三階段全面延續(xù)性管理對妊娠期糖尿病患者血糖控制、心理及分娩結(jié)局的影響

段麗娜，楊志華，曹成群，馬紅云，李亞琴

妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常，若在糖尿病診斷之后妊娠則為糖尿病合并妊娠［1］。 國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）制定的GDM 診斷新標(biāo)準(zhǔn)，使GDM的發(fā)病率增加了2 ～8 倍。 我國采用IADPSG 新標(biāo)準(zhǔn)后，全國13 家醫(yī)院調(diào)查顯示，GDM 發(fā)病率為17.5%［2］。 GDM 對孕婦、胎兒及新生兒可造成不同程度的近期以及遠(yuǎn)期的不良影響。 目前全球GDM的發(fā)病率不斷升高。 我國隨著“二孩”政策的落實(shí)，高齡孕婦也在逐漸增多，高齡妊娠已成為我國GDM發(fā)病率增高的原因之一［3］。 近年來，隨著臨床醫(yī)療研究的深入，越來越多的學(xué)者更加關(guān)注如何改善母兒不良妊娠結(jié)局，而強(qiáng)化對妊娠期糖尿病患者的護(hù)理，對于改善不良妊娠結(jié)局具有積極意義［4?5］。 本研究擬通過三階段全面延續(xù)性管理對妊娠期糖尿病患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，以期改善分娩結(jié)局，提升滿意率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 總計(jì)納入402 例妊娠期糖尿病患者，均由如皋市人民醫(yī)院于2020 年2－12 月收治。 采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2 組，各201 例。 其中對照組：年齡（30. 23 ±0. 43）歲，范圍20 ～49 歲；孕次（1.89 ±0. 26）次，范圍1 ～4 次；體質(zhì)量（66. 23 ±5.23）kg，范圍48.64 ～78.42 kg；文化程度為初中及以下55 例，高中50 例，大專45 例，本科及以上51 例。干預(yù)組：年齡（30. 19 ±0. 47）歲，范圍19 ～48 歲；孕次（1.84 ±0.29）次，范圍1 ～5 次；體質(zhì)量（66.19 ±5.20）kg，范圍48.61 ～78.47 kg；文化程度為初中及以下54 例，高中51 例，大專46 例，本科及以上50 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照WHO 制定的妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即患者確認(rèn)妊娠，血糖水平升高，波動明顯，空腹血糖≥5.1 mmol／L，服糖后1 h 血糖≥10.0 mmol／L，服糖后2 h 血糖≥8.5 mmol／L［6］，則被認(rèn)為患妊娠期糖尿病。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；可接受常規(guī)干預(yù)、三階段全面延續(xù)性管理；知情同意，自愿加入本研究；積極性高，依從性好，可配合本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊娠期間其他疾??；依從性差；智力障礙、認(rèn)知障礙、精神疾??；嚴(yán)重焦慮及抑郁無法配合本研究。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且均簽署知情同意書。

1.4 干預(yù)方法 （1）對照組。 實(shí)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，建立孕婦電子健康檔案，并由產(chǎn)科護(hù)士每2 周進(jìn)行1 次門診健康宣教、自我血糖監(jiān)測指導(dǎo)、飲食干預(yù)等。 同時，根據(jù)本組孕婦的健康檔案，定期給予其生活指導(dǎo)、血糖監(jiān)測等，并鼓勵其主動參與院內(nèi)舉辦的“妊娠期糖尿病知識”講座、課堂活動等；若其間出現(xiàn)意外情況，須立即住院接受治療，并實(shí)時為其安排心理輔導(dǎo)。 此外，護(hù)理人員還應(yīng)在出院時給予產(chǎn)婦及家屬健康教育和指導(dǎo)，并囑其產(chǎn)后42 d 到院復(fù)查。 （2）干預(yù)組。 由產(chǎn)科護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及主治醫(yī)師組成干預(yù)小組。 其中，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行情況，確保護(hù)理工作順利開展，發(fā)現(xiàn)問題時小組及時討論解決。 干預(yù)組實(shí)施三階段全面延續(xù)性管理，主要分為以下3 個階段。 ①＜28 孕周：重點(diǎn)對患者進(jìn)行健康宣教，并適當(dāng)干預(yù)其飲食和運(yùn)動情況，完善健康教育和飲食干預(yù)措施。 ②28 ～36 孕周：重點(diǎn)對患者實(shí)施運(yùn)動和飲食干預(yù)，并督促患者做好自我監(jiān)護(hù)及孕期的護(hù)理工作，輔助進(jìn)行心理干預(yù)，幫助患者保持健康的心態(tài)迎接生產(chǎn)。 ③＞36 孕周至產(chǎn)后：重點(diǎn)對患者進(jìn)行心理干預(yù)，部分患者產(chǎn)前可能出現(xiàn)焦慮、煩躁、恐懼等心理，此時應(yīng)積極做好其心理疏導(dǎo)工作，制定分娩計(jì)劃，并做好感染預(yù)防及產(chǎn)后圍產(chǎn)兒的監(jiān)護(hù)工作，同時繼續(xù)開展飲食控制、健康宣教、血糖監(jiān)測等工作。 以上3 個階段主要是結(jié)合不同階段的患者心理健康情況、心理需求進(jìn)行綜合分析，以確保不同階段的護(hù)理有所側(cè)重，形成相互滲透、相互交叉的延續(xù)護(hù)理。 在護(hù)理期間，每2 周進(jìn)行1 次隨訪，隨訪內(nèi)容包括：運(yùn)動指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、自我監(jiān)測方法、血糖控制情況、孕期護(hù)理等，并將隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時和孕婦及家屬進(jìn)行有效溝通，以提升其護(hù)理依從性，進(jìn)而提升護(hù)理質(zhì)量。

本次干預(yù)過程中，均依從性良好，2 組均無脫落病例。

1.5 觀察指標(biāo) （1）糖尿病控制情況。 血糖穩(wěn)定、未見波動則視作糖尿病得到控制；糖尿病控制率＝糖尿病控制例數(shù)／妊娠期糖尿病患者總例數(shù)×100%。 （2）狀態(tài)焦慮量表（S?AI）評分。 由Charles D 等［7］編制，信效度Cronbach α ＝0.930，共20 題，包括正面問題及反面問題各10 題。 正面問題，各題0 ～4 分，評分范圍0 ～40 分，評分越高表示狀態(tài)越佳；反面問題，各題0 ～4 分，評分范圍0 ～40 分，分值越高表示狀態(tài)越差。 （3） 自我效能量表［8］（GSES）評分。 由施瓦澤等于1981 年編制，信效度Cronbach α ＝0.936，總計(jì)10 個項(xiàng)目，總分10 ～40分，分值越高表示患者自我效能越好。 （4）分娩應(yīng)對能力量表（CCB）評分［9］。 該量表用來評估產(chǎn)婦于分娩過程中實(shí)際使用分娩應(yīng)對行為的情況，信效度Cronbach α ＝0.860，總計(jì)16 個項(xiàng)目，總分16 ～64分，分值越高表示分娩應(yīng)對能力越強(qiáng)。 （5）產(chǎn)婦分娩結(jié)局［10］。 包括剖宮產(chǎn)、羊水異常、妊高癥、胎盤早破、尿路感染及產(chǎn)后出血、早產(chǎn)兒。 （6）新生兒并發(fā)癥率。 包括窒息、巨大兒、低血糖、低血鈣等。 （7）VAS 評分［11］。 由麥爾扎克編制，信效度Cronbach α＝0.9170，總分0 ～10 分，評分越低表示產(chǎn)婦分娩時疼痛越輕。 （8）新生兒Apgar 評分［12］。 總分0 ～10分，分值越高表示新生兒身體狀況越佳。 （9）產(chǎn)婦滿意率。 包括產(chǎn)婦對醫(yī)護(hù)人員儀容儀表、護(hù)理方法、護(hù)理技巧、護(hù)理內(nèi)容及護(hù)理結(jié)果等滿意程度，滿分100 分，60 分以上為滿意；產(chǎn)婦滿意率＝滿意例數(shù)／產(chǎn)婦總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組和干預(yù)組患者糖尿病控制率比較 相較于對照組，干預(yù)組患者妊娠期糖尿病控制率高于對照組（P＜0.05）。 見表1。

表1 對照組和干預(yù)組患者糖尿病控制率比較

2.2 對照組和干預(yù)組患者干預(yù)前后S?AI 評分比較干預(yù)前2 組患者S?AI 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后2 組患者S?AI 評分均有所改善，且干預(yù)組患者干預(yù)后S?AI 評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 對照組和干預(yù)組患者干預(yù)前后S?AI 評分比較（分，±s）

表2 對照組和干預(yù)組患者干預(yù)前后S?AI 評分比較（分，±s）

注：與同組干預(yù)前比較aP ＜0.05；與對照組干預(yù)后比較bP ＜0.05。 S?AI 為狀態(tài)焦慮量表

組別例數(shù) 干預(yù)時間 S?AI 正面問題評分 S?AI 反面問題評分對照組201干預(yù)前16.23±3.2331.25±5.21干預(yù)后24.23±2.67a20.12±3.23a干預(yù)組201干預(yù)前16.20±3.1931.22±5.20干預(yù)后35.23±2.55ab11.25±3.22ab

2.3 對照組和干預(yù)組患者干預(yù)前后GSES、CCB 評分比較 干預(yù)前2 組患者GSES、CCB 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05）；干預(yù)后2 組患者GSES、CCB 評分均有所改善，且干預(yù)組患者干預(yù)后GSES、CCB 評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 見表3。

表3 對照組和干預(yù)組患者干預(yù)前后GSES、CCB 評分比較（分，±s）

表3 對照組和干預(yù)組患者干預(yù)前后GSES、CCB 評分比較（分，±s）

注：與同組干預(yù)前比較aP ＜0.05；與對照組干預(yù)后比較bP ＜0.05。 GSES為自我效能量表，CCB 為分娩應(yīng)對能力量表

組別例數(shù) 干預(yù)時間GSES 評分CCB 評分對照組201干預(yù)前26.33±2.0022.22±5.00干預(yù)后28.99±2.12a39.45±6.55a干預(yù)組201干預(yù)前26.30±2.0122.20±4.98干預(yù)后35.46±4.23ab50.12±6.39ab

2.4 對照組和干預(yù)組患者分娩結(jié)局比較 干預(yù)組患者分娩結(jié)局（剖宮產(chǎn)、羊水異常、妊高癥、胎盤早破、尿路感染、產(chǎn)后出血及早產(chǎn)兒）優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 見表4。

表4 對照組和干預(yù)組患者分娩結(jié)局比較［例（%）］

2.5 對照組和干預(yù)組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較干預(yù)組新生兒總并發(fā)癥發(fā)生率（6.47%）低于對照組（12.94%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表5。

2.6 對照組和干預(yù)組產(chǎn)婦VAS 評分及新生兒Ap?gar 評分比較 干預(yù)組產(chǎn)婦VAS 評分及新生兒Ap?gar 評分優(yōu)于對照組（P＜0.01）。 見表6。

表6 對照組和干預(yù)組產(chǎn)婦VAS 評分及新生兒Apgar 評分比較（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評分，Apgar 為新生兒阿普加評分

組別例數(shù)產(chǎn)婦VAS 評分新生兒Apgar 評分對照組2017.88±1.348.55±0.47干預(yù)組2014.52±1.229.23±0.26 t 值26.286 717.948 7 P 值＜0.000 1＜0.000 1

2.7 對照組和干預(yù)組產(chǎn)婦滿意率比較 干預(yù)組產(chǎn)婦滿意率為97.01% （195／201），高于對照組的82.09%（165／201），2 組滿意率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝23.928 6，P＜0.05）。

3 討論

妊娠期間孕婦體內(nèi)激素水平發(fā)生變化，使部分隱性糖尿病顯性化，比如胰島素分泌受限，機(jī)體無法代償導(dǎo)致血糖升高［13?15］。 近年來，妊娠期糖尿病發(fā)病率不斷上升，危害孕產(chǎn)婦健康，影響分娩結(jié)局［13，16?17］。 妊娠期糖尿病常常發(fā)生于妊娠中晚期，而且危險(xiǎn)性較高，若不及時控制，不僅會導(dǎo)致妊娠期高血壓綜合征、流產(chǎn)、早產(chǎn)或胎兒畸形等并發(fā)癥，甚至還會引發(fā)糖尿病酮癥酸中毒，乃至高滲性昏迷，最終導(dǎo)致胎兒窘迫或死亡，嚴(yán)重威脅母嬰的安全［18?21］。有效控制血糖水平，對于孕產(chǎn)婦來說至關(guān)重要［22］。這不僅關(guān)系到妊娠期的并發(fā)癥，而且還與圍產(chǎn)兒的結(jié)局有非常密切的相關(guān)性［23］。 因此，控制孕產(chǎn)婦血糖水平十分關(guān)鍵，采取藥物治療的同時，還需采取延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。 這些措施有助于穩(wěn)定血糖，改善分娩結(jié)局［24］。 目前我國針對妊娠期糖尿病患者采取的護(hù)理干預(yù)對策主要有飲食療法、孕期血糖監(jiān)測、健康教育等，但上述護(hù)理干預(yù)對策仍存在一定的局限性，比如：護(hù)理的全面性、延續(xù)性難以有效實(shí)施等，不利于妊娠期糖尿病患者血糖的控制［25?26］。

本研究給予妊娠期糖尿病患者三階段全面延續(xù)性管理，干預(yù)效果良好。 具體護(hù)理干預(yù)措施側(cè)重于3 個階段：孕早期、孕中期、孕晚期及產(chǎn)后，重點(diǎn)對患者進(jìn)行健康宣教，適當(dāng)干預(yù)其飲食和運(yùn)動情況，完善健康教育和飲食干預(yù)措施，并督促患者做好自我監(jiān)護(hù)及孕期的護(hù)理工作，輔助進(jìn)行心理干預(yù)，幫助患者保持健康的心態(tài)迎接生產(chǎn)。 孕晚期為避免出現(xiàn)不良現(xiàn)象，積極做好患者的心理疏導(dǎo)工作，制定分娩計(jì)劃，并做好感染預(yù)防及產(chǎn)后圍產(chǎn)兒的監(jiān)護(hù)工作；同時繼續(xù)開展飲食控制、健康宣教、血糖監(jiān)測等工作。 全面延續(xù)性護(hù)理干預(yù)具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，下一步將進(jìn)一步完善相關(guān)干預(yù)方法，并建立一支完善的醫(yī)務(wù)人員干預(yù)團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)化與產(chǎn)科醫(yī)師、護(hù)理人員之間的協(xié)作，進(jìn)而為妊娠期糖尿病患者提供延續(xù)性、個體化的護(hù)理服務(wù)，以保證護(hù)理質(zhì)量和生存質(zhì)量。 妊娠期糖尿病患者血糖水平的控制十分關(guān)鍵，因此，血糖水平控制率是重點(diǎn)研究指標(biāo)。 本次研究數(shù)據(jù)顯示，相較于對照組，干預(yù)組患者妊娠期糖尿病控制率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 由此可見，三階段全面延續(xù)性管理可較好地控制妊娠期糖尿病患者的血糖水平。 妊娠期糖尿病患者多伴有較為嚴(yán)重的焦慮癥狀，本次干預(yù)后干預(yù)組患者S?AI 評分有所改善，優(yōu)于對照組，提示三階段全面延續(xù)性管理可改善妊娠期糖尿病患者的焦慮狀態(tài)，有利于分娩及母嬰安全。 產(chǎn)婦分娩應(yīng)對能力及自我效能尤為重要，本次研究顯示，患者經(jīng)干預(yù)后分娩應(yīng)對能力及自我效能均顯著提高，干預(yù)組GSES 評分及CCB 評分均優(yōu)于對照組。 干預(yù)組產(chǎn)婦分娩結(jié)局（剖宮產(chǎn)、羊水異常、妊高癥、胎盤早破、尿路感染及產(chǎn)后出血）優(yōu)于對照組，提示三階段全面延續(xù)性管理護(hù)理效果良好，可改善產(chǎn)婦分娩結(jié)局；干預(yù)組新生兒總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示三階段全面延續(xù)性管理可降低新生兒并發(fā)癥發(fā)生率；干預(yù)組產(chǎn)婦VAS 評分及新生兒Apgar 評分優(yōu)于對照組，提示三階段全面延續(xù)性管理可緩解妊娠期糖尿病患者分娩疼痛，提升新生兒Apgar 評分。 另外，調(diào)查還表明，干預(yù)組產(chǎn)婦滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示妊娠期糖尿病患者十分認(rèn)可三階段全面延續(xù)性管理方案。 本次研究貫穿于孕早期、孕中期、孕晚期及產(chǎn)后，在選擇分組時雖然盡力增加研究對象的信息，增強(qiáng)2 組的可比性，但研究對象的選擇仍然存在一定的局限性，需進(jìn)一步研究，以提升研究的可靠性，進(jìn)而為妊娠期糖尿病患者提供可靠的護(hù)理方案。

綜上所述，三階段全面延續(xù)性管理可控制妊娠期糖尿病患者的血糖水平及改善其心理和分娩結(jié)局，有利于產(chǎn)婦分娩及新生兒健康，值得分析研究及應(yīng)用。