ICU 和非ICU 病區(qū)CRE 感染現(xiàn)狀和危險(xiǎn)因素分析

劉 香，黃琳玲，沈紅梅，單榮梅，顧玲莉

（江蘇省南通市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，南通 226002）

耐碳青霉烯類腸桿菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）菌株在醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速流行和播散，對(duì)全球公共衛(wèi)生構(gòu)成重大威脅，成為全球抗感染界的焦點(diǎn)問題。美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心已經(jīng)把CRE 感染認(rèn)定為緊急威脅公共健康的問題，亟需盡快采取行動(dòng)予以解決[1]。歷年的全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告[2]顯示耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（carbapenemresistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）在我國(guó)呈逐年上升趨勢(shì)，全國(guó)CRKP 檢出率由2015 年的7.6%上升至2019 年的10.9%，呈地區(qū)不均一性。重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit，ICU）作為醫(yī)院CRE 感染的主要病區(qū)已引起各醫(yī)療單位的重點(diǎn)關(guān)注，非ICU 病區(qū)CRE 感染常被忽視，分析ICU 與非ICU 病區(qū)CRE 感染的不同特點(diǎn)，為采取有效的防控和不同分層管理干預(yù)措施提供循證依據(jù)。本文收集CRE 感染菌株患者的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)及相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 從WHONT5.6 數(shù)據(jù)庫(kù)收集2015 年1 月—2019 年12 月ICU 和非ICU 病區(qū)所有送檢標(biāo)本分離的CRE 菌株（剔除同一患者同一部位分離的重復(fù)菌株），符合醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）[3]的感染菌株。根據(jù)住院號(hào)在病歷系統(tǒng)中逐個(gè)查閱記錄患者性別、年齡、是否他院轉(zhuǎn)入、住院時(shí)間、合并基礎(chǔ)疾病、機(jī)械通氣、留置胃管、留置導(dǎo)尿管、激素和免疫抑制劑使用情況、抗菌藥物使用情況、放化療、動(dòng)靜脈置管、CRE 培養(yǎng)及藥敏報(bào)告，其他多重耐藥菌是否檢出等資料，進(jìn)行歸類匯總。CRE 感染危險(xiǎn)因素分析中對(duì)照組是指2015—2019 年感染相應(yīng)非CRE 腸桿菌的隨機(jī)患者。本研究中的醫(yī)院是全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（China Antimicrobia Resistance Surveillance System，CARSS）成員單位。

1.2 試劑及方法 整個(gè)操作規(guī)程嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，采用VITEK2-Compact 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀，藥敏紙片購(gòu)自英國(guó)OXOID 公司，血瓊脂平板、水解酪蛋白胨瓊脂平板（MH 瓊脂）及麥康凱平板等均購(gòu)自上?？片敿挝⑸锛夹g(shù)有限公司。質(zhì)控菌株肺炎克雷伯菌ATCC700603、大腸埃希菌ATCC25922 由衛(wèi)健委臨床檢驗(yàn)中心提供，結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)藥敏結(jié)果參照同年或上一年美國(guó)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，CRE 定義為對(duì)亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種藥物耐藥[1]的腸桿菌科細(xì)菌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)及百分率進(jìn)行描述，組間差異分析采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，不同年份趨勢(shì)變化采用趨勢(shì)性χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，CRE 感染影響因素的單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采Logistic回歸，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRE 檢出率比較 2015—2019 年ICU 送檢標(biāo)本400 份，非ICU 送檢標(biāo)本2 193 份，共檢出CRE菌株231 株，ICU 檢出率在2017 年達(dá)到峰值，非ICU 檢出率逐年上升，ICU 檢出率高于非ICU，各年份差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 2015—2019 年ICU 和非ICU 病區(qū)CRE 檢出率比較（n，%）

2.2 不同標(biāo)本來源CRE 分布比較 標(biāo)本主要來源于呼吸道、泌尿道。ICU 呼吸道及多部位感染標(biāo)本CRE 檢出率高于非ICU，泌尿道標(biāo)本CRE 檢出率低于非ICU（均P<0.05），其他標(biāo)本來源差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2015—2019 年ICU 和非ICU 不同標(biāo)本來源CRE 檢出率比較（n，%）

2.3 CRE 菌株臨床分布比較 CRE 菌株主要分布在ICU，非ICU 主要是呼吸內(nèi)科和康復(fù)科。ICU 科室構(gòu)成比在2015 年達(dá)到峰值，5 年來呈下降趨勢(shì)，非ICU 呈上升趨勢(shì)，其中呼吸內(nèi)科呈上升趨勢(shì)（均P<0.05），見表3。

表3 2015—2019 年各科室CRE 檢出率比較（n，%）

2.4 CRE 感染的危險(xiǎn)因素分析

2.4.1 CRE 感染的單因素分析 兩組男性占比、合并腦部疾病、機(jī)械通氣、胃管、尿管、動(dòng)靜脈置管、應(yīng)用碳青霉烯類藥物、應(yīng)用激素和免疫抑制劑、應(yīng)用抗菌藥物時(shí)長(zhǎng)＞2 周、抗菌藥物≥2 種、他院轉(zhuǎn)入、科室分布、住院時(shí)間＞2 周、攜帶其他耐藥菌比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

2.4.2 多因素回歸分析 以是否感染CRE 為因變量，將CRE 感染單因素分析中顯著的變量納入多因素Logistic 回歸模型，結(jié)果顯示胃管、動(dòng)靜脈置管、應(yīng)用激素和免疫抑制劑、應(yīng)用抗菌藥物時(shí)長(zhǎng)＞2 周、他院轉(zhuǎn)入、攜帶其他耐藥菌是CRE 感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P<0.05），見表5。

3 討論

CRE 感染的持續(xù)增長(zhǎng)已成為臨床治療的一個(gè)重要難題[4-5]，細(xì)菌產(chǎn)生碳青霉烯酶是CRE 菌株對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的最主要也是最重要機(jī)制[6-7]，我國(guó)臨床分離CRE 菌株主要產(chǎn)生KPC-2 型碳青霉烯酶，KPC-2 基因由質(zhì)粒介導(dǎo)，具有在不同種屬細(xì)菌之間轉(zhuǎn)移和傳播的特性[8]。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查[9]顯示CRE 菌株呈種屬多樣化趨勢(shì)，給臨床抗感染治療帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。目前許多學(xué)者[10-11]已經(jīng)進(jìn)行了深入探討，然而，針對(duì)ICU 感染和非ICU 感染對(duì)比的相關(guān)研究資料較少。

本研究ICU 的CRE 檢出率高于非ICU 病區(qū)，ICU 患者免疫力低下、抗菌藥物使用量大、住院時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷性入侵操作多等特點(diǎn)，從而成為易感人群。然而ICU 的檢出率從2017 年達(dá)到峰值（30.86%）后，在2018 年到2019 年逐漸趨于平穩(wěn)，而非ICU 病區(qū)的檢出率5 年來呈持續(xù)上升趨勢(shì)，這一點(diǎn)值得特別關(guān)注，可能的原因是近年來CRE 感染重點(diǎn)在ICU 已經(jīng)得到廣泛的重視，醫(yī)院多重耐藥菌感染防控干預(yù)策略在ICU 執(zhí)行較好，非ICU 病區(qū)由于CRE 感染病例較少，病區(qū)分散，重視程度不夠和監(jiān)管難度增加所致。CRE 的感染部位主要在呼吸道，這與國(guó)內(nèi)報(bào)道[12]一致。由于ICU 和呼吸科的患者更為頻繁地使用機(jī)械通氣，原本定植在氣道的病原菌有機(jī)會(huì)侵入。因此，對(duì)高危人群進(jìn)行科學(xué)的病情評(píng)估，盡量采用無創(chuàng)性機(jī)械通氣或盡早脫離呼吸機(jī)。ICU 呼吸道標(biāo)本感染高達(dá)89.90%，非ICU 呼吸道標(biāo)本為65.91%，泌尿道標(biāo)本為25.00%，因此在ICU 重點(diǎn)關(guān)注呼吸道CRE感染，非ICU 病區(qū)重點(diǎn)關(guān)注呼吸道和泌尿道CRE 感染。多部位感染ICU 達(dá)15.15%，低于美國(guó)2017 年報(bào)道的35.00%[13]，ICU 高于非ICU，ICU 患者一旦有CRE 的感染發(fā)生，其他部位感染的風(fēng)險(xiǎn)加大。醫(yī)院CRE 的科室分布以ICU（42.86%）為主，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[14]一致，其次是呼吸內(nèi)科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科，本醫(yī)院是一家以康復(fù)醫(yī)學(xué)為特色的醫(yī)院，因此有一定比例從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)來做康復(fù)的患者，此類患者帶有不同醫(yī)院病區(qū)的感染菌或定植菌，增加CRE 輸入性感染風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)這類患者CRE 菌株的篩查及早干預(yù)顯得尤為重要。ICU 的科室構(gòu)成5 年來呈下降趨勢(shì)，非ICU 構(gòu)成比呈上升趨勢(shì)，呼吸內(nèi)科構(gòu)成比呈上升趨勢(shì)。引起CRE 感染的多因素回歸分析結(jié)果顯示胃管、動(dòng)靜脈置管、應(yīng)用激素和免疫抑制劑、應(yīng)用抗菌藥物時(shí)長(zhǎng)＞2 周、他院轉(zhuǎn)入、攜帶其他耐藥菌是CRE感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。

表4 CRE 感染單因素分析（n，%）

表5 CRE 感染危險(xiǎn)因素多因素回歸分析

綜上所述，ICU 病區(qū)依然是CRE 防控的重中之重，但對(duì)非ICU 病區(qū)要加大防控的力度。ICU 病區(qū)的重點(diǎn)防控在呼吸道，非ICU 病區(qū)重點(diǎn)防控在呼吸道和泌尿道，將呼吸道的保護(hù)、創(chuàng)傷性操作的減少、不同診療場(chǎng)所的分層管理、免疫藥物的控制、抗菌藥物的合理使用作為針對(duì)CRE 防控的具體策略，同時(shí)加強(qiáng)手衛(wèi)生，環(huán)境清潔，接觸隔離等常規(guī)感控措施，使CRE 防控關(guān)口前移，定期評(píng)價(jià)效果并持續(xù)性改進(jìn)。