益腎健脾清化方結(jié)合恩替卡韋對(duì)慢性HBeAg陽性乙型肝炎患者細(xì)胞免疫功能的影響研究

章燕燕 姜宏偉 吳瑩雯

[摘要] 目的 探討慢性乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）陽性乙型肝炎患者服用益腎健脾清化方結(jié)合恩替卡韋后對(duì)血清細(xì)胞免疫功能輔助性Th1/Th2細(xì)胞因子及其肝功能的影響。 方法 選取2018年1月至2019年12月余姚市人民醫(yī)院感染科收治的慢性HBeAg陽性乙型肝炎患者120例，分為對(duì)照組（采用恩替卡韋治療）與治療組（采用益腎健脾清化方+恩替卡韋治療），每組各60例。兩組分別治療12周，觀察治療前后肝功能中的谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）;血清Th1/Th2細(xì)胞因子γ干擾素（IFN-γ）、白介素IL-12、IL-4、IL-13;HBeAg陰轉(zhuǎn)率、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率及HBV DNA陰轉(zhuǎn)率的變化。 結(jié)果 治療12周后，治療組肝功能ALT、AST、TBIL、ALB指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），同時(shí)治療組對(duì)血清Th1中的IFN-γ、IL-12指標(biāo)上升值優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），而血清Th2中IL-4、IL-13指標(biāo)下降值亦優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），說明治療組更利于血清Th1/Th2細(xì)胞因子平衡，從而提高患者免疫水平。在HBeAg陰轉(zhuǎn)率、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率及HBV DNA陰轉(zhuǎn)率上，治療組效果與對(duì)照組比較無明顯提高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 益腎健脾清化方可有效調(diào)節(jié)血清中Th1/Th2細(xì)胞因子功能的平衡，同時(shí)能改善慢性HBeAg陽性乙型肝炎患者肝功能，可一定程度提高HBeAg陰轉(zhuǎn)率及HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率。

[關(guān)鍵詞] 益腎健脾清化方;恩替卡韋;慢性HBeAg陽性乙型肝炎;血清Th1/Th2免疫水平

[中圖分類號(hào)] R259.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）28-0004-05

Research on the impacts of Yishen Jianpi Qinghua Prescription combined with entecavir on cellular immune function in patients with chronic HBeAg positive hepatitis B

ZHANG Yanyan? ?JIANG Hongwei? ?WU Yingwen

Department of Infectious Disease， Yuyao People′s Hospital in Zhejiang Province， Yuyao? ?315400， China

[Abstract] Objective To explore patients with chronic hepatitis B virus E antigen （HBeAg） positive hepatitis B after taking Yishen Jianpi Qinghua Prescription combined with entecavir on serum cellular immune function helper Th1/Th2 cytokines and hepatic function. Methods A total of 120 patients with chronic HBeAg positive hepatitis B admitted to the department of infectious disease of Yuyao People′s Hospital from January 2018 to December 2019 were selected and divided into the control group（n=50， using the entecavir treatment） and the treatment group（n=50， using the Yishen Jianpi Qinghua Prescription combined with entecavir treatment）. The patients in the two groups were treated for 12 weeks， and the alanine aminotransferase （ALT）， aspartic acid amino transferase （AST）， total bilirubin （TBIL）， albumin （ALB）， serum Th1/Th2 cytokine IFN-γ （gamma interferon）， IL （interleukin）-12， IL-4， IL-13， the negative conversion rate of HBeAg， the serological conversion rate of HBeAg and the negative conversion rate of HBV DNA in hepatic functions were observed before and after treatment. Results After 12 weeks of treatment，improvement of the hepatic functions in the treatment group was significantly superior to the control group in ALT， AST， TBIL and ALB indexes（P<0.05）. At the same time， the treatment group was superior to the control group in increasing indexes of IFN-γ and IL-12 in serum Th1（P<0.05）.The decreasing indexes of IL-4 and IL-13 in serum Th2 were also superior to the control group（P<0.05）， which indicated that the treatment group was more conducive to the balance of serum Th1/Th2 cytokines， thus improving the immune level of patients. The negative conversion rate of HBeAg， serological conversion rate of HBeAg and negative conversion rate of HBV DNA in the treatment group were not significantly improved as compared with those in the control group， with no statistically significant differences（P>0.05）. Conclusion Yishen Jianpi Qinghua Prescription can effectively regulate the balance of serum Th1/Th2 cytokine functions in serum. At the same time， it can improve hepatic function of patients with chronic HBeAg positive hepatitis B and improve the negative conversion rate of HBeAg and the serological conversion rate of HBeAg to a certain extent.

[Key words] Yishen Jianpi Qinghua Prescription; Entecavir; Chronic HBeAg positive hepatitis B; Serum Th1/Th2 immune level

眾所周知，慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）是常見的肝臟系統(tǒng)疾病主要因素之一，其并發(fā)癥肝硬化、肝癌等肝臟系統(tǒng)疾病嚴(yán)重威脅著患者的生活質(zhì)量及生命，已成為全世界亟待解決的問題[1]。慢性乙肝e-抗原（HBeAg）陽性CHB作為CHB的一種，HBeAg CHB攜帶率在我國已達(dá)到約7%[2]。相對(duì)于其他類型CHB患者，其具有病程短、炎癥指標(biāo)高、病毒復(fù)制性強(qiáng)等特點(diǎn)[3-4]，故抗病毒治療作為目前公認(rèn)的有效方法，作為核苷類藥物代表性藥物的恩替卡韋能有效控制病毒復(fù)制，降低HBV-DNA水平，但同時(shí)易出現(xiàn)漸進(jìn)性耐藥性且HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較低，反彈率較高等缺點(diǎn)[5-6]。因此，尋求新的聯(lián)合用藥是下一階段研究重點(diǎn)，在臨床中筆者發(fā)現(xiàn)在益腎健脾清化方的干預(yù)下，不僅能緩解恩替卡韋所帶來的副作用，同時(shí)利于CHB患者血清Th1/Th2細(xì)胞因子的平衡調(diào)節(jié)，提高免疫功能，可進(jìn)一步提高HBeAg轉(zhuǎn)陰率?；诖?，本課題做了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月在余姚市人民醫(yī)院就診的HBeAg陽性乙型肝炎患者120例，分為治療組（益腎健脾清化方+恩替卡韋治療）與對(duì)照組（恩替卡韋治療），每組各60例。治療組60例中男35例，女25例，平均年齡（54.36±4.58）歲，平均病程（11.03±1.33）年;對(duì)照組60例中男37例，女23例，平均年齡（54.94±4.85）歲，平均病程（11.36±1.61）年。兩組患者的年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本課題經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，所有患者均知情同意。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2019年《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》中慢性乙肝西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者核苷類治療24周以上，HBeAg仍持續(xù)陽性;②患者自愿并能夠遵守研究藥物的服用要求和所有其他的研究要求;③肝功能持續(xù)或反復(fù)異常;④年齡20～50歲且慢性乙肝超過1年[8-9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝癌、肝移植及肝硬化患者;②孕婦、神經(jīng)肌肉及甲狀腺疾病史;③合并其他肝炎或HIV者;④嚴(yán)重的心、腦、肺疾病者[10]。

1.2 方法

對(duì)照組：口服恩替卡韋分散片（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100019，0.5 mg）1片，1次/d。治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上添加益腎健脾清化方，擬方如下：炙黃芪30 g、丹參30 g、柴胡10 g、炒當(dāng)歸15 g、炒白芍15 g、桑寄生12 g、淫羊藿15 g、鎖陽10 g、紅景天30 g、米仁30 g、葉下珠30 g、白花蛇舌草30 g、半枝蓮30 g、土茯苓15 g、蛇六谷10 g（先煎）。根據(jù)患者辨證加減藥物。兩組均治療12周，恩替卡韋每日服用，益腎健脾清化方則1周5次。

1.3 觀察指標(biāo)

①肝功能指標(biāo)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、白蛋白（ALB）和總膽紅素（TBIL）。②血清Th1/Th2細(xì)胞因子指標(biāo)：血清中Th1細(xì)胞因子IFN-γ、IL-12、Th2細(xì)胞因子IL-4、IL-13作為觀察對(duì)象。清晨空腹采集外周血5 mL，離心分離血清，分管分裝，-80℃冰箱保存?zhèn)溆?。在余姚市檢驗(yàn)中心實(shí)驗(yàn)室采用雅培Abbott試劑，利用美國雅培i2000化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)（定量法）HBV血清學(xué)標(biāo)志（HBsAg/anti-HBs、HBeAg/anti-HBe）。離心分離血清、采用雙抗體夾心ELISA法測(cè)量細(xì)胞因子，按照試劑盒說明操作（上海江萊生物）采集胞因子IFN-γ、IL-12、IL-4、IL-13。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間正態(tài)分布的數(shù)據(jù)運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肝功能ALT、AST、TBIL、ALB比較

兩組治療前肝功能ALT、AST、TBIL、ALB比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后肝功能ALT、AST、TBIL、ALB均較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后治療組較對(duì)照組有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1～2。

2.2 兩組血清中Th1細(xì)胞因子IFN-γ、IL-12及Th2細(xì)胞因子IL-4、IL-13比較

兩組治療前血清中Th1細(xì)胞因子IFN-γ、IL-12，Th2細(xì)胞因子IL-4、IL-13比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后IFN-γ、IL-12、IL-4、IL-13均較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后上述指標(biāo)治療組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3～4。

2.3 兩組CHB患者治療后HBeAg陰轉(zhuǎn)率、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換比較

治療組HBeAg陰轉(zhuǎn)率、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率及HBV DNA陰轉(zhuǎn)率與對(duì)照組比較，無明顯提高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

作為CHB的一種持續(xù)性HBeAg陽性乙型肝炎患者對(duì)肝臟正常細(xì)胞持續(xù)性的攻擊，破壞了正常肝細(xì)胞，其表達(dá)的強(qiáng)弱直接代表病毒復(fù)制的活躍度，目前核苷類藥物作為公認(rèn)最有效的抗病毒藥物，其能有效地阻止HBV病毒的復(fù)制，恢復(fù)損傷的免疫功能，從而殺傷病毒活性，是治療HBeAg陽性乙肝患者首選藥物[11]。但因核苷類藥物不能激活正常DNA基因及編碼，抗病毒蛋白合成較少，所以存在著HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較低、反彈率較高等問題[12-13]。

恩替卡韋作為目前臨床逐漸興起的新型、強(qiáng)效性核苷類抗病毒藥物，其作為HBV-DNA合成酶的生物成分，在進(jìn)入肝細(xì)胞后，可轉(zhuǎn)化為活躍鹽酸活性成分，對(duì)HBV復(fù)制起始、逆轉(zhuǎn)錄和發(fā)生發(fā)展與三磷酸鳥嘌呤脫氧核苷酸（Guanine triphosphate deoxynucleotides，dGTP）相互競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)入DNA，可對(duì)HBV病毒復(fù)制進(jìn)行隔斷，從而達(dá)到抗病毒的作用[14-16]。但隨著已感染的肝細(xì)胞免疫耐藥性增加，單一藥物的抗病毒效果逐漸下降。同時(shí)國內(nèi)外尚未有文獻(xiàn)指出核苷類藥物有明顯調(diào)節(jié)血清Th1/Th2細(xì)胞因子比例的能力，從而提高免疫的能力。作為淋巴細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，Th1細(xì)胞不僅能穩(wěn)定T淋巴細(xì)胞的功能，還能修復(fù)因CD4+細(xì)胞過度活化而導(dǎo)致的免疫功能損傷，提高細(xì)胞免疫活性，而Th2細(xì)胞激活腫瘤壞死因子的活躍性，增加對(duì)肝臟細(xì)胞的損傷，降低免疫發(fā)生。當(dāng)Th1占主導(dǎo)時(shí)，能有效地清除HBV病毒及其復(fù)制，但當(dāng)Th2細(xì)胞占主導(dǎo)時(shí)，增加了HBV病毒復(fù)制速度，因此如何維持Th1/Th2細(xì)胞因子正常比例，提高機(jī)體細(xì)胞的免疫能力，成為亟待解決的問題[17-18]。

基于此，在多年的臨床過程中筆者發(fā)現(xiàn)中藥治療不僅能有效地改善肝功能，還能提高患者免疫能力。中醫(yī)認(rèn)為，慢性乙肝是肝氣郁結(jié)所致，長(zhǎng)時(shí)間氣機(jī)得不到暢達(dá)，致氣化失司，耗損脾腎之氣，易致邪氣侵入，內(nèi)生痰濕，而陽氣虛弱不能托痰外出，痰濕羈留，易成瘀毒互結(jié)之勢(shì)[19]。因此，我科制定疏肝益腎，清邪化痰，祛毒之治則。益腎健脾清化方是我科在全國名老中醫(yī)馬偉明教授指導(dǎo)下所制成[20]，經(jīng)多年悉心研究，本研究發(fā)現(xiàn)可結(jié)合核苷類藥物，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，促進(jìn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，從而達(dá)到縮短抗病毒治療療程的作用。

本課題發(fā)現(xiàn)在使用益腎健脾清化方結(jié)合恩替卡韋后肝功能方面ALT、AST、TBIL、ALB均較恩替卡韋組藥物效果更佳，同時(shí)在代表血清Th1的IFN-γ、IL-12指標(biāo)升高幅度也較單純的藥物有效，同時(shí)Th2的IL-4、IL-13指標(biāo)降低幅度也較恩替卡韋組幅度更低，說明在調(diào)節(jié)血清Th1/Th2細(xì)胞因子比例較恩替卡韋組更平衡更優(yōu)化，證明中藥可誘導(dǎo)抗病毒蛋白通過血清TI、T2的改變提高應(yīng)答性，持久性應(yīng)答性產(chǎn)生的作用可提高較高的免疫調(diào)節(jié)能力，減緩免疫耐受期，從而使CHB患者治療后HBeAg陰轉(zhuǎn)率、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率、HBV DNA陰轉(zhuǎn)率效果更佳。但結(jié)果顯示，雖然HBeAg陰轉(zhuǎn)率、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率、HBV DNA陰轉(zhuǎn)率在數(shù)量上治療組較對(duì)照組有所增加，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明益腎健脾清化方是否能提高HBeAg陰轉(zhuǎn)率還有待證明。

因受限于課題經(jīng)費(fèi)、人員、樣本量、隨訪時(shí)間短等原因，益腎健脾清化方還存在諸多驗(yàn)證的問題。同時(shí)是否能通過中藥提高免疫能力，有效改善患者肝纖維化，甚至能否緩解肝癌的發(fā)生是下一步探討的重點(diǎn)。

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（收稿日期：2020-10-28）