錐形束CT對(duì)埋伏阻生尖牙在正畸牽引助萌中的臨床應(yīng)用研究

王珺璆 王明鋒 遼寧省大連市口腔醫(yī)院 （遼寧 大連 116021）

內(nèi)容提要：目的：對(duì)錐形束CT應(yīng)用于口腔正畸矯治埋伏阻生尖牙的臨床效果進(jìn)行分析。方法：選擇2017年1月～2020年1月本院正畸科收治的92例的埋伏阻生尖牙患者，均在口腔正畸治療前應(yīng)用普通X射線片確定埋伏尖牙存在及錐形束CT檢查其位置，并比較兩種檢查方法與實(shí)際情況的符合率。觀察立體方位牽引牙齒與鄰牙的間距、矯治療效及安全性。結(jié)果：經(jīng)過(guò)臨床觀察對(duì)比，錐形束CT的診斷符合率明顯高于普通X射線片，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CBCT結(jié)果顯示，92例患者中，埋伏阻生尖牙顆數(shù)共計(jì)145顆，均為上頜前牙埋伏阻生，牙齒與鄰牙最近間距平均值為2.05mm。根據(jù)錐形束CT定位，埋伏阻生尖牙手術(shù)入路精準(zhǔn)，創(chuàng)面較小，正畸牽引萌出順利，未造成牙根吸收及明顯的牙齦萎縮等不良反應(yīng)。結(jié)論：錐形束CT應(yīng)用于正畸牽引助萌埋伏阻生尖牙效果顯著，可以精準(zhǔn)的三維定位患牙方位、形態(tài)，實(shí)際符合率較高，對(duì)患牙定位及矯正治療、手術(shù)入路有較高的指導(dǎo)意義，避免牽引過(guò)程中造成鄰牙牙根的吸收，減少患者的口腔創(chuàng)傷面積。

埋伏阻生尖牙指新生牙齒只能露出部分牙齦，生長(zhǎng)空間被完全生長(zhǎng)的牙齒壓制，如未及時(shí)矯治，將會(huì)出現(xiàn)牙列不齊、牙齒移位、牙根吸收等并發(fā)癥，影響美觀及咀嚼，早期診斷治療可避免異常牙齒與正常牙齒之間的相互影響[1,2]。正畸牽引助萌屬于臨床常用治療手術(shù)，而再制定牽引方案前需要對(duì)埋伏阻生尖牙位置及周圍組織關(guān)系進(jìn)行精準(zhǔn)定位，有助于牽引裝置良好引入牙列[3-5]。錐形束CT（CBCT）輔助應(yīng)用于正畸牽引助萌治療中可以起到術(shù)前精準(zhǔn)定位，為手術(shù)設(shè)計(jì)決策提供可靠依據(jù)等作用?；诖?，本實(shí)驗(yàn)將對(duì)錐形束CT在正畸牽引助萌埋伏阻生尖牙的臨床應(yīng)用進(jìn)行研究，實(shí)驗(yàn)具體如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月～2020年1月中本院正畸科收治的符合本研究條件的92例埋伏阻生尖牙患者，均需要進(jìn)行口腔正畸牽引助萌?；颊叩幕厩闆r為：男性53例，女性39例，年齡9～18歲，平均（13.56±2.49）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《埋伏阻生尖牙的正畸矯治風(fēng)險(xiǎn)及防范措施》[6]的臨床標(biāo)準(zhǔn)，牙齒是不完全嵌于牙槽骨或黏膜內(nèi)，且牙齒具有兩年及以上的萌生時(shí)間。經(jīng)過(guò)常規(guī)的影像學(xué)檢查初步確認(rèn)頜骨內(nèi)存在埋伏阻生尖牙的情況。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象對(duì)于本實(shí)驗(yàn)知情且同意；②符合上述埋伏阻生尖牙診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有既往的頷面受損病史；②既往有正畸史；③患者的依從性較差。

1.2 方法

1.2.1 普通的X射線片確定埋伏尖牙存在

儀器選擇：普通X射線片機(jī)，參數(shù)為：掃描電壓85kV，管電流200mA，按照平行、近中及遠(yuǎn)中的牙齒部位進(jìn)行拍片，確定埋伏尖牙存在位置。

1.2.2 錐形束CT定位方法

儀器選擇為：KaVo 3D eXam的23cm×17cm超大視野錐形束CT，空間分辨率可以達(dá)到0.1mm。掃描參數(shù)調(diào)整：掃描電壓70kV，管電流12mA，攝影時(shí)間18s，重建圖像時(shí)間為2min。叮囑患者取端坐位，頦部置于頦托內(nèi)，調(diào)整姿勢(shì)后使上下牙列咬合進(jìn)入投照視野區(qū)域，并對(duì)其頭部進(jìn)行固定，方可啟動(dòng)CT定位，對(duì)于埋伏牙的唇腭側(cè)檢查部位進(jìn)行矢狀面、冠狀面、軸狀面的回旋臂環(huán)繞360°成像掃描。掃描結(jié)束后傳至工作站，建立出三維空間影像，調(diào)整圖像方位、角度、切面，確?？梢郧逦@示出埋伏阻生尖牙的具體位置，鄰牙關(guān)系等，并對(duì)其定位結(jié)果進(jìn)行分析。

1.2.3 正畸牽引助萌

首先根據(jù)患者個(gè)體差異特征制取超硬石膏工作模型形成性化牽引助萌裝置，口內(nèi)試戴后進(jìn)行調(diào)磨調(diào)整到合適尺寸后，轉(zhuǎn)至口腔頜面外科實(shí)施閉合式翻瓣?duì)恳g(shù)。針對(duì)軟組織阻生牙，且具有一定萌出潛力、生長(zhǎng)方向正確、牙弓內(nèi)有充足萌出間隙或經(jīng)正畸擴(kuò)大間隙后具有充足萌出間隙者可實(shí)施橫切助萌術(shù)。針對(duì)牙冠已穿出牙槽嵴，且唇腭側(cè)存在明顯突起埋伏阻生牙者可實(shí)施環(huán)切助萌術(shù)，確保開(kāi)窗暴露≥2/3牙冠。其余埋伏阻生牙患者可采用“隧道式”助萌手術(shù)，基于CBCT掃描結(jié)果引導(dǎo)下明確定唇腭側(cè)骨壁開(kāi)窗位置，并沿嵴頂做行一梯形切口，直到達(dá)到埋伏阻生牙高度，再進(jìn)行翻黏骨膜瓣以及去除牙齒萌出路徑上的牙槽骨操作，構(gòu)建出埋伏阻生牙“隧道式”萌出通路，充分暴露埋伏尖牙牙冠，盡量保留牙囊組織以及和唇頰側(cè)邊緣牙槽骨，并進(jìn)行粘正畸附件操作，縫合黏骨膜瓣，對(duì)牙面酸蝕，涂黏結(jié)劑，再粘個(gè)性化牽引助萌裝置，經(jīng)隧道穿出牙槽嵴頂，并連接至口內(nèi)，黏骨膜瓣復(fù)位，進(jìn)行創(chuàng)面縫合。一般于手術(shù)后1周拆線并開(kāi)啟牽引加力，牽引過(guò)程需要盡可能沿設(shè)計(jì)移動(dòng)路線進(jìn)行操作，若存在患牙與鄰牙牙根緊密接觸，需要分開(kāi)鄰牙并繞過(guò)其牙根再進(jìn)行牽引。埋伏牙牽引萌出后方可去除附件，粘托槽，并應(yīng)用固定矯正調(diào)整排牙列。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

通過(guò)兩種檢查方式對(duì)于埋伏阻生尖牙的觀察并記錄牙冠形態(tài)、具體位置及鄰牙關(guān)系等，并對(duì)比符合情況，定位符合率=（唇側(cè)符合顆數(shù)+腭側(cè)符合顆數(shù)）/總顆數(shù)×100%，符合率=符合例數(shù)/總例數(shù)×100%。

立體方位牽引牙齒與鄰牙的間距：在矯治過(guò)程中，測(cè)量牽引牙齒和鄰牙之間的最近間距，可以避免出現(xiàn)牙齒吸收等情況。

矯治療效：參照《埋伏阻生尖牙的正畸矯治風(fēng)險(xiǎn)及防范措施》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，對(duì)手術(shù)入路，埋伏阻生尖牙的牽引，以及術(shù)后的牙根吸收、牙齦紅腫、創(chuàng)面面積等臨床癥狀進(jìn)行觀察，矯治情況較好的為牽引助萌成功，牙齦緣連續(xù)，創(chuàng)面較小。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，并以±s表示，計(jì)數(shù)資料使用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩種檢查方式的符合情況對(duì)比

術(shù)中記錄患者的埋伏尖牙具體情況，結(jié)果顯示腭側(cè)69顆，唇側(cè)65顆，根畸形36顆，水平倒置25顆，避開(kāi)鄰牙119顆。對(duì)比普通的X射線片及錐形束CT的定位分析，發(fā)現(xiàn)錐形束CT的定位符合率為100%，明顯高于普通的X射線片的定位符合率79.10%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），定位分析的具體情況見(jiàn)表1。

表1.兩種診斷方法的上頜埋伏阻生尖牙的牙冠形態(tài)、方位的結(jié)果對(duì)比(n=92,n/%)

2.2 立體方位牽引牙齒與鄰牙間距

矯治過(guò)程中，需要測(cè)量牽引牙齒和鄰牙之間最近的間距，避免出現(xiàn)牙齒吸收，CBCT結(jié)果顯示，92例患者中，埋伏阻生尖牙顆數(shù)共計(jì)145顆，均為上頜前牙埋伏阻生，牙齒與鄰牙最近間距平均值為2.05mm。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2.立體方位牽引牙齒與鄰牙最近間距(mm)

2.3 采用錐形束CT的矯治具體情況

根據(jù)錐形束CT定位，埋伏阻生尖牙手術(shù)入路精準(zhǔn)，創(chuàng)面較小，正畸牽引萌出順利，未造成牙根吸收及明顯的牙齦萎縮等不良反應(yīng)。

3.討論

埋伏牙在生長(zhǎng)期被其他組織抑制生長(zhǎng)，導(dǎo)致其萌出位置被鄰牙占據(jù)，一旦未及時(shí)治療，將造成牙齒擁擠、錯(cuò)位、吸收等錯(cuò)頜畸形，影響美觀、咬合功能[7-10]。針對(duì)埋伏牙癥狀表現(xiàn)，臨床采取不同處理手段，若未表現(xiàn)出任何癥狀，可不必進(jìn)行治療處理；若埋伏牙屬于前牙或雙尖牙，且牙列具有充分位置，臨床主要采用外科手術(shù)和正畸方法牽引誘導(dǎo)治療若出現(xiàn)明顯疼痛或壓迫吸收癥狀，需要基于牙髓治療、截根術(shù)或切除術(shù)治療?；谠缰委熢瓌t，臨床推薦患者盡早實(shí)施外科手術(shù)或正畸治療。其中正畸牽引助萌屬于常用治療手段，其操作原理是通過(guò)開(kāi)窗去除表面附著的骨組織，充分暴露埋伏恒壓，應(yīng)用正畸托槽牽引埋伏牙助萌。該治療可以有效促進(jìn)埋伏牙的萌出，改善臨床癥狀，但在實(shí)施治療過(guò)程中，由于口腔空間狹窄且面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)視野受到限制，易造成牽引失敗或造成大面積的創(chuàng)傷，不利于預(yù)后，因此術(shù)前對(duì)埋伏阻生尖牙的位置、鄰牙間隙、形態(tài)等通過(guò)拍片定位分析，再進(jìn)行實(shí)際操作[11,12]。

常規(guī)X射線片為二維影像，可對(duì)埋伏阻生尖牙的位置形態(tài)進(jìn)行初步判斷，但其分辨率較低，易造成影像之間的重疊或變形，誤差易在牽引時(shí)造成定位不準(zhǔn)、牙齒吸收或創(chuàng)面較大[13]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，錐形束CT的高分辨率立體成像得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可，該技術(shù)應(yīng)用X射線發(fā)生器進(jìn)行圍繞投照體做環(huán)形投照，并進(jìn)行圖像重建，具有各向同性空間分辨力；該技術(shù)是獲得二維投影數(shù)據(jù)，可以減少放射量，提高X射線的利用率；且旋轉(zhuǎn)360°后可獲取三維重建影像，可以最大限度減小運(yùn)動(dòng)偽影，一次獲得全口腔各項(xiàng)數(shù)據(jù)，成像范圍較為合理；其三維立體圖像清晰顯示埋伏阻生尖牙的周邊組織結(jié)構(gòu)及位置，提供更加可靠、全面的信息數(shù)據(jù)，為是否保留牙齒決策提供可靠依據(jù)，符合率極高；同時(shí)可以為外科正畸牽引助萌手術(shù)設(shè)計(jì)最優(yōu)化的牽引方案提供數(shù)據(jù)支持，繼而避免鄰牙壓根損傷，確保牽引牙齒順利進(jìn)入牙弓，建立正常咬合關(guān)系；醫(yī)生充分考慮各方面因素，降低出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率，縮短手術(shù)時(shí)間[14]。

本實(shí)驗(yàn)顯示，錐形束CT的診斷符合率明顯高于常規(guī)X射線片，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其原因?yàn)楦叻直媛实腻F形束CT可顯示更加清晰的三維圖像，精準(zhǔn)定位埋伏阻生尖牙，并評(píng)估埋伏阻生尖牙的牙根發(fā)育及周圍組織結(jié)構(gòu)，其較高符合率使得牽引助萌結(jié)果更理想。錐形束CT具有較精準(zhǔn)的診斷效果。根據(jù)錐形束CT定位，埋伏阻生尖牙手術(shù)入路精準(zhǔn)，創(chuàng)面較小，正畸牽引萌出順利，未造成牙根吸收及明顯的牙齦萎縮等不良反應(yīng)。說(shuō)明錐形束CT聯(lián)合應(yīng)用具有較高安全性，可以為正畸牽引萌出提供可靠術(shù)前依據(jù)，降低術(shù)中損傷及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。由于本研究屬于單中心小樣本研究，其研究結(jié)果可能存在偏差，未來(lái)還有待多中心大樣本研究給予支持。

綜上所述，錐形束CT在口腔正畸助萌埋伏阻生尖牙中有較高的應(yīng)用價(jià)值，三維立體成像為臨床醫(yī)生制定準(zhǔn)確的矯治方案提供實(shí)際依據(jù)，清晰地呈現(xiàn)出埋伏阻生尖牙的形態(tài)、鄰牙關(guān)系、周圍組織等，對(duì)醫(yī)生選擇正確的手術(shù)入路，降低創(chuàng)傷面積均有重要臨床價(jià)值，增強(qiáng)了臨床治療效果，同時(shí)低輻射率得到了患者的青睞。