單形性親上皮性腸道T細(xì)胞淋巴瘤16例臨床病理學(xué)分析

張景航,薛 云，張延平，高子芬，黃 欣，李 敏，蘇 蔚

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院病理科，河南 衛(wèi)輝 453100；2.新鄉(xiāng)市淋巴造血腫瘤診斷重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 衛(wèi)輝 453100；3.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，河南 鄭州 450000；4.北京大學(xué)第三醫(yī)院病理科，北京 100191)

單形性親上皮性腸道T細(xì)胞淋巴瘤(monomorphic epitheliotropic intestinal T-cell lymphoma,MEITL)是腸道原發(fā)的由上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞惡性增殖引起的T細(xì)胞淋巴瘤，該病非常罕見，在所有胃腸道淋巴瘤中占比不到5.0%，在所有非霍奇金淋巴瘤中占比低于1.0%[1]。MEITL以前被歸類為腸病相關(guān)T細(xì)胞淋巴瘤(enteropathy-associated T cell lymphoma，EATL)，屬于Ⅱ型EATL，以亞洲國(guó)家多見，腫瘤細(xì)胞形態(tài)單一，且缺乏腸病表現(xiàn)，隨著對(duì)EATL認(rèn)識(shí)的深入，目前認(rèn)為Ⅱ型EATL是一種獨(dú)立的疾病類型，2016年版造血及淋巴組織腫瘤世界衛(wèi)生組織分類將其劃分為一個(gè)獨(dú)立的病種，并正式命名為MEITL[2]。MEITL作為一個(gè)新病種，目前病理科及臨床醫(yī)生對(duì)其了解不夠深入，早期診斷困難，缺乏針對(duì)性治療方案。本研究旨在通過對(duì)16例MEITL患者的臨床病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析以及相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)，進(jìn)一步了解MEITL的臨床病理學(xué)特點(diǎn)，為其早期診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2004年1月至2017年12月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院和北京大學(xué)第三醫(yī)院收治的 16例MEITL患者切除的腫瘤組織標(biāo)本。其中男9例，女7例；年齡2～75歲，中位年齡54歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2016年版淋巴造血系統(tǒng)世界衛(wèi)生組織新分類標(biāo)準(zhǔn)中MEITL診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 試劑與儀器CD3、CD8、CD56、CD5、Ki-67抗體購自河南賽諾特生物技術(shù)有限公司，T細(xì)胞胞內(nèi)抗原1(T cell intracelluar antigent 1,TIA-1)、B淋巴細(xì)胞瘤-2(B-cell lymphoma-2，Bcl-2)、Granzyme B抗體購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，二氨基聯(lián)苯胺(diamnobenzidine,DAB)購自河南賽諾特生物技術(shù)有限公司；BOND-MAX全自動(dòng)免疫組化機(jī)購自德國(guó)Leica Biosystems徠卡公司，F(xiàn)FPE DNA提取試劑盒購自廈門艾德生物醫(yī)藥科技股份有限公司，聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)儀購自德國(guó)Eppendorf公司，3500 Dx一代測(cè)序儀購自美國(guó)ABI公司。

1.3 方法

1.3.1 蘇木精-伊紅 (hematoxylin-eosin，HE) 染色法觀察組織病理學(xué)變化取石蠟包埋的組織塊連續(xù)切片，厚4 μm。將組織切片依次經(jīng)二甲苯脫蠟、梯度乙醇覆水，蘇木精、伊紅溶液依次染色，梯度乙醇脫水后，用中性樹膠封片，晾干后置于顯微鏡下觀察并拍照。

1.3.2 免疫組織化學(xué)檢測(cè)將石蠟包埋腫瘤組織塊進(jìn)行切片， 厚 2 μm，應(yīng)用防脫玻片進(jìn)行裱片，經(jīng)全自動(dòng)免疫組織化學(xué)機(jī)進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，選用的抗體有CD3、CD5、CD8、CD56、TIA-1、Bcl-2、Granzyme B及Ki-67，其中Ki-67陽性對(duì)照采用的是淋巴結(jié)組織，待染色結(jié)束后清洗去油，脫水透明后用中性樹膠封片。結(jié)果判定采用雙盲法，每張玻片隨機(jī)選5個(gè)高倍視野，對(duì)應(yīng)的著色部位上顯示棕黃色為陽性，無染色則為陰性。

1.3.3 原位雜交檢測(cè)將石蠟包埋腫瘤組織塊進(jìn)行切片，厚2.0 μm，脫蠟、無水乙醇水化后用胃蛋白酶消化，梯度乙醇脫水，室溫干燥，加地高辛標(biāo)記的EB病毒編碼的小RNA(Epstein-Barr virus encoding microRNA,EBER)探針，4 ℃過夜；磷酸緩沖鹽溶液(phosphate buffer saline,PBS)沖洗，加辣根過氧化物酶(horseradish peroxidase,HRP)標(biāo)記抗地高辛抗體，37 ℃烤箱孵育30 min，PBS沖洗，DAB顯色，流水沖洗后使用蘇木精進(jìn)行復(fù)染，應(yīng)用可用鹽酸乙醇分化，氨水返藍(lán)，再行流水沖洗，梯度乙醇脫水后用中性樹膠封片。采用鼻咽癌組織作為陽性對(duì)照，陽性結(jié)果判讀為著色部位位于細(xì)胞核、呈現(xiàn)棕黃色。

1.3.4 T細(xì)胞受體(T cell receptor,TCR)基因重排檢測(cè)首先使用核酸提取試劑盒提取所選16例患者腫瘤組織中的DNA，使用PCR儀進(jìn)行基因擴(kuò)增，將擴(kuò)增后樣本行基因重排檢測(cè)；TCR beta檢測(cè)片段為Vβ+Jβ1/2、Vβ+Jβ2、Dβ+Jβ1/2，分別對(duì)應(yīng)有效檢測(cè)范圍為240～285、240～285、170～210(Dβ2)和285～325(Dβ1)；TCRD檢測(cè)片段為Vδ+Dδ+Jδ，對(duì)應(yīng)有效檢測(cè)范圍為120～280；TCRG檢測(cè)片段為Vγ1-8、Vγ10及Vγ9、Vγ11、+multipleJγ，對(duì)應(yīng)有效檢測(cè)范圍分別為145～255(Vγ1-8+Jγ1.3/2.3)、80～220(Vγ9+Jγ1.3/2.3)；陽性結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)為樣本在有效片段大小范圍內(nèi)峰值高于該區(qū)間第3高峰高度的3倍。

2 結(jié)果

2.1 MEITL患者的臨床表現(xiàn)患者多伴有腹脹、腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐及納差等體征，部分患者出現(xiàn)腹部腫塊或腸穿孔，無特異性臨床表現(xiàn)。13例發(fā)病部位位于小腸，1例位于升結(jié)腸近回盲部，1例位于降結(jié)腸，1例位于乙狀結(jié)腸。

2.2 MEITL的組織病理學(xué)表現(xiàn)結(jié)果見圖1。腫瘤細(xì)胞呈小至中等大，形態(tài)相對(duì)單一，細(xì)胞質(zhì)淡染，核呈圓形或橢圓形，染色質(zhì)較細(xì)膩、無明顯核仁，個(gè)別病例核分裂象較多并可見壞死灶，背景炎癥細(xì)胞較少，腸絨毛萎縮或表面潰瘍形成，上皮內(nèi)腫瘤性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)增多，可見“親上皮現(xiàn)象”。

A：MEITL由彌漫一致的小圓細(xì)胞組成(×200)；B：腫瘤組織局灶可見壞死，背景無炎癥細(xì)胞(×400)；C：“親上皮現(xiàn)象”即上皮內(nèi)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)(×200)圖1 MEITL的組織病理學(xué)形態(tài)(HE染色)Fig.1 Histopathological morphology of MEITL(HE straining)

2.3 免疫組織化學(xué)染色及原位雜交檢測(cè)結(jié)果結(jié)果見圖2。腫瘤細(xì)胞呈陽性表達(dá)的免疫組織化學(xué)標(biāo)志物有CD3、CD8、CD56、TIA-1、Bcl-2，表達(dá)呈陰性的標(biāo)志物有Granzyme B、CD5，Ki-67增殖指數(shù)50%～90%。腫瘤組織中EBER檢測(cè)結(jié)果均顯示陰性，提示無EB病毒感染。

A：CD3+(EnVision，×400)；B：CD8+(EnVision，×400)；C：CD56+(EnVision，×400)；D：TIA-1+(EnVision，×400)；E：Bcl-2+(EnVision，×400)；F：Ki-67+(EnVision，×400)； G：Granzyme B-(EnVision，×400)；H：CD5-(EnVision×400)；I：EBER-(原位雜交,×200)。圖2 MEITL免疫表型及原位雜交結(jié)果Fig.2 Immunophenotype and in situ hybridization results of MEITL

2.4 TCR基因重排檢測(cè)結(jié)果16例MEITL TCR基因重排中陽性14例，顯示γδT細(xì)胞重排；陰性2例，未檢測(cè)出克隆性重排。

3 討論

由于Ⅰ、Ⅱ型EATL在流行病學(xué)、臨床病理特點(diǎn)、免疫表型及分子遺傳學(xué)方面有各自的特點(diǎn)，故2016年版造血及淋巴組織腫瘤WHO新分類中將二者完全分開，Ⅱ型EATL歸為MEITL，Ⅰ型EATL稱為EATL[2]。EATL好發(fā)于北歐等腸病流行區(qū)，腫瘤發(fā)生前往往有腸病病史，腫瘤細(xì)胞形態(tài)相對(duì)多樣，中等至大細(xì)胞，核圓性、空泡狀或多角形，可有明顯核仁，細(xì)胞質(zhì)中等或豐富，多可見明顯炎癥細(xì)胞，以大量組織細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞；MEITL主要發(fā)生在亞洲和西班牙裔人群中[3]，與乳糜瀉、吸收障礙綜合征以及結(jié)腸炎等腸病和其他危險(xiǎn)因素?zé)o明顯相關(guān)性[4]；腫瘤細(xì)胞形態(tài)單一，核中等大、圓形、染色細(xì)膩，細(xì)胞質(zhì)淡染，腸黏膜上皮內(nèi)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)顯著，但缺乏炎癥背景，壞死少見。MEITL發(fā)病率較低且早期診斷困難，預(yù)后較差[5-6]。

有文獻(xiàn)報(bào)道，MEITL與腸病無明顯相關(guān)性，男女比例約2：1[7]；本研究中16例MEITL患者皆無腸病病史，發(fā)病中位年齡為54歲，男性多于女性(男9例，女7例)，與既往研究結(jié)果大致相同。VAN VLIET等[8]報(bào)道，MEITL最常發(fā)生在小腸，特別是空腸和回腸，較少發(fā)生在結(jié)腸和胃，常轉(zhuǎn)移至腸系膜淋巴結(jié)，也可擴(kuò)散至肺、肝和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。本研究中13例發(fā)病部位位于小腸，3例位于結(jié)腸，發(fā)生在結(jié)腸者中1例有腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與VAN VLIET等[8]報(bào)道一致。本研究中MEITL患者多數(shù)有腹脹、腹痛、腹部腫塊、腹瀉、腸穿孔、發(fā)熱、嘔吐及納差等體征，并無特異性臨床表現(xiàn)；雖然MEITL與乳糜瀉并無明顯相關(guān)性，但有研究報(bào)道，在組織學(xué)證實(shí)的乳糜瀉患者中也有確診MEITL的病例[9]，提示對(duì)非特異性的臨床表現(xiàn)也不可輕忽，應(yīng)盡可能完善相關(guān)檢查以免漏診。

本研究結(jié)果顯示，腫瘤細(xì)胞呈形態(tài)較一致的中等大小圓形細(xì)胞，染色質(zhì)細(xì)膩，細(xì)胞質(zhì)淡染，未見明顯核仁，腸絨毛萎縮，黏膜表面上皮腺體內(nèi)可見明顯增多的腫瘤性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，均缺乏炎癥背景改變，個(gè)別病例可見較多核分裂象及小灶壞死，腫瘤周邊的正常腸黏膜也沒有隱窩增生、固有層內(nèi)漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞明顯增多等腸病改變。有相關(guān)研究報(bào)道，MEITL腫瘤細(xì)胞免疫表型多為CD2+、CD3+、CD7+、CD8+、CD56+，CD4-、CD5-、CD30-[8-10]，本研究中免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示，呈陽性表達(dá)的有CD3、CD8、CD56、TIA-1、Bcl-2，呈陰性表達(dá)的有CD5、Granzyme B，Ki-67增殖指數(shù)為50%～90%，鄰近的黏膜上皮內(nèi)浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞也具有與MEITL相同的免疫表型，即CD3、CD8、CD56陽性，EBER原位雜交結(jié)果顯示無EB病毒感染，與文獻(xiàn)[8-10]報(bào)道一致。

研究表明，大多數(shù)MEITL患者來源于γδT細(xì)胞，也有些例外的情況，比如TCR沉默或表達(dá)TCRαβ[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，少數(shù)MEITL患者表達(dá)TCRαβ，且γδT細(xì)胞受體在其他類型T細(xì)胞淋巴瘤中也可表達(dá)，故不能依據(jù)TCR表達(dá)情況來鑒別腫瘤類型[11]。本研究中16例TCR基因重排檢測(cè)結(jié)果中有2例陰性，即未檢出克隆性重排，其余均為陽性，顯示γδT細(xì)胞重排，與既往研究結(jié)論一致，推測(cè)檢測(cè)陰性的原因是可能存在TCR沉默或腫瘤表達(dá)TCRαβ。

病理學(xué)上MEITL需要與以下疾病相鑒別：(1)胃腸道惰性T細(xì)胞增殖性疾?。鹤畛Ｒ娪谛∧c和結(jié)腸，但也可發(fā)生在胃腸道任何黏膜位置，鏡下可見形態(tài)一致的小淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)固有層，但黏膜腺體無破壞，免疫表型為CD5-、CD56-且Ki-67增殖指數(shù)極低；(2)外周T細(xì)胞淋巴瘤-非特殊型：是一種不能歸為任何一個(gè)特定類型的成熟T細(xì)胞淋巴瘤，淋巴結(jié)內(nèi)及結(jié)外均可發(fā)生，CD5+、CD8-、CD56-、TIA-1-，且腫瘤周邊黏膜缺乏上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞增多改變；(3)結(jié)外自然殺傷(natural killer,NK)細(xì)胞/T細(xì)胞淋巴瘤-鼻型：該病腫瘤細(xì)胞形態(tài)可類似于MEITL，免疫表型也與之相似，但缺乏MEITL的“親上皮現(xiàn)象”，常見血管中心浸潤(rùn)及血管破壞現(xiàn)象，且EBER+可鑒別，NK/T細(xì)胞淋巴瘤臨床常有高熱、穿孔等急腹癥狀，最常見于呼吸系統(tǒng)，較少累及胃腸道[12]；(4)炎癥性病變?nèi)缈肆_恩病：表現(xiàn)為腸管透壁性炎及非干酪性肉芽腫形成，病變呈跳躍式分布，浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，且呈多克隆性增生，此外還有多量漿細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等，TCR重排陰性；(5)EATL：除腸病病史及細(xì)胞形態(tài)不同，EATL免疫表型為CD8-，且EATL常有1q和5q表型，MEITL更多以8q24(MYC)擴(kuò)增為特征[13]。

綜上所述，MEITL起病隱匿且臨床表現(xiàn)無特異性，是一種罕見的高侵襲性淋巴瘤，早期診斷有助于預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)、提高治療成功率，因此，應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)并進(jìn)一步深入研究發(fā)病機(jī)制，對(duì)保守治療無效又高度可疑的患者及時(shí)進(jìn)行包括分子遺傳學(xué)技術(shù)在內(nèi)的全面檢測(cè)，避免漏診、誤診，以期能實(shí)施針對(duì)性的有效治療。