3 種固定方式治療尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果比較*

沈美華，施凱兵，陳 曄，沈靈杰，楊伽捷，施曉健

（南通大學(xué)附屬海門(mén)醫(yī)院手足外科，海門(mén) 226100）

尺橈骨遠(yuǎn)端骨折好發(fā)于老年人，通常表現(xiàn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折，橈腕關(guān)節(jié)面破壞，同時(shí)合并有橈骨關(guān)節(jié)面塌陷、下尺橈關(guān)節(jié)（distal radioulnar joint，DRUJ）脫位、橈腕關(guān)節(jié)骨折-脫位，甚至尺骨遠(yuǎn)端骨折等多種骨關(guān)節(jié)損傷。流行病學(xué)調(diào)查[1-2]發(fā)現(xiàn)，老年尺橈骨遠(yuǎn)端骨折女性多見(jiàn)，高發(fā)類(lèi)型為23-A 型骨折。通常，經(jīng)掌側(cè)入路行鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折（distal radius fracture，DRF）療效肯定，術(shù)后可早期活動(dòng)，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善患者的日常行為能力[3-4]。尺骨遠(yuǎn)端骨折的早期處理易被忽視，治療方法仍存在爭(zhēng)議。2015 年12 月—2019 年8 月南通大學(xué)附屬海門(mén)醫(yī)院對(duì)尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的48例患者，橈骨均采用掌側(cè)鋼板固定，尺骨采用3 種不同的固定方式，取得了滿(mǎn)意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75 歲尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，無(wú)心腦血管疾病，肝腎功能正常，無(wú)腫瘤，其他部位無(wú)感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)放性、陳舊性和保守治療的尺橈骨遠(yuǎn)端骨折；尺橈骨遠(yuǎn)端骨折23-A1 型骨折；未簽署知情同意書(shū)；失訪(fǎng)者。本研究由同一術(shù)者完成，方案通過(guò)南通大學(xué)附屬海門(mén)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并取得患者知情同意。48例中男6例，女42例；年齡46～74 歲；致傷原因：自行跌傷35例，交通傷8例，機(jī)器傷5例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～72 h，平均3 h。橈骨均采用掌側(cè)鋼板固定，根據(jù)尺骨處理方式的不同分為A 組（雙鋼板組）、B 組（鋼板+經(jīng)皮克氏針組）、C 組（鋼板+石膏托組）各16例。研究過(guò)程中，由兩名副主任醫(yī)師職稱(chēng)的專(zhuān)科醫(yī)師采用單盲法分析并處理數(shù)據(jù)，以保證實(shí)驗(yàn)資料的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性。3組患者的年齡、性別、分型等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 尺橈骨遠(yuǎn)端骨折患者一般資料比較（，n）

表1 尺橈骨遠(yuǎn)端骨折患者一般資料比較（，n）

1.2 治療方法 橈骨均采用掌側(cè)鎖定鋼板進(jìn)行固定。掌側(cè)Henry 切口，長(zhǎng)6～8 cm。在橈側(cè)腕屈肌與橈動(dòng)脈間隙銳性分離，將橈動(dòng)脈、肱橈肌、橈神經(jīng)淺支牽向橈側(cè)，拇長(zhǎng)屈肌腱、正中神經(jīng)和其他屈指肌腱牽向尺側(cè)，在保護(hù)旋前方肌完整性的前提下鈍性剝離，顯露橈骨折斷端后進(jìn)行手法牽引復(fù)位，克氏針預(yù)固定，插入橈骨掌側(cè)鋼板（橈骨遠(yuǎn)端接骨板）、定位。C 臂機(jī)透視滿(mǎn)意后置釘、鎖定鋼板。

A 組：采取尺骨干后側(cè)切口，以尺骨鷹嘴至尺骨莖突的連線(xiàn)為軸線(xiàn)，尺骨背側(cè)緣切開(kāi)皮膚，長(zhǎng)3～5 cm，將皮膚牽向兩側(cè)，保護(hù)尺背感覺(jué)神經(jīng)，將尺側(cè)腕伸肌牽向橈側(cè)，顯露尺骨骨折斷端后進(jìn)行復(fù)位、鎖定鋼板（2.5T 型接骨板）固定。B 組：采用手法牽引復(fù)位尺骨，以尺骨莖突下端內(nèi)側(cè)皮膚為進(jìn)針點(diǎn)，運(yùn)用1～2 枚克氏針自尺骨頭經(jīng)皮穿入固定尺骨遠(yuǎn)端骨折塊。C 組：采用尺背側(cè)石膏托固定尺骨遠(yuǎn)端骨折4周，固定期間不更換石膏夾板。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 以骨折局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛，復(fù)查X 線(xiàn)示骨折線(xiàn)已經(jīng)模糊甚至消失為骨折的愈合標(biāo)準(zhǔn)。分別收集3 組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、握力、影像學(xué)表現(xiàn)、尺傾角、掌傾角、尺骨變異、關(guān)節(jié)臺(tái)階情況及并發(fā)癥發(fā)生等相關(guān)指標(biāo)，并根據(jù)Gartland-Werley 評(píng)分和Mayo 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以描述，采用單因素方差分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

48例患者隨訪(fǎng)6～48 個(gè)月，平均23 個(gè)月，隨訪(fǎng)時(shí)間為術(shù)后1、3、6 個(gè)月和末次隨訪(fǎng)。3 組腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度、橈骨高度、掌傾角、關(guān)節(jié)臺(tái)階比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），且Gartland-Werley 評(píng)分及Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率均為100%，3例患者殘留有輕微疼痛及腕關(guān)節(jié)握力減弱；3 組患者尺骨變異差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），各組間進(jìn)行兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均值差=2.45～4.68，P<0.05），見(jiàn)表2～3。所有骨折均愈合，平均愈合時(shí)間3 個(gè)月。術(shù)后并發(fā)癥：A 組腕尺側(cè)疼痛1例，去除鋼板后癥狀緩解；B 組針眼感染2例，尺骨畸形愈合1例；C 組尺骨尺偏畸形1例，殘留DRUJ 不穩(wěn)1例。典型病例見(jiàn)圖1～3。

表2 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量值（）

表2 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量值（）

表3 腕關(guān)節(jié)影像學(xué)測(cè)量值（）

表3 腕關(guān)節(jié)影像學(xué)測(cè)量值（）

3 討論

圖1 雙鋼板固定術(shù)治療尺橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)前后X 線(xiàn)表現(xiàn)

圖2 鋼板、克氏針內(nèi)固定術(shù)治療尺橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)前后X 線(xiàn)表現(xiàn)

圖3 橈骨鋼板內(nèi)固定，尺骨石膏托外固定術(shù)治療尺橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)前后X 線(xiàn)表現(xiàn)

3.1 DRF 治療的意義 尺橈骨遠(yuǎn)端發(fā)生雙骨折，前臂的骨支架坍塌，力學(xué)支撐消失。任何引起橈骨形態(tài)變化的損傷，都會(huì)導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)縱向負(fù)荷傳導(dǎo)障礙，關(guān)節(jié)軟骨壓力不平衡，觸發(fā)軟骨退變或繼發(fā)性腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。三角纖維軟骨復(fù)合體（triangular fibrocartilage complex，TFCC）和骨間膜遠(yuǎn)端韌帶（distal oblique bundle，DOB）對(duì)前臂的穩(wěn)定性起到了關(guān)鍵性作用。橈骨遠(yuǎn)端和尺骨干至乙狀竇切跡之間的纖維狀凝結(jié)物，能穩(wěn)定DRUJ。尺橈骨遠(yuǎn)端骨折三柱理論能有效指導(dǎo)手術(shù)入路及內(nèi)固定方式的選擇，從而提高療效[5]。王古衡等[6]認(rèn)為DRF 骨折線(xiàn)過(guò)關(guān)節(jié)面碎裂及移位明顯者需以手術(shù)治療為主，其中AO 分型中C2 和C3型需注意改善腕關(guān)節(jié)尺偏角，F(xiàn)rykman 分型需重視伴有尺骨莖突骨折的處理，Mayo Ⅳ型需注意掌屈和尺偏角的恢復(fù)。宮中平等[7]經(jīng)單因素篩選發(fā)現(xiàn)，DRF腕關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率受年齡、骨折類(lèi)型、肌腱及軟組織損傷等因素的影響顯著，而與性別、合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位等因素?zé)o相關(guān)性。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，影響橈骨遠(yuǎn)端治療效果的獨(dú)立因素包括殘留關(guān)節(jié)面不平、殘留尺偏畸形、骨折類(lèi)型、合并肌腱皮膚等軟組織損傷、殘留尺偏畸形。不穩(wěn)定DRF 的首選治療方式為手術(shù)治療，手術(shù)能最大限度地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度、橈骨關(guān)節(jié)面平整和合并下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療效果尤其顯著。本研究中3 組腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度、橈骨高度、掌傾角、關(guān)節(jié)臺(tái)階以及Gartland-Werley 及Mayo 腕關(guān)節(jié)評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅3例患者殘留輕微疼痛及腕關(guān)節(jié)握力減弱，主要與橈骨均采用開(kāi)放復(fù)位及統(tǒng)一的掌側(cè)鎖定鋼板固定有關(guān)。患者握力減低可能與術(shù)后前臂屈肌粘連、功能鍛煉不得當(dāng)有關(guān)。

3.2 尺骨遠(yuǎn)端骨折不同固定材料的優(yōu)缺點(diǎn) DRF復(fù)位后，TFCC 和DOB 之間的張力恢復(fù)，這是尺骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位的關(guān)鍵因素。橈骨未達(dá)到穩(wěn)定的解剖復(fù)位會(huì)造成尺骨變異和DRUJ 失穩(wěn)，從而增加尺骨遠(yuǎn)端骨不連、功能障礙、尺側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.1 鋼板固定 尺骨遠(yuǎn)端骨折后失去骨支撐，受旋前方肌的牽引易引起骨折端移位。骨折靠近腕尺關(guān)節(jié)及DRUJ，夏江等[8]應(yīng)用尺骨遠(yuǎn)端鉤形鎖定鋼板治療尺骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，提供了穩(wěn)定的固定效果，操作簡(jiǎn)便，但需注意其放置的安全范圍，且尺骨遠(yuǎn)端鉤鋼板未普及。郭志民等[9]利用微型掌骨鎖定鋼板固定尺骨遠(yuǎn)端，明顯增加了骨折固定的強(qiáng)度，有利于腕關(guān)節(jié)進(jìn)行早期功能鍛煉。微型鋼板放置的最佳部位在尺骨莖突基底部的尺側(cè)緣，該部位相對(duì)較為平坦，有利于鋼板的放置，且遠(yuǎn)折端螺釘不宜太長(zhǎng)，以免影響DRUJ 在正常軌跡上活動(dòng)。P.MELUZINOVá[10]對(duì)尺橈骨遠(yuǎn)端骨折中采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，腕關(guān)節(jié)和前臂運(yùn)動(dòng)范圍的平均值為：屈曲68°（60°～80°），伸展71°（40°～90°），旋前87°（70°～90°），旋后81°（50°～90°），相當(dāng)于對(duì)側(cè)手腕和前臂92%（74%～100%）的運(yùn)動(dòng)范圍；平均握力為健側(cè)的80.6%（53%～100%）；所有患者均達(dá)到完全骨愈合和橈尺關(guān)節(jié)完全穩(wěn)定，平均Mayo 腕關(guān)節(jié)評(píng)分84 分（55～100 分）。本研究應(yīng)用微型掌骨鎖定鋼板治療尺骨遠(yuǎn)端骨折，微型掌骨鎖定鋼板體積小，不易引起皮膚激惹，固定堅(jiān)強(qiáng)，又可早期進(jìn)行功能鍛煉。但對(duì)尺骨頭部骨折鋼板放置困難，置釘角度不當(dāng)，易誤入關(guān)節(jié)腔、損傷骨間膜。尺骨的正負(fù)變異、畸形愈合，易引起腕尺側(cè)痛、撞擊綜合征、旋轉(zhuǎn)障礙。本組1例患者發(fā)生腕尺側(cè)痛，去除鋼板后癥狀緩解。尺骨出現(xiàn)變異，主要與尺骨復(fù)位精度有關(guān)。

3.2.2 克氏針固定 當(dāng)前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)，橈骨遠(yuǎn)端繞尺骨頭作車(chē)軸狀滑動(dòng)，尺骨莖突背側(cè)進(jìn)針點(diǎn)距環(huán)狀關(guān)節(jié)面前后幾乎相等，能最大限度地避免針尾對(duì)前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)周?chē)M織的阻擋，從而最有效地避免前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙[11]。伴有DRUJ 脫位者，通常在關(guān)節(jié)復(fù)位后在尺骨遠(yuǎn)端背側(cè)橫向貫穿1 枚克氏針以穩(wěn)定DRUJ，有效減輕了術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能障礙[12]。李維宏等[13]以克氏針經(jīng)皮固定尺骨遠(yuǎn)端骨折，增加骨折的穩(wěn)定性，價(jià)格低廉，且固定簡(jiǎn)單、微創(chuàng)，較早拔除，不影響關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)。本組運(yùn)用克氏針固定尺骨遠(yuǎn)端骨折，手術(shù)時(shí)間短，將尺骨遠(yuǎn)端骨折閉合復(fù)位后，經(jīng)皮克氏針彈性固定，避免了繁瑣的切開(kāi)復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，為尺骨骨折端創(chuàng)造了相對(duì)穩(wěn)定的愈合環(huán)境，且不受骨折類(lèi)型的限制，但術(shù)后針眼護(hù)理至關(guān)重要，2例患者術(shù)后發(fā)生皮膚激惹及釘眼感染。因此，術(shù)后克氏針針尾要折彎，針眼處皮膚要保持無(wú)張力狀態(tài)，否則該處皮膚扭曲、缺血、抵抗力差，易形成外界細(xì)菌入侵的通道。且進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)靠近背側(cè)，并避開(kāi)神經(jīng)分支，防止術(shù)后針道阻擋腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。1例發(fā)生尺骨畸形愈合，與閉合復(fù)位穿針間接復(fù)位有關(guān)。

3.2.3 石膏固定 腕關(guān)節(jié)強(qiáng)勁的內(nèi)外韌帶，不但具有穩(wěn)定關(guān)節(jié)、限制過(guò)度活動(dòng)作用，而且還具有傳導(dǎo)應(yīng)力、協(xié)調(diào)腕骨運(yùn)動(dòng)的功能，為石膏托外固定創(chuàng)造了條件。尺骨遠(yuǎn)端位于皮下，靠近干骺端的骨折，難于復(fù)位，老年人存在骨質(zhì)疏松、基礎(chǔ)疾病，鋼板內(nèi)固定，易產(chǎn)生異物和不適感，且固定困難。經(jīng)皮克氏針外露的釘?shù)酪仔纬筛腥?，不夠穩(wěn)定。K.SATO 等[14]建議掌側(cè)鎖定鋼板固定橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，尺骨遠(yuǎn)端骨折不介入治療是老年患者的良好選擇。K.F.LUTSKY 等[15]也認(rèn)為，無(wú)論尺骨遠(yuǎn)端是否行手術(shù)治療，尺骨遠(yuǎn)端骨折均具有較高的愈合率和活動(dòng)度。橈骨遠(yuǎn)端切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定合并尺骨遠(yuǎn)端骨折的尺骨固定手術(shù)沒(méi)有必要。本組16例患者采用石膏托外固定，均獲得了滿(mǎn)意的療效，1例治療期間發(fā)生骨折再移位，最終出現(xiàn)尺骨尺偏畸形，但不影響患者腕關(guān)節(jié)的日常功能。1例殘留DRUJ 不穩(wěn)，可能與術(shù)中未采用長(zhǎng)臂石膏托旋后位固定有關(guān)。患者出現(xiàn)握力減弱，可能與橈骨骨折及肌力鍛煉不夠有關(guān)，與尺骨骨折固定與否無(wú)正相關(guān)系。

綜上所述，尺橈骨遠(yuǎn)端骨折橈骨應(yīng)力爭(zhēng)解剖復(fù)位，恢復(fù)其原有的形態(tài)，以減少或防止并發(fā)癥。任何類(lèi)型的橈骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是治療尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的關(guān)鍵。尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，對(duì)尺骨遠(yuǎn)端損傷處理不夠重視。本研究根據(jù)尺骨不同固定方式的比較，發(fā)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度、影像學(xué)指標(biāo)、功能評(píng)價(jià)，3 組治療效果幾乎相當(dāng)，可能與腕關(guān)節(jié)主要靠橈骨的力學(xué)支撐提供穩(wěn)定性，尺骨遠(yuǎn)端、TFCC、DRUJ 等結(jié)構(gòu)協(xié)同構(gòu)成腕關(guān)節(jié)及前臂的旋轉(zhuǎn)軸，主要起到力學(xué)傳導(dǎo)作用有關(guān)。建議尺骨頭骨折采用石膏托固定治療方式?；颊吆笃谌舫霈F(xiàn)畸形或不愈合、腕尺側(cè)痛等不良反應(yīng)，可以進(jìn)行二期行補(bǔ)救性尺骨頭切除術(shù)，以減輕患者的晚期并發(fā)癥。