開(kāi)顱瘤頸夾閉手術(shù)治療腦動(dòng)脈瘤破裂患者的臨床療效觀察

吳德驥 張春林 黃金生 陳文培

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院，福建 南平 353000）

腦動(dòng)脈瘤是在臨床上比較常見(jiàn)的一種顱內(nèi)血管性疾病，主要是指腦內(nèi)動(dòng)脈的動(dòng)脈壁的局灶性異常擴(kuò)張，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因有局部先天性缺陷、顱內(nèi)動(dòng)脈硬化、由某種原因?qū)е碌难軆?nèi)壓力異常增高，這些因素可能導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈壁薄弱而瘤樣突出[1]，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)原因?yàn)槟X動(dòng)脈瘤破裂出血，大部分動(dòng)脈瘤因破裂出血后才得以發(fā)現(xiàn)，少數(shù)因?yàn)轶w檢等各種目的無(wú)意中被發(fā)現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后常常能得到有效治療。一旦發(fā)生破裂，發(fā)病急，有些患者進(jìn)展迅速，發(fā)生死亡風(fēng)險(xiǎn)高，即使通過(guò)積極治療后，也有較高致殘率，目前治療腦動(dòng)脈瘤的方法主要有開(kāi)顱顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入栓塞術(shù)兩種[2]。開(kāi)顱顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的歷史可以追朔至20世紀(jì)，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累、技術(shù)水平的進(jìn)步以及設(shè)備的更新，開(kāi)顱夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效也隨之不斷提高，一度有學(xué)者認(rèn)為開(kāi)顱夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是治療腦動(dòng)脈瘤的首選方法。近二十余年來(lái)，微創(chuàng)治療技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床且應(yīng)用越來(lái)越廣泛，加上神經(jīng)放射學(xué)的快速發(fā)展，尤其是數(shù)字減影腦血管造影技術(shù)的應(yīng)用，使得顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療微創(chuàng)化，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，也逐漸被患者和家屬所接受[3]。為更深入分析探索開(kāi)顱腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)式對(duì)治療腦動(dòng)脈瘤破裂的療效，本文將分別采用開(kāi)顱腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入栓塞術(shù)兩種術(shù)式患者的療效進(jìn)行對(duì)比研究?，F(xiàn)將研究的過(guò)程、結(jié)果展示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究共納入病例研究對(duì)象180例，納入病例時(shí)間的范圍為2015年3月至2019年2月，均為福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治的腦動(dòng)脈瘤手術(shù)患者。把研究對(duì)象按不同術(shù)式分為兩組，對(duì)照組90例，其中男性59例、女性31例，年齡為23～69歲、平均年齡（45.72±3.18）歲，前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤48例、后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤42例，Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)35例、Ⅱ級(jí)42例、Ⅲ級(jí)13級(jí)；觀察組90例，其中男性57例、女性33例，年齡范圍為22～68歲、平均年齡（45.68±3.14）歲，前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤46例、后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤44例，Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)38例、Ⅱ級(jí)40例、Ⅲ級(jí)12級(jí)，兩組病患的性別、年齡、動(dòng)脈瘤位置、出血量等臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以比較。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（ASA/AHA2012版）》[4]中關(guān)于腦動(dòng)脈瘤破裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②經(jīng)MRA、CTA、DSA等影像學(xué)檢查確診。③有開(kāi)顱動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉手術(shù)或經(jīng)股動(dòng)脈血管內(nèi)介入栓塞術(shù)的指征。④經(jīng)過(guò)福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬知曉，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未破裂腦動(dòng)脈瘤。②腦動(dòng)脈瘤合并煙霧病、腦動(dòng)靜脈畸形等其他血管性疾病。③有行開(kāi)顱手術(shù)或介入的禁忌證。④合并心功能不全、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等。⑤妊娠期、哺乳期女性。⑥無(wú)法配合研究的其他情況。

1.3 方法 兩組患者均行顱腦CT平掃、CTA或者DSA等影像學(xué)檢查，掌握腦動(dòng)脈瘤部位、瘤體大小、出血范圍等情況，術(shù)前應(yīng)用止血藥物、脫水降顱壓、防治腦血管痙攣、控制血壓、適當(dāng)鎮(zhèn)靜等治療。對(duì)照組選用經(jīng)股動(dòng)脈血管內(nèi)介入栓塞術(shù)。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，術(shù)前患者行氣管插管全身麻醉，手術(shù)過(guò)程中持續(xù)靜脈泵入尼莫地平（尼莫同），泵注速度為0.50 mg/h，保持血壓穩(wěn)定，如有波動(dòng)應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物劑量。在股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)的部位，利用經(jīng)皮穿刺技術(shù)插入導(dǎo)管進(jìn)行造影，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將微導(dǎo)管導(dǎo)入相應(yīng)的動(dòng)脈瘤部位，并根據(jù)動(dòng)脈瘤的形狀、大小及瘤頸情況選擇合適的彈簧圈，對(duì)動(dòng)脈瘤腔進(jìn)行填塞，待動(dòng)脈瘤不再顯影后，表明已經(jīng)將動(dòng)脈瘤填塞完全，退出導(dǎo)管后，在穿刺點(diǎn)壓迫止血15 min，并行多頭布帶加壓包扎，手術(shù)操作側(cè)下肢伸直、制動(dòng)24 h，24 h后患者若無(wú)不良反應(yīng)，可皮下注射低分子肝素為預(yù)防大血管血栓形成導(dǎo)致腦梗死。觀察組選用開(kāi)顱動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù)。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，術(shù)前患者行氣管插管全身麻醉，根據(jù)CTA、MRA或者DSA等影像學(xué)結(jié)果顯示的動(dòng)脈瘤位置、形態(tài)及朝向，確定手術(shù)體位及頭位。用Mayfield頭架固定患者頭部，根據(jù)影像結(jié)果選擇合適的切口入路，切開(kāi)頭皮各層，皮肌瓣翻開(kāi)后，用西山動(dòng)力系統(tǒng)將骨瓣打開(kāi)，并將蛛網(wǎng)膜下腔打開(kāi)以釋放血性腦脊液，然后對(duì)動(dòng)脈瘤頸進(jìn)行分離，使用彼得永久動(dòng)脈瘤夾將動(dòng)脈瘤頸完全夾閉，并用TCD探查相關(guān)動(dòng)脈血流情況良好，確定不存在血管誤夾閉，如果患者合并局限性腦內(nèi)血腫，應(yīng)進(jìn)行血腫清除處理，確定無(wú)新發(fā)出血后用罌粟堿浸泡術(shù)區(qū)血管10min后用清水將罌粟堿沖洗干凈，嚴(yán)密縫合硬膜，根據(jù)腦壓情況決定是否去除骨瓣，關(guān)閉頭皮。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組手術(shù)前及手術(shù)后的各項(xiàng)指標(biāo)，包括實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床指標(biāo)、療效、并發(fā)癥情況、術(shù)后復(fù)發(fā)等進(jìn)行對(duì)比。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血清基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）；臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。臨床療效：臨床療效評(píng)價(jià)以術(shù)后1個(gè)月優(yōu)良率作為標(biāo)準(zhǔn)，分為優(yōu)、良、差，手術(shù)優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/該組總例數(shù)×100%。判定標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：無(wú)原有的癥狀、體征，無(wú)新發(fā)的神經(jīng)功能障礙。②良：原有的癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，有輕度新發(fā)的神經(jīng)功能障礙。③差：原有的癥狀體征無(wú)改變，出現(xiàn)嚴(yán)重新發(fā)的神經(jīng)功能障礙；并發(fā)癥：肺炎、再次出血、應(yīng)激性潰瘍、腦血管痙攣、電解質(zhì)紊亂；復(fù)發(fā)情況：對(duì)患者進(jìn)行為期2年的隨訪，觀察腦動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)情況，以影像學(xué)CTA/DSA檢查確診為標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，計(jì)量結(jié)果使用“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”表達(dá)，運(yùn)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)結(jié)果使用“百分比”表示，運(yùn)用卡方檢驗(yàn)；結(jié)果顯示為P＜0.05時(shí)，說(shuō)明對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前與術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 兩組手術(shù)術(shù)前血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血清基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血清基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）均有不同程度下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組術(shù)前與術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（）

表1 對(duì)比兩組術(shù)前與術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（）

2.2 兩組臨床指標(biāo)情況的比較 觀察組手術(shù)持續(xù)時(shí)間、總住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組臨床指標(biāo)情況（）

表2 對(duì)比兩組臨床指標(biāo)情況（）

2.3 兩組臨床療效情況的比較 兩組手術(shù)優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組臨床療效情況[n（%)]

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 對(duì)比兩組臨床指標(biāo)情況[n（%）]

2.5 兩組復(fù)發(fā)情況的比較 隨訪時(shí)間2年，觀察組腦動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)3例、復(fù)發(fā)率為3.33%；對(duì)照組腦動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)11例、復(fù)發(fā)率為12.22%，觀察組腦動(dòng)脈瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

腦動(dòng)脈瘤是一種由于某些因素導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈壁薄弱而瘤樣突出的疾病，隨著患者血壓波動(dòng)，極易引發(fā)血管破裂出血，造成腦血管痙攣收縮、腦組織局部缺血性壞死等情況，進(jìn)而刺激腦膜，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。該病病死率、致殘率均比較高，使人類(lèi)的生活質(zhì)量、生存時(shí)間均受到嚴(yán)重威脅[5]。目前該病最有效的治療方法即在發(fā)病急性期盡快采取手術(shù)治療，手術(shù)能及時(shí)止血、降低顱內(nèi)壓、預(yù)防再次出血，達(dá)到改善預(yù)后的效果[6]。

腦動(dòng)脈瘤最早的治療方法為開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)，此術(shù)式應(yīng)用時(shí)間更長(zhǎng)，技術(shù)日漸成熟，并且逐步完善，在介入栓塞技術(shù)成熟之前該術(shù)式是治療腦動(dòng)脈瘤破裂的首選[7-8]，開(kāi)顱夾閉手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，易導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓升高、腦組織水腫等，可能進(jìn)一步加重腦動(dòng)脈瘤周?chē)茏儺惽闆r，造成患者術(shù)后恢復(fù)緩慢。近些年，隨著微創(chuàng)手術(shù)治療技術(shù)的興起和不斷發(fā)展，在臨床上越來(lái)越多開(kāi)始應(yīng)用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，該手術(shù)方式術(shù)中對(duì)其他腦組織的附加損傷小、術(shù)后恢復(fù)快。有學(xué)者認(rèn)為[9-10]，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)相比于開(kāi)顱夾閉手術(shù)的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率更高。對(duì)于這兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣性，臨床上應(yīng)該進(jìn)行進(jìn)一步分析，為今后的臨床工作中最合適手術(shù)方式的選擇提供更加準(zhǔn)確地指導(dǎo)。

本研究結(jié)果得出，觀察組術(shù)后血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血清基質(zhì)金屬蛋白酶-2（M M P-2）低于對(duì)照組，手術(shù)持續(xù)時(shí)間、總住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示開(kāi)顱夾閉手術(shù)在手術(shù)治療時(shí)間、術(shù)后患者的恢復(fù)時(shí)間以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)上具有一定劣勢(shì)，而導(dǎo)致這一結(jié)果的原因是因?yàn)檠軆?nèi)介入栓塞術(shù)能最大程度的減少患者不必要的創(chuàng)傷，使患者手術(shù)的應(yīng)激性有所降低，患者術(shù)后的恢復(fù)速度更快。在對(duì)手術(shù)效果、并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比中發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)優(yōu)良率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組手術(shù)的優(yōu)良率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)均相似，主要原因是開(kāi)顱夾閉手術(shù)的動(dòng)脈瘤完全夾閉率高，能有效降低二次出血的發(fā)生率，而且通過(guò)術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔的打開(kāi)，血性腦脊液的釋放，使顱內(nèi)壓力下降，血性腦脊液的減少能有效減輕術(shù)后腦血管痙攣[11-15]。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，相對(duì)開(kāi)顱創(chuàng)傷小，患者的接受度更好，但血管內(nèi)介入栓塞術(shù)術(shù)后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率比開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的術(shù)后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其原因可能為開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是在瘤頸部位阻斷了動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流，相較而言治療更為徹底，所以有更小的復(fù)發(fā)概率[16-21]。

綜上所述，腦動(dòng)脈瘤破裂后使用開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤瘤頸的方法效果顯著，與血管內(nèi)介入栓塞術(shù)式相比較，雖然治療的時(shí)間有所延長(zhǎng)，而且對(duì)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)影響更明顯，但并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有明顯增加，對(duì)于遠(yuǎn)期預(yù)后來(lái)說(shuō)，具有更低的復(fù)發(fā)率，臨床上具有廣泛推廣意義及價(jià)值。