運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)急性腦梗死患者NLR、PLR的影響

吳玉芬　潘波洋　鄭娜　黃靜　王金宇

[關(guān)鍵詞] 早期運(yùn)動(dòng)康復(fù);急性腦梗死;NLR;PLR

[中圖分類號(hào)] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）27-0122-05

Effect of exercise rehabilitation on NLR and PLR in patients with acute cerebral infarction

WU Yufen1? ?PAN Boyang1? ?ZHENG Na1? ?HUANG Jing2? ?WANG Jinyu2

1.Department of Neurology， Liuzhou Traditional Chinese Medical Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Liuzhou Zhuang Medical Hospital ， Liuzhou? ?545000， China; 2.Department of Rehabilitation， Liuzhou Traditional Chinese Medical Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Liuzhou Zhuang Medical Hospital， Liuzhou? ?545000， China

[Abstract] Objective To perform exercise rehabilitation therapy for patients with acute cerebral infarction， and to observe its effects on blood NLR and PLR in patients. Methods A total of 120 patients with acute cerebral infarction who were hospitalized from May 2018 to April 2020 were selected. They were randomly divided into the control group and the observation group， with 60 patients in each group. Both groups were given anti-platelet aggregation， and hypoglycemic treatment after admission. The control group were given routine treatment care according to the department of neurology， and the observation group were given rehabilitation exercise therapy after vital signs were stable. The levels of NLR and PLR were determined in the two groups before and at 4 weeks after treatment， using peripheral venous blood collected in the early morning on an empty stomach. The ability of daily living activities and motor function were assessed before and at 2 and 4 weeks after treatment. Results At 4 weeks after treatment， the levels of NLR and PLR in the observation group were significantly lower than those in the control group in the same period（P<0.05）. The scores of ability of daily living activities and motor function in the observation group were significantly higher than those in the control group in the same period（P<0.05）. Conclusion Early exercise rehabilitation can reduce the levels of NLR， PLR and improve the motor function of extremities and ability of daily living activities.

[Key words] Early exercise rehabilitation; Acute cerebral infarction; NLR; PLR

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見的腦血管意外性疾病，常導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷，使肢體癱瘓、智能下降、言語(yǔ)不利及行走困難等多種功能障礙，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，不能工作，給家庭、社會(huì)帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)[1]。如何減輕或減少腦梗死患者的后遺癥，提高生存質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。早期康復(fù)介入對(duì)腦梗死患者治療的積極作用得到專家共識(shí)，但是其對(duì)腦保護(hù)機(jī)制研究不太明確，有研究提示外周靜脈血中的血小板、中性粒細(xì)胞及其與淋巴細(xì)胞比值對(duì)腦梗死預(yù)后及神經(jīng)功能有影響[2]，本研究旨在臨床治療的基礎(chǔ)上，對(duì)急性腦梗死（Acute cerebral infarction，ACI）患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，檢測(cè)外周靜脈血，并計(jì)算出中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（Neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）及血小板與淋巴細(xì)胞比值（Neutrophil to lymphocyte ratio，PLR），評(píng)定神經(jīng)功能缺損，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)定[3]，肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定采用簡(jiǎn)化 Fug-Meyer 評(píng)分法（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）肢體部分進(jìn)行評(píng)定，日常生活活動(dòng)能力（Activities of daily living，ADL）采用改良 Barthel 指數(shù)（Modified Barthel index，MBI）評(píng)定[4]，觀察其與功能障礙改善情況，對(duì)早期腦梗死患者的功能恢復(fù)影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年4月因ACI在柳州市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者120例。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各60例;對(duì)照組男32例，女28例;年齡36～76歲，平均（57.71±8.63）歲。觀察組男29例，女31例;年齡35～78歲，平均（60.13±9.24）歲，兩組患者一般情況資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI等輔助檢查明確診斷[5];②符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]（2018版）;③既往無(wú)腦卒中病史，且在發(fā)病72 h之內(nèi)入院;④患者年齡18～80歲;⑤家屬和（或）患者知情，同意簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法配合的康復(fù)者;②入院時(shí)生命體征不穩(wěn)定，意識(shí)不清，有精神障礙或認(rèn)知功能下降明顯者;③有惡性腫瘤患者，或有重要臟器功能衰竭或病情危重，康復(fù)不能耐受者;④有肺炎、泌尿系感染、炎癥性腸道疾病者;⑤嚴(yán)重失語(yǔ)或康復(fù)治療不配合者;⑥家屬和（或）患者知情，拒絕簽署知情同意書者。

1.2 方法

入院時(shí)收集以下資料： 年齡、性別、與腦血管病相關(guān)的危險(xiǎn)因素及基礎(chǔ)疾病、血壓、NIHSS、血糖、血脂、NLR、PLR等，入院48 h內(nèi)完成頭部MRI檢查。由2名主治以上的醫(yī)師對(duì)腦梗死患者進(jìn)行研究方案制定的相關(guān)評(píng)定。

對(duì)照組按常規(guī)治療，主要有改善腦循環(huán)、清除氧自由基，用藥2周;控制危險(xiǎn)因素，主要有抗血小板聚集，控制血糖，血壓，穩(wěn)定斑塊，調(diào)節(jié)血脂，維持內(nèi)環(huán)境平衡等，用藥4周。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情，制定相應(yīng)的個(gè)體化康復(fù)治療方案，主要有：①良肢體位擺放;②半橋訓(xùn)練（輔助器下完成）[7];③坐位平衡訓(xùn)練;④軀體協(xié)調(diào)及上下肢主被動(dòng)訓(xùn)練;⑤日常生活活動(dòng)訓(xùn)練;⑥步行訓(xùn)練。連續(xù)康復(fù)4周為一個(gè)療程。住院期間在康復(fù)治療師指導(dǎo)下主動(dòng)完成，出院后制定家庭運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方，由患者主動(dòng)完成，定期隨訪患者。本研究方案由柳州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者家屬知情同意。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

入組患者在治療前及治療后4周采集清晨空腹外周靜脈血，抽5 mL靜脈血于抗凝管中，用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)患者血常規(guī)，得出白細(xì)胞（White blood cell，WBC）計(jì)數(shù)、血小板（Platelet，PLT）計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞（Neutrophils，NEUT）計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞（Lymphocyte，LYM）絕對(duì)值等，并計(jì)算出NLR、PLR。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)定神經(jīng)功能缺損情況，包括意識(shí)、眼球是否凝視及視野、上下肢運(yùn)動(dòng)等11項(xiàng)進(jìn)行評(píng)定[3]，分值越高，表示神經(jīng)功能缺損越重;應(yīng)用Fugl-Meyer assessment（FMA）評(píng)定肢體運(yùn)動(dòng)功能、改良 Barthel指數(shù)（Modified Barthel index，MBI）評(píng)定日常生活活動(dòng)能力（Activities of daily living，ADL），這兩個(gè)量表均采用數(shù)值積分，數(shù)值越高代表功能越好。FMA包括上肢、下肢兩部分[8];上肢有33項(xiàng)，滿分66分;下肢有17項(xiàng)，滿分34分;總分100分，得分越高說(shuō)明肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。MBI包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、輪椅轉(zhuǎn)移等10項(xiàng)[9]，滿分100分，得分越高說(shuō)明日常生活活動(dòng)自理能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血漿白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板壓積水平比較

兩組患者治療后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、血小板壓積水平與治療前比較均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），淋巴細(xì)胞水平與治療前比較顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后兩組患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、血小板壓積水平均比較，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后觀察組淋巴細(xì)胞水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后PLR、NLR比較

兩組患者治療后PLR、NLR水平與治療前比較，均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后兩組患者PLR、NLR水平比較，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者治療前后NIHSS、FMA和MBI評(píng)分比較

兩組患者治療后NIHSS與治療前比較均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），F(xiàn)MA和MBI評(píng)分與治療前比較均顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后兩組患者NIHSS評(píng)分比較，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者FMA和MBI評(píng)分比較觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

有研究顯示，炎癥反應(yīng)在ACI發(fā)生及發(fā)展的過(guò)程中有著重要的作用，外周血中的白細(xì)胞激活了內(nèi)源性免疫系統(tǒng)，加快腦梗死缺血區(qū)的神經(jīng)免疫炎癥反應(yīng)，被激活后的免疫細(xì)胞和WBC會(huì)產(chǎn)生許多活性氧自由基（ROS）、糖脂、蛋白等[10]，導(dǎo)致血腦屏障的通透性增加，促進(jìn)壞死區(qū)細(xì)胞水腫，隨后出現(xiàn)中樞神經(jīng)元細(xì)胞的死亡[11]，炎性細(xì)胞進(jìn)入缺血區(qū)，從而加重腦水腫，最終導(dǎo)致腦卒中患者的轉(zhuǎn)歸不良[12]。

研究表明，中性粒細(xì)胞與血小板在急性腦梗死事件中扮演重要角色。腦梗死早期，細(xì)胞因子釋放，梗死缺血區(qū)域聚集中性粒細(xì)胞，隨后通過(guò)蛋白酶、氧自由基以及其它炎性介質(zhì)損害腦組織，進(jìn)一步加重腦梗死癥狀[13]。PLT在腦梗死缺血區(qū)域因子刺激作用下活化同時(shí)釋放炎癥因子，促進(jìn)PLT聚集，加重血栓的形成和心腦血管的梗死。NLR、PLR是通過(guò)NE、PLT、LY數(shù)值所得的炎癥相關(guān)指標(biāo)，比值較單項(xiàng)數(shù)值更能反應(yīng)患者炎癥反應(yīng)程度。有研究報(bào)道，在ACI 3 d內(nèi)，患者外周血白細(xì)胞、NEUT計(jì)數(shù)開始升高、LY計(jì)數(shù)開始減少，且變化程度和病情嚴(yán)重程度、疾病預(yù)后存在一定相關(guān)性[14]。目前國(guó)內(nèi)研究也有報(bào)道，NLR與PLR對(duì)ACI患者預(yù)后不良具有預(yù)示作用[15]。

NLR是一種新型炎癥的標(biāo)志物，其對(duì)急性冠脈綜合征等患者預(yù)后的預(yù)測(cè)作用已得到證實(shí)[16]，目前有研究表明，NLR的升高對(duì)心血管、腦血管疾病有不良預(yù)后[17]。而NLR與腦梗死康復(fù)治療相關(guān)性的研究目前仍然較少，在ACI患者血常規(guī)的分類中容易收集NLR，是比較容易取得的觀察指標(biāo)[18]。本研究顯示，NLR升高與NIHSS評(píng)分增高正相關(guān)，康復(fù)治療可減小NLR，改善ACI患者神經(jīng)功能缺失程度。研究指出，NLR可作為研究腦卒中炎性較佳的指標(biāo)，它不但能可以表現(xiàn)急性炎癥在NEUT增高后的消極反應(yīng)，還可以反應(yīng)LYM在應(yīng)激反應(yīng)后的消耗[19]。另有研究表明，ACI患者在60 d內(nèi)死亡的，高NLR是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且死亡患者的NLR值較存活患者也顯著升高[20]。

在腦梗死發(fā)生的最初10 d，梗死灶內(nèi)的PLT能夠被炎性反應(yīng)激活，相應(yīng)缺血半暗帶區(qū)NEUT數(shù)目也會(huì)增多，缺血梗死區(qū)的炎癥反應(yīng)也會(huì)加重。另有研究顯示，PLT參與炎性反應(yīng)，且PLT數(shù)值高低與ACI患者的病情呈正相關(guān)，PLT通過(guò)C3a和C5a誘導(dǎo)IL-7，致使動(dòng)脈粥樣硬化（Atherosclerosis，AS）的加速[21]。而LYM則能夠通過(guò)產(chǎn)生抗炎因子IL-10，促使促炎因子IL-6的下降，達(dá)到對(duì)腦神經(jīng)的保護(hù)作用[22]。PDGF、SDF-1等細(xì)胞因子可被活化后的PLT刺激釋放[23]，使單核細(xì)胞加快生成泡沫細(xì)胞，促使AS加速形成[24];被活化的PLT還可能通過(guò)COX-1途徑，使活性氧簇大量產(chǎn)生，致使斑塊破裂增快，PLT活化后還參與了AS的血栓形成[25]。在血栓形成的過(guò)程中，PLT是形成過(guò)程中的重要參與者，對(duì)于PLR與ACI關(guān)系的研究文獻(xiàn)報(bào)道較少;PLT能合成、釋放多種炎性物質(zhì)，在血栓發(fā)生時(shí)，可以將PLR作為血管的炎性標(biāo)記物，研究也發(fā)現(xiàn)AS的斑塊多少與PLR值呈正相關(guān)，PLR與ACI的預(yù)后、梗死體積均呈正相關(guān)，可以是腦梗死的一個(gè)預(yù)后指標(biāo)[26]。有研究表明，通過(guò)計(jì)算PLR預(yù)測(cè)急性腦梗死的預(yù)后，可能機(jī)制如下：LYM和PLT可以分泌不同的促炎、抑炎介質(zhì)，在ACI疾病中，LYM通過(guò)白介素-6的分泌來(lái)促進(jìn)PLT的分泌[27]，而PLT分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子可以促進(jìn)血管新生[28]。血管內(nèi)的炎性反應(yīng)程度，可能是由PLR通過(guò)新生血管的調(diào)節(jié)來(lái)影響的，本研究也表明炎癥反應(yīng)與ACI的預(yù)后相關(guān)，與NIHSS評(píng)分成正比，康復(fù)治療可以改善PLR，從而減小殘疾程度。

有研究表明[29]，康復(fù)治療能夠增加感覺沖動(dòng)輸入及運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)輸出，加速腦側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)健側(cè)腦細(xì)胞或病灶周圍神經(jīng)的代償，改善神經(jīng)元微環(huán)境，促進(jìn)腦的可塑性。也有研究表明[30]，對(duì)腦梗死患者進(jìn)行早期康復(fù)治療，能夠有效使受損神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高肢體運(yùn)動(dòng)功能能力及ADL能力。康復(fù)治療有助于改善ACI外周血細(xì)胞種類數(shù)量、神經(jīng)損傷程度及減輕炎性反應(yīng)?？祻?fù)治療可能通過(guò)降低外周血NRL值及血清中PLR水平，改善急性腦梗死引發(fā)的炎癥反應(yīng)，保護(hù)神經(jīng)組織，減少腦功能損害。運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以減少褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥，通過(guò)康復(fù)運(yùn)動(dòng)，可以促進(jìn)血液循環(huán)，減低血管內(nèi)皮粘附性及抑制泡沫細(xì)胞的生成增加腦組織血流量[31]，改善神經(jīng)組織缺血、缺氧狀況，緩解肌肉萎縮及減少肌肉萎縮時(shí)的代謝產(chǎn)物;改善受損神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)代謝，加速腦神經(jīng)側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)大腦功能重塑[32]。運(yùn)動(dòng)可使心情舒暢，緩解焦慮，增強(qiáng)信心，促進(jìn)患者各項(xiàng)生理機(jī)能的恢復(fù)[33]。使患者血中NLR、PLR水平趨于正常，減輕患者神經(jīng)功能缺損情況和改善預(yù)后。本研究也證實(shí)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)NLR、PLR與腦功能的缺損程度呈正相關(guān)性，對(duì)ACI患者的轉(zhuǎn)歸具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，這與之前研究結(jié)果相一致。另外Kim等[34]認(rèn)為NLR、PLR的檢測(cè)容易，成本較低，可以用來(lái)預(yù)測(cè)ACI的進(jìn)展及預(yù)后。

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（收稿日期：2021-04-28）