胃腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持對(duì)肺癌介入治療患者的干預(yù)效果觀察

岑怡 李靜怡

肺癌介入治療患者的機(jī)體抵抗能力相對(duì)較低，均有不同程度的營養(yǎng)不良[1]；另一方面，患者在治療過程中可表現(xiàn)出缺氧低氧狀態(tài)，又會(huì)使機(jī)體組織細(xì)胞無法獲得充足氧氣，不利于新陳代謝的順利進(jìn)行，進(jìn)而誘發(fā)難以糾正的代謝性酸中毒以及凝血功能異常[2]。因此，重視肺癌介入治療患者合并的基礎(chǔ)性疾病的嚴(yán)重程度，并展開臨床護(hù)理干預(yù)，為患者提供適合且具有針對(duì)性的飲食營養(yǎng)護(hù)理具有重要的臨床意義[3-7]。本研究旨在對(duì)肺癌介入治療患者不同胃腸功能情況開展胃腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持，以積累經(jīng)驗(yàn)，為后續(xù)患者的臨床護(hù)理提供循證經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年2—3月我院接診收治的84例肺癌介入治療患者作為研究對(duì)象，納入條件：患者經(jīng)病理組織活檢，明確為肺癌；患者具備清晰的意識(shí)，能與護(hù)士完成基本的言語對(duì)話及肢體表達(dá)；對(duì)本研究?jī)?nèi)容知曉，并簽署同意書。排除條件：患者的心臟、肝臟、腎臟等出現(xiàn)功能衰竭；伴有原發(fā)性或者繼發(fā)性精神疾?。话橛衅渌麗盒阅[瘤；伴有自身免疫系統(tǒng)疾病；存在耳聾、白內(nèi)障等影響聽力與視力的疾病。 按照組間基本特征均衡的原則分為對(duì)照組和觀察組，各42例。觀察組中男27例，女15例；平均年齡67.5±4.1歲；平均病程8.4±1.3 d;體質(zhì)量指數(shù)21.8±3.1;文化水平：小學(xué)17例，中學(xué)12例，大學(xué)13例。對(duì)照組中男26例，女16例；平均年齡68.0±4.2歲；平均病程8.3±1.2 d;體質(zhì)量指數(shù)22.0±3.2；文化水平：小學(xué)18例，中學(xué)14例，大學(xué)10例。兩組患者上述基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)飲食干預(yù)：①入院后，由責(zé)任護(hù)士接待，針對(duì)患者當(dāng)前的生理狀況以及病情需要，再輔以醫(yī)院的膳食供給水平與營養(yǎng)師所提供的營養(yǎng)評(píng)估報(bào)告，為患者擬訂個(gè)案化膳食營養(yǎng)方案，并督導(dǎo)患者每日按照方案有計(jì)劃性地?cái)z入膳食。②住院期間的膳食為每日三餐，引導(dǎo)患者自行飲水及攝食，并鼓勵(lì)其少食多餐。吸氧中的患者，在吸氧未結(jié)束前不宜進(jìn)食。③膳食結(jié)構(gòu)中，以米粉、豆腐、奶制品、蔬菜汁、果汁、蛋類作為主要食物種類，若其未達(dá)到膳食供給需求，可指導(dǎo)其服用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑如腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑。④指導(dǎo)患者做好攝食前、中、后等不同階段的膳食管理，根據(jù)患者當(dāng)前內(nèi)在訴求做好護(hù)理文書的書寫，對(duì)暫處于禁食或者延遲攝食的患者做好交接班工作。

1.2.2 觀察組 由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的攝食能力進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者胃腸功能給予腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持。

（1）胃腸內(nèi)營養(yǎng)：對(duì)于連續(xù)3～5 d經(jīng)口攝食無法滿足目標(biāo)能量60%，或無法正常經(jīng)口攝食者，應(yīng)給予管飼腸內(nèi)營養(yǎng)。根據(jù)所提供營養(yǎng)食品的不同，可以分為要素膳食、非要素膳食等。①采用管飼的方法供給患者要素膳食，如整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑、腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑等。根據(jù)導(dǎo)管插入的途徑分為：口胃管、鼻胃管、鼻腸管等。管喂滴注時(shí)，根據(jù)情況應(yīng)用注射器、腸內(nèi)營養(yǎng)泵分次注入或間歇、連續(xù)滴注。②根據(jù)病情監(jiān)測(cè)白蛋白、血紅蛋白、前蛋白計(jì)數(shù)等營養(yǎng)指標(biāo)；遵醫(yī)囑記錄患者腸內(nèi)營養(yǎng)的種類、供給方式和量。觀察患者有無口渴、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀，以及皮膚黏膜彈性及尿量、大便變化，監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、肝功能的生化指標(biāo)，定期記錄體質(zhì)量，正確記錄出入量。③鼻飼時(shí)，按護(hù)理常規(guī)操作，確保胃管在胃內(nèi)，溫度38～40℃為宜，每次不超過200 ml，間隔2 h，落實(shí)口腔護(hù)理，定期更換胃管。④使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，每日更換泵管；掌握?qǐng)?bào)警原因和故障排除方法，如管道堵塞、電量不足、滴管內(nèi)液面過高或過低等。持續(xù)滴入時(shí)，每2～4 h用37℃0.9%氯化鈉溶液或溫開水沖洗管道1次。

（2）胃腸外營養(yǎng)：對(duì)于不能耐受或伴有嚴(yán)重胃腸道功能障礙的患者，可通過周圍靜脈或中心靜脈輸入胃腸外營養(yǎng)，包括氨基酸、脂肪、各種維生素、電解質(zhì)和微量元素等。①評(píng)估病情、營養(yǎng)狀況、判斷有無嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、凝血功能障礙及休克等腸外營養(yǎng)的禁忌證。②營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，配置好的營養(yǎng)液存儲(chǔ)于4℃冰箱內(nèi)備用，不得超過24 h。③宜選擇粗大靜脈，預(yù)計(jì)全胃腸外營養(yǎng)時(shí)間超過7 d者，采用經(jīng)中心靜脈輸注的方式，靜脈營養(yǎng)導(dǎo)管嚴(yán)禁輸入其他液體、藥物及血液，也不可在此處采集血標(biāo)本或測(cè)中心靜脈壓。④輸注速率不宜過快，一般成人首日輸液速率60 ml/h，次日80 ml/h，第3天100 ml/h。有條件者使用輸液泵控制輸注量和速率。輸液導(dǎo)管、輸液袋、皮膚穿刺處敷料應(yīng)24 h更換。⑤監(jiān)測(cè)體質(zhì)量、血糖、血常規(guī)、血生化、體溫的變化，必要時(shí)記錄出入量，注意觀察輸注部位有無靜脈炎發(fā)生。⑥注意觀察可能發(fā)生的并發(fā)癥。機(jī)械性并發(fā)癥，如氣胸、皮下氣腫、血腫、神經(jīng)損傷、血胸或液胸、空氣栓塞等。感染性并發(fā)癥，如穿刺部位感染、導(dǎo)管性膿毒癥、腸源性感染等。代謝性并發(fā)癥，如代謝性紊亂、肝功能損害、腸黏膜萎縮、膽汁淤積等。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者在干預(yù)前及干預(yù)后第14天時(shí)的體溫、呼吸、脈搏。②營養(yǎng)狀況：由護(hù)士抽取兩組患者空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血2 ml，借助全自動(dòng)生化分析儀對(duì)有關(guān)營養(yǎng)血生化指標(biāo)進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白。③比較兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后第14天時(shí)的免疫功能水平，包含IgA、IgG、IgM值，利用德國西門子公司BMⅡ全自動(dòng)蛋白質(zhì)分析儀對(duì)其予以檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn) 。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者的基本生命體征比較

干預(yù)前，兩組患者生命體征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后， 觀察組的呼吸、脈搏較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組體溫比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者基本生命體征比較

2.2 干預(yù)兩組患者營養(yǎng)狀況比較

兩組患者營養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平較對(duì)照組高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者營養(yǎng)狀況比較

2.3 干預(yù)前后兩組患者的免疫功能水平比較

干預(yù)前，兩組患者IgA、IgG、IgM值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，觀察組IgA、IgG、IgM值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者的免疫功能水平比較

3 討論

肺癌介入治療患者可出現(xiàn)疲倦、低熱、咳嗽等主要臨床表現(xiàn)，而部分患者可合并感染性休克、呼吸窘迫綜合征以及其他重要臟器功能衰竭等危重癥[8]。營養(yǎng)管理是保證患者獲得充足能量的前提與保證，也是患者調(diào)動(dòng)自身免疫功能、應(yīng)對(duì)病毒的保障[9]。但是，大多數(shù)肺癌介入治療患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的納差，甚至部分患者會(huì)因胃腸道功能受損或其他原因?qū)е聼o法經(jīng)口攝食，這將引起個(gè)體出現(xiàn)營養(yǎng)失衡或者營養(yǎng)不良狀況[10]，直接影響患者病情轉(zhuǎn)歸，因此，對(duì)患者當(dāng)前的營養(yǎng)狀況以及攝食能力展開個(gè)性化評(píng)估，并結(jié)合其具體特征落實(shí)營養(yǎng)護(hù)理，能有效改善患者病情轉(zhuǎn)歸[11]。

本次研究結(jié)果表明，觀察組患者干預(yù)后的IgA、IgG、IgM值均高于對(duì)照組，白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這說明針對(duì)肺癌介入治療患者不同胃腸功能實(shí)施不同營養(yǎng)方式的干預(yù)能改善個(gè)體的營養(yǎng)狀況及免疫能力。肺癌介入治療患者出現(xiàn)病情危重時(shí)，常表現(xiàn)出低氧血癥、機(jī)體組織血液灌注不足等情況，甚至?xí)霈F(xiàn)組織細(xì)胞缺血、缺氧等生理性改變，進(jìn)而誘發(fā)腸道黏膜細(xì)胞萎縮、腸壁通透性增加，從而引起腸道菌群易位、內(nèi)毒素進(jìn)入血液，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生[12]。而肺癌介入治療患者可能出現(xiàn)自身免疫機(jī)能及營養(yǎng)狀態(tài)失衡，通過血生化指標(biāo)顯示，其IgA、IgG、IgM值以及白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平會(huì)出現(xiàn)不同程度降低[13]。而免疫機(jī)能低下，又間接預(yù)測(cè)了患者病情將出現(xiàn)負(fù)面轉(zhuǎn)歸。所以，在膳食營養(yǎng)方面探尋出一種保護(hù)腸道黏膜屏障功能，以提高機(jī)體免疫水平、營養(yǎng)狀況的方法具有重大臨床意義。本次研究中，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者當(dāng)前病情危重情況、營養(yǎng)水平以及攝食能力等情況展開綜合評(píng)估，并在此基礎(chǔ)上落實(shí)要素膳食營養(yǎng)護(hù)理方案。其中，腸內(nèi)營養(yǎng)方案是一項(xiàng)與機(jī)體胃腸道生理功能最接近的營養(yǎng)方案，以維系自身代謝所需要的能量供給，從而強(qiáng)化腸道黏膜屏障 ，降低腸道菌群易位可能性，對(duì)病情的控制起著一定正向助益[14]。但是，肺癌介入治療患者的機(jī)體免疫能力及營養(yǎng)狀況相對(duì)低下，臨床上單純予以腸內(nèi)營養(yǎng)無法使患者免疫能力及營養(yǎng)狀況得到最大程度恢復(fù)，導(dǎo)致患者病情預(yù)后無法達(dá)到預(yù)期[15]。隨著針對(duì)性飲食營養(yǎng)護(hù)理方案的落實(shí)，在營養(yǎng)素中加入了免疫調(diào)節(jié)性成分，能刺激人體的免疫應(yīng)答機(jī)制，即免疫性腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能提高免疫水平，從而提高機(jī)體的營養(yǎng)狀況[16]。有文獻(xiàn)指出[17]，要素膳食中加入了谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸與膳食纖維等營養(yǎng)成分，這對(duì)肺癌介入治療患者的免疫機(jī)能改善有所助益，且能降低感染，縮短住院時(shí)間，進(jìn)而提高營養(yǎng)水平[18]。

本次研究比較了兩組患者干預(yù)后的體溫、脈搏、呼吸情況，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的呼吸、脈搏值較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這表明針對(duì)肺癌介入治療患者不同胃腸功能實(shí)施胃腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持，能改善個(gè)體的生理狀況，使機(jī)體趨向于穩(wěn)態(tài)，使生命體征得以平穩(wěn)。由于該項(xiàng)護(hù)理方案能改善個(gè)體的腸道黏膜保護(hù)屏障，進(jìn)而提高機(jī)體的細(xì)胞免疫與體液免疫水平[19]。隨著腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)制劑的應(yīng)用，其中的營養(yǎng)類物質(zhì)能刺激腸道黏膜上皮細(xì)胞，有利于腸道上皮細(xì)胞修復(fù)，這能維系腸道黏膜上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性。該項(xiàng)護(hù)理方案能根據(jù)患者特有的營養(yǎng)狀況以及疾病特征實(shí)施相應(yīng)方案，從而刺激機(jī)體免疫細(xì)胞強(qiáng)化應(yīng)答能力，促進(jìn)機(jī)體細(xì)胞因子的合成與釋放，降低炎性因子對(duì)人體的不良刺激[20]。

總之，肺癌介入治療患者胃腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持，能使機(jī)體獲得一定的營養(yǎng)供應(yīng)，提高機(jī)體的免疫能力，穩(wěn)定患者基本生命體征。