺時需控制進針力度，減小進針角度以減輕腎臟損傷［30，31］。

近年來仰臥位PCNL 治療兒童腎結石被相繼報道。 Ozdemir 等［32］對比研究了仰臥位和俯臥位PCNL 對兒童腎結石的治療效果，顯示兩種體位手術成功率無明顯差異，患者均無腹腔臟器損傷，但仰臥位手術時間更短。 仰臥位的優(yōu)勢在于： ①手術醫(yī)師手術時可以舒適地坐著； ②仰臥位對心血管、呼吸和麻醉更占優(yōu)勢，也是麻醉師更容易觀察和操作的體位； ③與俯臥位相比，患者仰臥取截石位可聯合輸尿管鏡進行操作。 缺點是：仰臥位操作空間相對較小，在髖部及肩部墊高可改善空間，對位于腎上盞結石的療效欠佳，但最佳的仰臥位姿勢尚有爭議［21，32］。

四、腹腔鏡下腎盂/輸尿管切開取石術和機器人輔助切開取石術

腹腔鏡下腎盂/輸尿管切開取石術和外科機器人輔助切開取石術的優(yōu)勢主要在于：對結石合并腎盂輸尿管連接處狹窄等泌尿系畸形可同時進行處理［33-35］。 康清等［33］回顧性分析了43 例腹腔鏡手術治療的上尿路結石患者，其中9 例腎結石中4 例（44%）中轉開放手術，34 例輸尿管結石中1 例（3%）中轉開放手術，平均手術時間117 min，術后2例出現腹痛及引流管梗阻，經保守治療和更換引流管后好轉。 腹腔鏡手術中轉開放手術的風險較高，且手術時間相對較長，與其他腔內手術相比創(chuàng)傷較大，一般不作為兒童泌尿系結石的首選方案。 機器人可靈活模仿開放手術，并保持微創(chuàng)手術的優(yōu)勢，已應用于兒童泌尿系結石治療［34］。 Roth 等［35］用機器人輔助切開取石術治療復雜大體積腎結石，同時對輸尿管連接處狹窄等先天畸形進行處理，術后SFR 為70.4%，平均手術時間為237.5 min，手術時間較長；需注意的是從腹腔內取出結石碎片應注意避免結石落入腹腔。

兒童上尿路結石可根據結石大小、位置以及醫(yī)療條件選擇合適的治療手段。 對于較小的腎臟結石可選擇ESWL，但可能需要多次治療。 輸尿管結石采用輸尿管鏡碎石術時應根據結石的位置及患者年齡選擇適合的器械設備，年齡較小的嬰幼兒應使用更纖細的輸尿管鏡。 對于較大的復雜腎結石，經皮腎鏡取石術更為合適，但由于兒童腎臟較小，在穿刺時需要有經驗的醫(yī)師仔細操作，而對于合并先天性泌尿系畸形者，腹腔鏡手術和機器人更具優(yōu)勢，可同時對先天性畸形進行處理。