基于SRM-Ⅳ型眩暈診療系統(tǒng)的BPPV 患者臨床特征分析

楊俊影，徐鵬程，張 群，云宗金

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 阜陽 236000）

眩暈（vertigo）是一大類疾病群，良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）亦稱“耳石癥”，是一種最常見的前庭周圍性眩暈，中老年人群高發(fā)[1]。未經(jīng)復(fù)位的患者常常因眩暈反復(fù)發(fā)作被迫限制體位，部分患者出現(xiàn)劇吐，至消化道出血，老年人因眩暈致跌倒屢見不鮮；長期反復(fù)頭暈，亦可引發(fā)睡眠障礙、焦慮、抑郁；傳統(tǒng)手法復(fù)位治療受醫(yī)生經(jīng)驗、個人手法差異等影響，其復(fù)位的角度和速度難以精確及統(tǒng)一，因此復(fù)位效果不佳。SRM-Ⅳ型全自動眩暈診療系統(tǒng)克服了上述缺點，其運動的速度和角度受計算機控制精準可控，本研究旨在使用SRM-Ⅳ型眩暈診療系統(tǒng)進行BPPV 診斷和治療，分析各類BPPV 的臨床特征，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年8 月24 日-2021 年8 月24 日就診于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院眩暈診療室并明確診斷為良性陣發(fā)性位置性眩暈的227 例，所有患者均通過SRM-Ⅳ型眩暈診療系統(tǒng)進行診斷和復(fù)位。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合良性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）的診斷標準[2]：①相對于重力方向頭位發(fā)生變化（如起臥、左右轉(zhuǎn)頭、低頭或抬頭等）時出現(xiàn)發(fā)作性的、短暫的頭暈（通常持續(xù)時間＜1 min）伴或不伴有視物旋及自主神經(jīng)功能紊亂癥狀；②位置性試驗出現(xiàn)特征性眼震。排除標準：①梅尼埃病、前庭性偏頭痛、中樞性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、外傷等繼發(fā)性BPPV；②頸腰椎疾病手術(shù)或其他系統(tǒng)手術(shù)未穩(wěn)定期；③嚴重的心腦血管疾病未穩(wěn)定期；④血壓高于140/90 mmHg，經(jīng)降壓治療仍控制不佳；⑤對暗視野恐懼或有精神類疾病不能配合檢查；⑥有眼科疾病無法通過視頻眼震電圖瞄記眼震；⑦妊娠期女性、有暈厥史、極度虛弱及臨床資料記錄不完整者的失訪者。

1.3 方法 收集研究對象性別、年齡、BPPV 類型、眼震強度、復(fù)位次數(shù)、復(fù)位效果。

1.3.1 BPPV 的診斷性試驗 參照最新BPPV 診療指南[2]，由SRM-Ⅳ型眩暈診療系統(tǒng)完成誘發(fā)試驗，每個動作的速度為90°/s。①Dix-Hallpike 試驗（DHT）：將患者妥善固定于轉(zhuǎn)椅上、此時患者處于坐位，即原點，以左側(cè)半規(guī)管誘發(fā)試驗為例，轉(zhuǎn)椅帶動患者先向右側(cè)轉(zhuǎn)45°，繼而后仰120°，觀察有無誘發(fā)眼震及眩暈，如出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直上跳性誘發(fā)眼震，該眼震垂直成分向上、扭轉(zhuǎn)成分為順時針、朝下位耳，同時伴有眩暈，經(jīng)過60 s 左右或待眩暈及眼震消失，由誘發(fā)體位恢復(fù)坐位時可出現(xiàn)眼震逆轉(zhuǎn)，可判定為左后半規(guī)管BPPV；在右后半規(guī)管誘發(fā)試驗中，患者由原點先向左轉(zhuǎn)45°，后操作同前述，如觀察到扭轉(zhuǎn)成分為逆時針的垂直上跳性眼震，判定為右側(cè)半規(guī)管耳石；②仰臥側(cè)翻試驗（SRT）：轉(zhuǎn)椅帶動處于端坐位原點的患者右轉(zhuǎn)90°，同時沿冠狀位順時針旋轉(zhuǎn)90°，此時患者處于平臥位，繼而左側(cè)翻身90°，觀察有無眩暈及眼震，如出現(xiàn)眼震，待眩暈及眼震消失后再右側(cè)翻轉(zhuǎn)90°回到平臥位，停留一段時間待眼震消失后，再右側(cè)翻身90°，觀察有無誘發(fā)眼震及頭暈，待眼震消失后，左側(cè)翻身回到平臥位，機器帶動患者左側(cè)90°、沿冠狀位逆時針旋轉(zhuǎn)90°，回到原點。

1.3.2 BPPV 類型判定 ①半規(guī)管BPPV：在DHT 中，出現(xiàn)相應(yīng)特征性眼震及眩暈，可判定為后半規(guī)管耳石；②水平半規(guī)管BPPV：○a 水平管石：在SRT 中，如出現(xiàn)水平向地性眼震，也即在雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗中均出現(xiàn)水平向地的眼震，伴有眩暈，持續(xù)時間＜1 min，判定為水平管石，則眼震強度大、持續(xù)時間長的一側(cè)為患側(cè)，相反側(cè)為健側(cè)；○b 嵴帽結(jié)石：在SRT 中，如出現(xiàn)水平離地性眼震，即在雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗中出現(xiàn)水平背離地面的眼震，伴有眩暈感，持續(xù)時間長（＞1 min），則眼震強度小、持續(xù)時間短的一側(cè)為患側(cè)，相反側(cè)為健側(cè)；○c 在DHT 中出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直下跳性眼震，垂直成分向下、扭轉(zhuǎn)成分向患耳，則判定為上半規(guī)管耳石；○d 多管BPPV：在誘發(fā)試驗中出現(xiàn)兩種以上的特征性誘發(fā)眼震和眩暈，可判定為多管BPPV；本研究將多管耳石細分為：單側(cè)多管和雙側(cè)多管BPPV；③SRM-IV 眩暈診療系統(tǒng)復(fù)位治療[3]：○a 后半規(guī)管BPPV 復(fù)位方式：采用360°滾轉(zhuǎn)復(fù)位法，以左后半規(guī)管耳石癥為例，首先儀器帶動患者右轉(zhuǎn)45°、后仰120°，此時處于激發(fā)頭位，停留1 min 左右待誘發(fā)眼震及眩暈消失，繼續(xù)轉(zhuǎn)動130°，此位置停留90s左右待眼震消失，轉(zhuǎn)回原點；○b 水平管石BPPV 復(fù)位方式：采用水平翻滾復(fù)位法，這是手法復(fù)位難以做到的：以左側(cè)水平管耳石癥為例，轉(zhuǎn)椅帶動處于原點的患者右轉(zhuǎn)90°、沿冠狀位順時針旋轉(zhuǎn)90°至平臥位，頭抬高30°使得水平半規(guī)管垂直于水平面，然后左轉(zhuǎn)90°，此時處于激發(fā)頭位，待誘發(fā)眼震及眩暈消失后，依次向右側(cè)側(cè)翻90°，每次停留60 s，直至再次回到平臥位，繼續(xù)轉(zhuǎn)動轉(zhuǎn)椅回到原點；○c 水平嵴帽BPPV 復(fù)位方式采用Gufoin 法，以左側(cè)嵴帽結(jié)石為例，患者處于坐位，轉(zhuǎn)椅沿冠狀面順時針旋轉(zhuǎn)90°，此時患者處于左側(cè)臥位，如出現(xiàn)眼震及眩暈，待眼震消失后全身右轉(zhuǎn)90°至平臥位，此位置停留60 s 左右，轉(zhuǎn)動轉(zhuǎn)椅使患者坐起并轉(zhuǎn)回原點；○d 多管耳石復(fù)位方法：選擇誘發(fā)眼震強度大、患者眩暈感受明顯的責(zé)任管先復(fù)位，再復(fù)位其他責(zé)任管。

1.4 療效的判定及隨訪 復(fù)位治療后次日再次行誘發(fā)試驗，如眩暈和眼震完全消失為治愈[2]，反之需再次行復(fù)位治療，2 次治療間隔時間為1 d，必要時多次治療（多次復(fù)位率）；隨訪治療周期為1 周，如1 周后眩暈和眼震仍未完全消失則判定為未愈。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 軟件處理分析，計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的，以（）表示。計數(shù)資料以[n（%）]表示，符合χ2檢驗條件的采用χ2檢驗；不符合χ2檢驗條件的采用概似比或秩和檢驗。P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象人口學(xué)特征分析 就診于我院眩暈診療室的頭暈患者897 例中確診BPPV 227 例，占比25.30%；其中男性患者76 例、女性患者151 例，男女比例約1∶1.98；年齡17～87 歲，平均年齡（56.41±13.72）歲，主要集中在50～59 歲年齡段，見圖1。

圖1 BPPV 患者年齡分布

2.2 BPPV 各類型分布及1 周內(nèi)治愈率比較 BPPV類型包括水平管石、嵴帽結(jié)石、后半規(guī)管耳石、多管耳石，其中后半規(guī)BPPV 最多見，其次是水平管石，未見典型前半規(guī)管耳石；多管耳石中有6 例為單側(cè)水平管合并后半規(guī)管BPPV、4 例為雙側(cè)后半規(guī)管BPPV；1 周內(nèi)總體治愈率為97.35%，4 種類型BPPV 1 周內(nèi)治愈率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.550，P=0.056），見表1。

表1 患者BPPV 類型分布及復(fù)位效果[n（%）]

2.3 BPPV 各類型所需復(fù)位次數(shù)比較 BPPV 各類型所需復(fù)位次數(shù)為1～7 次，4 種類型BPPV 1 周內(nèi)需多次復(fù)位率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=27.066，P=0.001）；多管耳石多次復(fù)位率更高，其次是水平管耳石，見表2。

表2 各類型BPPV 復(fù)位次數(shù)比較[n（%）]

2.4 復(fù)位過程中耳石異常移位情況 共發(fā)生7 例耳石異位（3.08%），后半規(guī)管耳石移位至同側(cè)水平半規(guī)管，發(fā)生數(shù)量最多；其次是水平嵴帽結(jié)石移至水平管、水平管石移至后半規(guī)管；復(fù)位過程中發(fā)生2 次位移1 例，其耳石從水平嵴帽轉(zhuǎn)移至水平管，在水平半規(guī)管復(fù)位過程中，再次漂移至后半規(guī)管，見表3。

表3 復(fù)位過程中耳石漂移情況分布（n，°/s）

3 討論

BPPV 是由于體位變動誘發(fā)的短暫、易反復(fù)發(fā)作的一類眩暈疾病，耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科及急診科等均可涉此病。隨著對該病認識不斷提高，診斷及治療不斷趨于規(guī)范化。BPPV 占所有眩暈約30%[4]，本研究中發(fā)現(xiàn)在897 例頭暈和眩暈患者中有227 例最終確診為BPPV，占25.30%，其中男女比為1∶1.98，年齡17～87 歲，50～59 歲年齡段發(fā)病數(shù)最高，與既往研究結(jié)果接近。多數(shù)認為BPPV 發(fā)病機制是橢圓囊斑上的耳石顆粒脫落或脫落后粘附于半規(guī)管壺腹嵴，衰老是其常見的危險因素[5]，可能與骨質(zhì)疏松、內(nèi)淋巴pH 值及鈣離子濃度改變、耳石器老化有關(guān)[6]。近年，Kim HJ 等[7]對9000 余例年齡＞65 歲的頭暈及眩暈患者的病因?qū)W研究發(fā)現(xiàn)，BPPV 居首位、占28.2%，老年人癥狀不典型，以頭暈為主，可能與老年人合并心腦血管病等多種致暈疾病有關(guān)。因此，老年人即便無典型位置性眩暈臨床表現(xiàn)，也應(yīng)行DHT、SRT。女性BPPV 發(fā)病率高的原因尚不明確，目前研究主要集中在性激素及其受體表達，認為可能與性別差異有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，圍絕經(jīng)期女性中BPPV 患者雌二醇和孕酮水平較健康對照組下降[8]，低雌激素水平患者復(fù)發(fā)率更高[9，10]，可能是女性占比高的原因。

復(fù)位治療是BPPV 的有效治療方式，近年來儀器輔助耳石復(fù)位逐漸興起，SRM-Ⅳ型眩暈診療系統(tǒng)，擁有受計算機控制的、可在三維空間運動的轉(zhuǎn)椅，將研究對象固定在轉(zhuǎn)椅上，佩戴適配的無線視屏眼震電圖儀，可完成超過360°旋轉(zhuǎn)運動，顯示屏可清晰展示眼球的運動、描記患者體位、半規(guī)管所處位置及眼震等參數(shù)及其變化。本研究采用SRM-Ⅳ型眩暈診療系統(tǒng)進行規(guī)范化診治，發(fā)現(xiàn)后半規(guī)BPPV 最多見，其次是水平管石，水平嵴帽結(jié)石，未見典型前半規(guī)管耳石；此外,發(fā)現(xiàn)多管耳石中有6 例為一側(cè)水平半規(guī)管合并后半規(guī)管BPPV、4 例為雙側(cè)后半規(guī)管BPPV，與既往的研究相符[11]。當人處于直立位時，解剖上后半規(guī)管垂直于水平面，水平半規(guī)管與水平面夾角為30°，前半規(guī)管雖為垂直管但處于橢圓囊斑上方，故重力作用下耳石較多的流入后半規(guī)管，較少停留在前半規(guī)管；林金生等[12]分析了神經(jīng)內(nèi)科BPPV 的臨床特點，發(fā)現(xiàn)后半規(guī)管受累最多、其次為水平管，且右側(cè)半規(guī)管多發(fā)。本研究218 例單管BPPV 中右側(cè)管耳石更多（61.46%），目前尚無法解釋這一現(xiàn)象，但有文獻表明BPPV 具有偏側(cè)效應(yīng)[11]，認為這可能與人睡眠時更喜右側(cè)臥[13]有關(guān)。

本研究多管耳石發(fā)生率為3.96%、低于既往研究中的8.99～21.70%[14，15]，此外，各型BPPV 1 周內(nèi)總體復(fù)位治愈率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但多管耳石多次復(fù)位率更高，其次是水平半規(guī)管，提示這兩種類型復(fù)位難度較大。多管耳石提示耳石負荷過多，常需2 次以上復(fù)位，提高了復(fù)位難度；水平半規(guī)管出口和入口管徑不同，在鄰近壺腹和非壺腹部存在兩處峽部，耳石在此處不易通過，可能是本研究中水平半規(guī)管BPPV 治療難度僅次于多管耳石的原因。

SRM-Ⅳ型眩暈診療系統(tǒng)對運動角度及速度的可控、可重復(fù)性高、解放醫(yī)生雙手的特點，彌補了手法復(fù)位的不足，提高了科研的準確性；全身整體運動使肥胖、頸腰椎疾病不宜轉(zhuǎn)頸轉(zhuǎn)體的病人獲得治療機會，研究表明該系統(tǒng)提高治療效率、縮短治療時間、減輕復(fù)位過程中的不適感[16-19]；本研究1 周內(nèi)總體治愈率為97.35%，與既往手法復(fù)位研究近似，可能與研究隨訪時間短有關(guān)，延長研究時間、通過多次復(fù)位，治愈率可能會進一步提高。

耳石異常移位是指在復(fù)位過程中，耳石未遵循預(yù)想的軌道從背離半規(guī)管壺腹的方向逐漸移動至橢圓囊，而是進入同側(cè)相鄰半規(guī)管，或出現(xiàn)壺腹嵴帽結(jié)石與管結(jié)石間相互轉(zhuǎn)換及耳石折返[20]，此時患者眩暈可突然加重，眼震發(fā)生變化；目前關(guān)于耳石異常移位的文獻報道不多，可能因傳統(tǒng)手法復(fù)位主要關(guān)注體位固定，無法準確及時觀察眼震變化，眩暈加重時因患者出現(xiàn)閉眼動作、影響觀察，無法識別耳石位置?？赡苁遣糠只颊叨啻螐?fù)位效果差的原因。因此，在復(fù)位中及復(fù)位后均應(yīng)仔細觀察、并正確識別眼震變化，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理耳石異常移位的情況[21]。

Anagnostou E 等[22]發(fā)現(xiàn)管結(jié)石異常移位發(fā)生率為8%。陳志凌等[23]發(fā)現(xiàn)365 例BPPV 患者中有17例發(fā)生移位，總發(fā)生率為4.78%，其中管異常移位發(fā)生10 例、嵴帽結(jié)石變?yōu)楣苁? 例，折返的有4 例。由于解剖學(xué)上兩垂直半規(guī)管匯成總腳，開口于橢圓囊，水平半規(guī)管非壺腹側(cè)與總腳相鄰，如復(fù)位過程如出現(xiàn)頭位改變，耳石可能在重力的作用下誤入相應(yīng)處于懸垂位的相鄰半規(guī)管；這可能與復(fù)位手法不當、復(fù)位后立即再次行誘發(fā)試驗（DHT 和SRT）、復(fù)位后頭位不當有關(guān)[23，24]。本研究采用儀器復(fù)位，適配的視頻眼震電圖儀無線連接電腦顯示屏，可實時監(jiān)控眼震變化，共發(fā)現(xiàn)耳石異常移位7 例（3.08%），低于既往研究，這可能與儀器復(fù)位角度更精準有關(guān)；其中管異常移位有4 例，水平嵴帽結(jié)石移至水平管2 例，值得注意的是，有1 例患者復(fù)位過程中發(fā)生2 次位移；通過及時變更復(fù)位方式后這7 例患者均成功復(fù)位。

本研究還發(fā)現(xiàn)這7 為患者初始誘發(fā)眼震相對較強烈、眩暈體驗重，可能為這些患者耳石流動性較好、不易嵌頓，對管壁的損傷可能較小，復(fù)位治療可能更易成功。儀器復(fù)位在保證角度正確的情況下，針對誘發(fā)眼震強度較高的患者采取慢速的復(fù)位方式，減少對耳石刺激，或可減少耳石異常移位的發(fā)生率；其發(fā)病機制、防治策略仍有待進一步研究。