臨床護(hù)理路徑在缺血性腦卒中康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用研究

梁媛媛

棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院輸液室，山東棗莊 277100

缺血性腦卒中（IS）是神經(jīng)系統(tǒng)的頻發(fā)性疾病，可能誘發(fā)肢體問題或是認(rèn)知障礙，對(duì)生活質(zhì)量具有嚴(yán)重影響[1-2]。若患者病情進(jìn)展極快，可能會(huì)造成癡呆或是自理能力喪失等后果。每年IS的發(fā)病率約8.8%，而護(hù)理費(fèi)用更是超400億/年。為提高該病的護(hù)理效率，西方國(guó)家于上世紀(jì)后期開始執(zhí)行臨床護(hù)理路徑（CNP）護(hù)理，研究證實(shí)其能夠縮減醫(yī)療費(fèi)用。CNP針對(duì)某種術(shù)式或是某類疾病展開，從入院開始制訂護(hù)理措施，直至患者出院后，極具預(yù)見性與個(gè)體性特征[3]。其在開展之初，需要循證醫(yī)學(xué)作為支撐，且需要全方位了解護(hù)理現(xiàn)狀，工作量較大，前期投入較多，因此推廣性欠佳。但在護(hù)理技術(shù)的日益優(yōu)化下，CNP被我國(guó)諸多學(xué)者認(rèn)可并推行，逐漸成為神經(jīng)科等多科室的護(hù)理常用技術(shù)[4]。該研究選取2018年5月—2020年6月間于院內(nèi)診治的99例IS患者，分析為IS患者實(shí)行CNP的康復(fù)效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取99例IS患者為研究對(duì)象。根據(jù)摸球法分組后，A組51例，男28例、女23例；年齡44～78歲，平均年齡（52.62±2.11）歲；左側(cè)梗死24例、右側(cè)梗死27例。B組48例，男27例、女21例；年齡42～75歲，平均年齡（52.40±2.34）歲；左側(cè)梗死25例、右側(cè)梗死23例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡超30歲者；初次發(fā)病而且合并肢體障礙者；可獨(dú)立進(jìn)行量表測(cè)評(píng)，定時(shí)完成相關(guān)診療內(nèi)容者；對(duì)研究知情而且完全同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎病癥者；因相同病癥近1個(gè)月內(nèi)多次入院者；合并出血性或是腔隙性腦梗死者；伴癡呆或是精神病史者。

1.2 方法

B組予以常規(guī)護(hù)理，如病情監(jiān)測(cè)、用藥監(jiān)督、飲食個(gè)體化宣教等。A組予以CNP護(hù)理，具體如下。

1.2.1創(chuàng)建小組組建指導(dǎo)小組，組長(zhǎng)為副院長(zhǎng)1名，組員為護(hù)士長(zhǎng)6名，職責(zé)為開發(fā)與實(shí)施CNP，對(duì)其護(hù)理路徑進(jìn)行審核，并組織培訓(xùn)，定時(shí)分析實(shí)施問題，給出整改意見。組建實(shí)施小組，組長(zhǎng)為科主任，組員為科室副主任、康復(fù)師、醫(yī)療組長(zhǎng)和心理治療師等。其職責(zé)為開發(fā)與制定路徑表，講解CNP的實(shí)施流程和填寫規(guī)范，講明管理辦法，指出變異處理方案。收集以及整理資料，匯總組員的修改建議。評(píng)估變異原因和修正方法，每周進(jìn)行匯總和討論，于科室內(nèi)講評(píng)，積極落實(shí)指導(dǎo)小組意見。同時(shí)任命科室副主任為個(gè)案管理員，職責(zé)為聯(lián)絡(luò)兩組間成員，起草路徑表，并組織相關(guān)會(huì)議，登記與整理信息或是資料。

1.2.2制定CNP路徑表在相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)上檢索IS文獻(xiàn)，并匯總文獻(xiàn)重點(diǎn)，擬定其康復(fù)護(hù)理常用項(xiàng)目，借鑒臨床實(shí)踐指南和實(shí)踐報(bào)告等高級(jí)資料制定路徑表。查閱其制定標(biāo)準(zhǔn)，參照現(xiàn)有文獻(xiàn)和醫(yī)院信息系統(tǒng)總結(jié)病歷，明確IS的護(hù)理重點(diǎn)和需求，利用小組討論等形式擬定初稿，經(jīng)2～3輪預(yù)試驗(yàn)后制定最終表格。

1.2.3實(shí)施路徑表①入院時(shí)：收集患者信息后整理護(hù)理問題，評(píng)估患者信息后給予個(gè)體化解答。整個(gè)住院全程需與患者交流6次左右，30 min/次。病情穩(wěn)定后可予以康復(fù)指導(dǎo)，為其變換體位并監(jiān)測(cè)體征變化，告知其定時(shí)服藥。②入院后1周：IS患者的康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，可能出現(xiàn)后遺癥，加之病情變化快，可能會(huì)出現(xiàn)負(fù)面情緒。為此，應(yīng)予以動(dòng)機(jī)性訪談，以實(shí)施動(dòng)機(jī)干預(yù)。先與患者積極溝通，引導(dǎo)其主訴想法，評(píng)價(jià)其情緒波動(dòng)。針對(duì)患者性格等特點(diǎn)進(jìn)行疏導(dǎo)，引導(dǎo)其堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，合理控制運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度，確保其耐受。③入院后2周：協(xié)助患者復(fù)查CT，觀察病情變化并評(píng)估階段性療效。告知其康復(fù)訓(xùn)練和規(guī)范用藥的必要性，提高其健康意識(shí)。講明康復(fù)訓(xùn)練的要點(diǎn)和方法，可強(qiáng)化床上訓(xùn)練，循序漸進(jìn)的提高訓(xùn)練難度。④入院后3～4周：評(píng)估康復(fù)訓(xùn)練效果和整改環(huán)節(jié)，反饋訓(xùn)練效果，并修正原有計(jì)劃。指導(dǎo)患者進(jìn)行如廁等日常訓(xùn)練，練習(xí)吞咽功能，可在輔助器引導(dǎo)下進(jìn)行行走練習(xí)，觀察肌肉有無痙攣。全方位復(fù)查后制定下一步康復(fù)計(jì)劃，講明肢體訓(xùn)練法，并告知家屬監(jiān)督和陪同。⑤出院前：對(duì)家屬進(jìn)行宣教，使其具備護(hù)理技能，可引導(dǎo)患者堅(jiān)持訓(xùn)練和規(guī)范生活行為。以微信或是家訪等方式隨訪，定時(shí)評(píng)價(jià)病情轉(zhuǎn)歸情況，并予以健康指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

①經(jīng)簡(jiǎn)易智能量表（MMSE）測(cè)評(píng)認(rèn)知功能，含定向力（單領(lǐng)域評(píng)分10分）、記憶力（單領(lǐng)域評(píng)分3分）、回憶力（單領(lǐng)域評(píng)分3分）、注意力與計(jì)算力（單領(lǐng)域評(píng)分5分）、語言能力（單領(lǐng)域評(píng)分9分），共計(jì)30分，認(rèn)知功能和分?jǐn)?shù)之間呈現(xiàn)出正相關(guān)性。②經(jīng)Fugl-Meyer評(píng)分（FMA）測(cè)評(píng)運(yùn)功功能，含上肢功能（33個(gè)項(xiàng)目的分值計(jì)為66分）、下肢功能（17個(gè)項(xiàng)目的分值計(jì)為34分），共計(jì)100分，運(yùn)功功能和分?jǐn)?shù)之間呈現(xiàn)出正相關(guān)性。③經(jīng)生活自理能力量表（ADL）測(cè)評(píng)生活能力，含進(jìn)食、洗澡以及自我修飾等條目，共計(jì)100分，生活能力和分?jǐn)?shù)之間呈現(xiàn)出正相關(guān)性。以上項(xiàng)目的測(cè)評(píng)時(shí)間均為護(hù)理前和護(hù)理3個(gè)月后。④經(jīng)自制評(píng)價(jià)表測(cè)評(píng)知識(shí)掌握度，含IS病因、疾病危害、高危因素、典型癥狀、治療方案、康復(fù)措施、健康方式、藥物注意事項(xiàng)等，每項(xiàng)20分，掌握度與分?jǐn)?shù)之間呈現(xiàn)出正相關(guān)性。⑤記錄壓力性損傷、肺炎、肌肉痙攣等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知功能評(píng)分對(duì)比

護(hù)理前，兩組認(rèn)知功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后，A組認(rèn)知功能評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

時(shí)間護(hù)理前護(hù)理后組別A組（n=51）B組（n=48）t值P值A(chǔ)組（n=51）B組（n=48）t值P值定向力記憶力回憶力5.26±0.48 5.30±0.41 0.444 0.658 7.95±0.67 6.44±0.62 11.619＜0.001 1.23±0.15 1.25±0.22 0.531 0.596 2.54±0.26 2.01±0.21 11.116＜0.001 1.12±0.33 1.13±0.24 0.172 0.864 2.49±0.41 2.10±0.38 4.900＜0.001注意力與計(jì)算力 語言能力2.15±0.36 2.20±0.33 0.719 0.473 3.96±0.47 3.02±0.42 10.469＜0.001 5.19±1.02 5.22±1.04 0.145 0.885 7.48±1.18 6.10±1.12 5.960＜0.001

2.2 運(yùn)功功能評(píng)分對(duì)比

護(hù)理前，兩組運(yùn)功功能評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后，A組運(yùn)功功能評(píng)分高于B組后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者運(yùn)功功能評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組患者運(yùn)功功能評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

?

2.3 生活自理能力評(píng)分對(duì)比

護(hù)理前，兩組自理能力評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后，A組的生活自理能力高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者生活自理能力評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表3 兩組患者生活自理能力評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別護(hù)理前 護(hù)理后A組（n=51）B組（n=48）t值P值71.26±5.58 71.34±5.47 0.072 0.943 86.47±6.21 80.49±6.14 4.815＜0.001

2.4 知識(shí)掌握度對(duì)比

護(hù)理后，A組的各項(xiàng)知識(shí)掌握度維度高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者知識(shí)掌握度對(duì)比[（±s），分]

表4 兩組患者知識(shí)掌握度對(duì)比[（±s），分]

組別A組（n=51）B組（n=48）t值P值IS病因16.58±2.66 13.25±2.47 6.444＜0.001疾病危害17.33±2.41 13.85±2.34 7.282＜0.001高危因素16.05±2.08 13.46±2.04 6.250＜0.001典型癥狀17.86±2.11 14.79±2.14 7.185＜0.001治療方案17.46±1.58 15.01±1.42 8.097＜0.001康復(fù)措施15.76±2.40 11.86±2.21 8.396＜0.001健康方式 藥物注意事項(xiàng)15.92±2.82 12.09±2.77 6.812＜0.001 16.75±2.43 14.06±2.39 5.549＜0.001

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

處在急性期的IS患者病死率高，經(jīng)系統(tǒng)化救治后可獲得較高生存率，但是可能伴有后遺癥，如認(rèn)知和意識(shí)障礙等[5-6]。其高發(fā)群體是中老年人，患者多合并其他病癥，在康復(fù)訓(xùn)練期間需要加用護(hù)理服務(wù)。CNP護(hù)理的目的是調(diào)節(jié)患者的生活能力和神經(jīng)功能，使患者保持積極心態(tài)等[7]，其根據(jù)入院時(shí)間進(jìn)行階段性護(hù)理，可以保證康復(fù)效果，更加合理且安全。CNP護(hù)理的基礎(chǔ)是循證醫(yī)學(xué)，并整合整體護(hù)理，力求在護(hù)理期間做到持續(xù)性改進(jìn)[8-9]。實(shí)施過程分為指導(dǎo)以及實(shí)施小組，每組具有明確分工，但路徑表由兩組組員共同研制、分析和制訂，可以保證路徑表的實(shí)用性和標(biāo)準(zhǔn)化。該護(hù)理方法將護(hù)理全程分解為多個(gè)小環(huán)節(jié)，并在各個(gè)時(shí)間段上制訂服務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)，保證護(hù)理環(huán)節(jié)的精細(xì)化和開放化[10]。每個(gè)CNP組內(nèi)成員均有明確職責(zé)，可計(jì)劃性執(zhí)行護(hù)理服務(wù)，且循證醫(yī)學(xué)所歸納的護(hù)理重點(diǎn)可以指導(dǎo)護(hù)理人員進(jìn)行針對(duì)性服務(wù)，篩查高危因素，使護(hù)理更具預(yù)見性[11-12]。IS患者在病情基本康復(fù)后會(huì)因生活能力受限等因素出現(xiàn)冷漠情緒，因此CNP護(hù)理的重點(diǎn)之一是提高患者的生活主動(dòng)性和耐心度。患者入院后由護(hù)理人員與其交流，且要求在護(hù)理全程的總交流次數(shù)≥6次，這種高頻率的交流可以及時(shí)評(píng)估患者情緒變化，了解其個(gè)人需求，進(jìn)而及時(shí)調(diào)整路徑表[13]。在常規(guī)化的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理項(xiàng)目實(shí)施基礎(chǔ)上，CNP護(hù)理加用康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，在不同時(shí)期引導(dǎo)患者接受相應(yīng)訓(xùn)練，可以持續(xù)性提升患者的訓(xùn)練意識(shí)[14-15]。

護(hù)理后，A組定向力評(píng)分為（7.95±0.67）分，記憶力分評(píng)分為（2.54±0.26）分，回憶力評(píng)分為（2.49±0.41）分，注意力與計(jì)算力評(píng)分為（3.96±0.47）分，語言能力評(píng)分為（7.48±1.18）分，均高于B組（P<0.05）；A組生活自理能力力評(píng)分為（86.47±6.21）分，知識(shí)掌握度高于B組（P<0.05）；A組并發(fā)癥發(fā)生率（3.92%）更低（P<0.05）。說明CNP護(hù)理能夠恢復(fù)患者的認(rèn)知功能，使其基本可自理生活，進(jìn)而提升自我認(rèn)同感[16]。同時(shí)能夠使其高效掌握相關(guān)知識(shí)，認(rèn)識(shí)到并發(fā)癥的危險(xiǎn)性因素，進(jìn)而積極規(guī)避和應(yīng)對(duì)，減少相關(guān)并發(fā)癥[17]。護(hù)理前，A組的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分為（55.47±2.34）分，與B組（55.26±2.41）分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后，A組的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分為（82.74±3.16）分，高于B組（74.66±3.21）分（P<0.05）。與陳艷艷等[18]研究結(jié)果基本一致：干預(yù)前，試驗(yàn)組的Fugl-Meyer評(píng)分為（56.47±4.82）分，與對(duì)照組（56.96±5.11）分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，A組評(píng)分計(jì)為（83.75±4.03）分，高于B組（75.21±4.18）分（P<0.05）。說明該研究的信度高，可以指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。

綜上所述，IS患者實(shí)施CNP護(hù)理能夠改善病情，盡快恢復(fù)其認(rèn)知以及運(yùn)動(dòng)功能，并能使患者高度掌握相關(guān)知識(shí)，積極預(yù)防并發(fā)癥，利于醫(yī)患關(guān)系的穩(wěn)定發(fā)展，可行性高。