不同皮瓣修復手外傷軟組織缺損療效比較

唐鑫成 羅旭超 鄒永根

[關鍵詞]手外傷;軟組織缺損;皮瓣修復術;游離腹股溝皮瓣;臨床療效

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）11-0004-04

Comparison of Different Skin Flap in Repairing Soft Tissue Defects of Hand Injury

TANG Xin-cheng，LUO Xu-chao，ZOU Yong-gen

（Department of Hand Surgery，Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine，Southwest Medical University，Luzhou 646000，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To observe the clinical effects of different skin flaps in repairing soft tissue defects of hand injury. Methods? Clinical data of 120 patients with soft tissue defects of hand injury who were admitted and treated in the hospital from January 2018 to December 2019 were retrospectively analyzed. The subjects were divided into the observation group （n=65） and the control group （n=55） according to the treatment method. The observation group was treated with free inguinal flap repair， and the control group was treated with chest-abdominal pedicled flap repair. Healing time， application time of antibacterial drugs， hospital stay， clinical effects， blood flow velocity （BFV） around the defect， blood perfusion relative value （BPR） and incidences of complications were compared between the two groups. Results? The healing time， application time of antibacterial drugs and hospital stay of observation group were shorter than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of observation group was higher than that of control group （93.85% vs 69.09%， P<0.05）. After treatment， BFV and BPR around the defect of observation group were higher than those of control group （P<0.05）. The incidence of complications in observation group was lower than that in control group （6.15% vs 27.27%， P<0.05）. Conclusion? Free inguinal flap repair is effective in the treatment of hand traumatic soft tissue defects. It can shorten the healing time， the use of antibiotics and the length of hospital stay， improve the blood flow velocity， and has high safety.

Key words： hand injury; soft tissue defect; flap repair; free inguinal flap; clinical efficacy

手部創(chuàng)傷是手部皮下組織、肌肉受到外力損傷。由于手部解剖結構復雜，手部損傷常伴有骨、肌腱、血管和神經(jīng)損傷[1]。而手部軟組織缺損是手部外傷中常見的損傷，其治療主要目的是最大限度保留手部軟組織的同時對手功能進行修復和重建[2]。以往常采用單純植皮修復治療，但療效欠佳，近年來皮瓣修復逐漸應用于治療手外傷軟組織缺損中，但不同皮瓣修復效果不同[3]。為進一步分析不同皮瓣修復術的臨床療效，本研究回顧性分析120例手外傷軟組織缺損修復患者的臨床資料，以期為治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2018年1月-2019年12月筆者醫(yī)院收治的120例手外傷軟組織缺損修復患者的臨床資料。納入標準：①均為手外傷軟組織缺損修復者;②年齡20～60歲;③均知情同意。排除標準：①嚴重心腦血管疾病者;②合并惡性腫瘤及感染性疾病者;③合并認知障礙者。按治療方法不同分為兩組，觀察組和對照組，兩組性別、年齡、受傷原因比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 治療方法：兩組入院后行常規(guī)檢查，病情穩(wěn)定后行手術治療。確定受傷原因，檢查傷口，確定皮膚和皮下組織缺損位置及周圍皮膚活動情況。觀察肌腱、神經(jīng)、血管有無損傷，常規(guī)清創(chuàng)消毒，局部麻醉。根據(jù)創(chuàng)面情況進行消毒和清洗等處理，清除壞死組織;清創(chuàng)后采用生理鹽水和過氧化氫持續(xù)沖洗并消毒。

1.2.1 對照組：給予胸腹帶蒂皮瓣修復術治療。根據(jù)皮膚和軟組織缺損設計皮瓣，皮膚和皮下組織切開，行臂叢聯(lián)合硬脊膜外麻醉，沿設計好的線切開皮膚和皮下組織，游離腹壁筋膜淺層皮瓣，盡可能保留皮下組織蒂部，皮瓣面積6cm×3cm～18cm×l0cm，在將皮下組織保留的同時將受區(qū)和皮瓣縫合，直接縫合供區(qū)后關閉。術后用醫(yī)用膠布固定并加壓包扎，保證皮瓣不折起，蒂不扭曲繃緊，并壓迫敷料。

1.2.2 觀察組：給予游離腹股溝皮瓣修復術治療。根據(jù)皮膚和軟組織缺損設計皮瓣，皮膚和皮下組織切開，在淺筋膜內尋找穿支，沿穿支逆行分離至腹壁下動脈，確認血運后斷蒂，切取皮瓣后將皮瓣轉移至受區(qū)修復創(chuàng)面，腹壁下動靜脈分別與橈動脈及伴行靜脈吻合，然后縫合皮瓣與創(chuàng)緣皮膚，觀察皮瓣血運。術后予以常規(guī)抗炎、抗凝、抗痙攣、擴容等治療，每小時觀察血運一次，發(fā)現(xiàn)動靜脈危象及時處理;1周后檢查移植皮瓣存活率，并指導術后行手指屈伸運動。

1.3 觀察指標：①于治療后1個月進行臨床效果評估：參照中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定標準[4]。優(yōu)：外觀未見明顯異常且關節(jié)功能活動正常;良：術后外觀表現(xiàn)為部分異常且關節(jié)功能受限，生活尚可自理;差：術后外觀明顯畸形，關節(jié)功能受限，生活無法自理。有效率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%;②于手術前后采用彩色多普勒超聲檢測缺損周圍血流速度（Blood flow velocity，BFV）、血流灌注量相對值（Blood perfusion relative，BPR）水平;③觀察并記錄兩組愈合時間、抗菌藥物使用時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析：本研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析，計量資料采用（x?±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采取率（%）表示，行χ2檢驗，當P<0.05時被認為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 兩組圍術期指標比較：觀察組愈合時間、抗菌藥物使用時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組臨床療效比較：觀察組優(yōu)良率高于對照組（93.85% vs 69.09%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組缺損周圍BFV、BPR水平比較：治療前兩組缺損周圍BFV、BPR水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后觀察組缺損周圍BFV、BPR水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（6.15% vs 27.27%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

2.5 典型病例

2.5.1 病例1：對照組，男，15歲，因爆炸傷致右手示、中、環(huán)指皮膚缺損，在臂叢+腹部局部麻醉下行清創(chuàng)、腹部帶蒂皮瓣修復術，根據(jù)創(chuàng)面大小設計皮瓣。依次切取腹部皮瓣，帶蒂移位覆蓋手部創(chuàng)面，進行縫合。術后3周行斷蒂術，術后二期再行斷蒂整形術并指導手部功能鍛煉。術后隨訪12個月，患者手部外形及功能恢復良好。見圖1。

2.5.2 病例2：觀察組，男，32歲，右手因機器絞傷致手部軟組織缺損，創(chuàng)面面積約15.0cm×2.0cm，經(jīng)清創(chuàng)及VSD治療、控制感染后，第12天在全麻下行游離腹股溝皮瓣修復術，術中設計皮瓣面積大小為15.5cm×2.5cm，在淺筋膜內尋找穿支，沿穿支逆行分離至腹壁下動脈，確認血運后斷蒂，切取皮瓣后將皮瓣轉移至受區(qū)修復創(chuàng)面，腹壁下動靜脈分別與橈動脈及伴行靜脈吻合，受區(qū)直接縫合，術后皮瓣移植順利成活，創(chuàng)面一期愈合。術后5個月隨訪，皮瓣色澤質地好，外形無明顯臃腫，皮瓣供區(qū)僅留一線性瘢痕。見圖2。

3? 討論

由于手部結構脆弱，損傷后會發(fā)生肌腱、神經(jīng)或血管損傷或軟組織損傷?？蓪е率植炕顒邮艿接绊?，最終影響患者的正常生活和工作，因此盡早治療至關重要[5-6]。

皮瓣移植是當前治療創(chuàng)傷的手術方式，可保護軟組織缺損患者的自體內皮和皮膚異常一期生存，但不同皮瓣修復療效不同，故選擇合適修復治療具有重要意義[7-8]。胸腹帶蒂皮瓣修復術在手外傷組織缺損中應用較為廣泛，具有取材方便、操作簡單、供區(qū)受損區(qū)域較小和供血良好等優(yōu)勢，但蒂寬，很難旋轉，符合接受者的組織區(qū)域并不完美，并影響就醫(yī)者的外觀和功能區(qū)域。同時患肢術后固定時間長，恢復時間長，形態(tài)修復差，故而重建治療的風險較高[9-10]。游離腹股溝皮瓣修復術是近年來興起的手外傷軟組織修復方法，其根據(jù)手外傷軟組織缺損大小、形狀，采用腹股溝皮瓣游離移植，實現(xiàn)了用最隱蔽的腹部供區(qū)來滿足手部軟組織缺損的修復[11]。體現(xiàn)了諸多優(yōu)點：①供區(qū)隱蔽、切取面積大、恢復快，易直接縫合，瘢痕較小;②切取及吻合血管口徑小，不損傷供區(qū)和受區(qū)主干動脈;③屬于軸向皮瓣，解剖容易，血管蒂容易分離，切瓣時間短;④可在斷蒂前減薄皮瓣，同時解決外觀問題，并可根據(jù)需要保留大量脂肪組織填補創(chuàng)面缺損[12-13]。本研究結果顯示，觀察組愈合時間、抗菌藥物使用時間及住院時間均短于對照組，與潘韋行等[14]報道一致，說明游離腹股溝皮瓣修復術可縮短愈合時間和抗菌藥物使用時間，促進患者預后，這是由于胸腹帶蒂皮瓣修復術后患肢需長期被制動，且修復外形較差，而腹股溝皮瓣血管蒂較長，有利于血管吻合，依靠對股外側皮神經(jīng)的解剖能夠將筋膜以下脂肪修剪成薄皮瓣，可及時吸出創(chuàng)面分泌物，促進創(chuàng)面的物質交換，并破壞細菌生長環(huán)境，從而促進創(chuàng)面愈合，縮短抗菌藥物使用和住院時間。且研究顯示，觀察組優(yōu)良率高于對照組（93.85% vs 69.09%），提示游離腹股溝皮瓣修復術治療手外傷軟組織缺損修復患者的療效更佳，這與游離腹股溝皮瓣修復術減輕創(chuàng)面水腫、對細菌賴以生存的環(huán)境進行破壞及降低感染的發(fā)生有關。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組缺損周圍BFV、BPR水平高于對照組，提示游離腹股溝皮瓣修復術可改善手血運重建，究其原因，由于胸腹帶蒂皮瓣蒂部寬大，不利于旋轉調節(jié)，不利于皮瓣血管和神經(jīng)吻合術，影響身體的血液供應，而游離腹股溝皮瓣修復術在完整切取皮瓣后，解剖出動脈和靜脈，有效將調整最佳位置，充分和血管及神經(jīng)吻合利用受區(qū)血管為皮瓣供血，對主干血管分支進行開拓，最大限度保證了血液循環(huán)，從而改善供血重建[15]。此外，研究還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（6.15% vs 27.27%）。提示游離腹股溝皮瓣修復術安全性較高，可促進患者恢復，這是由于胸腹帶蒂皮瓣修復的區(qū)域面積皮瓣血管和神經(jīng)組織未能更好的匹配，在缺陷導致血壓較差，生存和缺陷部分應該很容易解決，而游離腹股溝皮瓣修復術可以完全聯(lián)合和恢復血液供應，有利于血液循環(huán)促進皮瓣修復生存和缺陷部分;且供區(qū)相對隱蔽，無需再次植皮進而降低了皮膚感染幾率，并減少并發(fā)癥的發(fā)生率。但本研究認為：①由于腹股溝區(qū)的穿支血管易發(fā)生變異，術前應采用超聲標記穿支穿出點;②對于管徑大者更改設計線后再切開皮膚，以避免損傷穿支血管;③穿支皮瓣較薄，術后易發(fā)生血腫，因此，需對仔細結扎出血點，以減少皮瓣皮下血腫。此外，本研究納入例數(shù)較少，且未進行隨訪，可影響結論，將在下一步研究中擴大納入例數(shù)并延長隨訪時間，以提供充足論證。

綜上所述，對手外傷軟組織缺損修復患者行游離腹股溝皮瓣修復術治療，療效顯著，安全性較高，值得推廣應用。

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[收稿日期]2020-09-09

本文引用格式：唐鑫成，羅旭超，鄒永根.不同皮瓣修復手外傷軟組織缺損療效比較[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（11）：4-8.