兩種人工關節(jié)置換術與股骨近端防旋型髓內釘治療老年股骨轉子間骨折的效果比較

張 晟, 王 超, 王德利

(北京大學深圳醫(yī)院 骨關節(jié)科, 廣東 深圳, 518000)

股骨轉子間骨折好發(fā)于老年人，嚴重影響患者的身體健康和生活質量[1], 手術治療能縮短股骨轉子間骨折患者的臥床時間，減少并發(fā)癥，降低死亡率[2]。股骨轉子間骨折的治療方法主要為人工關節(jié)置換術和內固定治療，其中人工關節(jié)置換術常應用骨水泥型假體和生物型假體，內固定治療常應用股骨近端交鎖髓內釘(PFN)和股骨近端防旋型髓內釘(PFNA)。本研究比較了生物型假體人工關節(jié)置換術、骨水泥型假體人工關節(jié)置換術與PFNA內固定治療老年股骨轉子間骨折患者的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月—2020年5月在北京大學深圳醫(yī)院骨關節(jié)科診治的120例老年股骨轉子間骨折患者作為研究對象，其中男41例，女79例。納入標準: ① 有股骨轉子間骨折的臨床體征和癥狀，且經CT和X線片等檢查確診單側骨折者; ② 年齡>60歲者。排除標準: ① 精神疾病患者; ② 髖部發(fā)生骨壞死或有腫瘤者; ③ 髖關節(jié)局部或全身有感染灶者; ④ 不能耐受PFNA內固定治療或人工關節(jié)置換治療者; ⑤ 隨訪缺失以及中途退出本研究者。按照治療方法的不同，將120例患者分為生物型組29例、骨水泥型組30例和PFNA組61例。3組患者性別、受傷至手術時間、骨折Evans-Jensen分型、骨折原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

1.2 方法

生物型組和骨水泥型組患者均采用人工關節(jié)置換術治療(生物型組患者的關節(jié)材料使用生物型假體，骨水泥型組患者的關節(jié)材料使用骨水泥型假體), PFNA組采用PFNA內固定治療。所有患者術前行X線檢查，包括患髖(側位)及雙髖關節(jié)(正位)，手術采用全身麻醉或硬膜外麻醉，術后均接受抗生素及抗骨質疏松藥物治療。

表1 3組患者一般資料比較

人工關節(jié)置換術: 囑患者取健側臥位，采取后外側切口作為入路，切斷外旋肌群，并將部分關節(jié)囊切除，使髖關節(jié)充分暴露，將股骨頭向外展開45 °, 并向前傾15 °～20 °。① 生物型組，將髖臼磨銼至能夠與假體對應，選擇合適型號的生物型髖臼假體及內襯，對股骨近端骨折碎片進行清除，固定大小轉子，必要時用鋼絲或鋼纜環(huán)扎，并對股骨端進行擴髓(從小到大)，安放大小合適的股骨假體，復位關節(jié)。測量患者雙下肢長度，比較是否等長，在伸直位牽引下，對關節(jié)松緊度進行檢查，在內旋45 °、屈髖90 °的情況下檢查假體脫位與否，確認未脫位后將假體安裝上去，將切口沖洗干凈并逐層縫合關閉。② 骨水泥型組，髖臼側處理方法同生物型組。股骨側擴髓后，將髓腔塞置入，用骨水泥槍將骨水泥注入髓腔塞頂部，使髓腔充分填充直至股骨近端，將骨水泥假體置入，檢查確定合適后，將切口沖洗干凈并逐層縫合關閉。

PFNA內固定治療: 囑患者于骨科牽引床上取仰臥位，將健側向外展開，患側向內收縮15 °, 在C形臂X線機透視下，對骨折進行閉合復位(閉合復位效果不佳者行切開復位)。進針點選擇大轉子頂點，將導針沿著股骨干方向打入，確定導針位置良好后，將開口點擴大并沿導針方向進行擴髓，在骨髓腔打入髓內釘，確定髓內釘位置良好。將鉆頭套筒和瞄準器安裝后鉆入導針，確定導針位置在股骨頸中軸，且前端和股骨有關節(jié)面的距離約為0.5 cm, 采用空心鉆將通道擴大，并將適當?shù)穆葆數(shù)镀蛉胫凉晒穷i，確定螺釘?shù)镀恢昧己?，然后將其鎖定。在股骨遠端安裝螺釘并鎖定，并在髓內釘上安裝好尾帽，結束手術。

1.3 觀察指標

① 圍術期相關指標: 比較3組患者的圍術期相關指標，包括術中出血量、手術時間、臥床時間、住院時間、住院費用。② 疼痛情況: 采用視覺模擬評分法(VAS)評估3組患者的疼痛情況，評分0～10分，其中0 分為無痛, 10 分為最痛[3]。③ 髖關節(jié)功能恢復情況: 采用Harris髖關節(jié)功能評分量表評估3組患者術后髖關節(jié)功能恢復情況，量表包括疼痛、畸形、功能、活動度共4個維度，總分100分，評分越高表示患者髖關節(jié)功能恢復越好[4]。④ 臨床療效: 采用Harris評分評估3組患者的臨床療效，Harris評分≥90分為優(yōu)秀，80～89分為良好，70～79分為合格，≤69分為差。⑤ 并發(fā)癥情況: 比較3組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 圍術期相關指標比較

生物型組、骨水泥型組的術中出血量大于PFNA組，手術時間長于PFNA組，住院費用高于PFNA組，臥床時間、住院時間短于PFNA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 生物型組的術中出血量、手術時間、臥床時間、住院時間、住院費用與骨水泥型組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 疼痛情況、髖關節(jié)功能比較

相較于術前, 3組患者術后1、6、12個月時的VAS評分逐漸降低, Harris評分逐漸升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后1、6、12個月時，生物型組、骨水泥型組的VAS評分均低于PFNA組，Harris評分均高于PFNA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 3組患者圍術期相關指標比較

表3 3組患者不同時點VAS評分、Harris評分比較 分

2.3 臨床療效比較

生物型組、骨水泥型組的臨床療效優(yōu)良率分別為96.55%、96.67%, 均高于PFNA組的62.30%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者臨床療效比較[n(%)]

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

生物型組發(fā)生心肺事件、切口感染、下肢深靜脈血栓各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.34%(3/29); 骨水泥型組發(fā)生心肺事件、切口感染、假體周圍骨折各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%(3/30); PFNA組發(fā)生下肢深靜脈血栓3例、再次骨折1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.56%(4/61)。3組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

股骨轉子間骨折是髖部常見骨折類型之一，約占髖部骨折的一半，多發(fā)于骨質疏松的老年人，因此目前臨床主要采用手術方式治療老年股骨轉子間骨折患者。生物型假體人工關節(jié)置換術是將生物型假體(表面為多孔結構)植入患者體內，可利用骨組織的反應生長能力，使假體直接接觸骨床并形成緊密的生物固定，具有使用壽命長、假體松動風險小等特點，但其可能存在骨長入失敗的風險，穩(wěn)定性略低[5]。骨水泥型假體人工關節(jié)置換術是通過骨水泥將假體固定在股骨的髓腔中，利用骨水泥的空間填充以及負荷傳導的特點，使假體表面至骨表面的負荷分布均勻，且骨水泥術后還可保持假體即刻穩(wěn)定，使患者能夠早期下地負重，故其是老年股骨轉子間骨折伴骨質疏松患者的最佳治療方法，但具有手術時間長、翻修難度大等缺點[6]。人工關節(jié)置換術適合高齡及骨質疏松患者，能加快患者關節(jié)功能的恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，可作為內固定治療的補救措施。老年股骨轉子間骨折患者的PFNA內固定治療中，螺旋刀片能夠增大接觸骨質的面積，使其鉚合作用發(fā)揮至最佳，增強穩(wěn)定性，但內固定術后可能發(fā)生隱匿性失血，不僅會導致患者術后恢復較慢，還易導致患者血紅蛋白水平降低，發(fā)生心血管疾病。此外，不穩(wěn)定型骨折及合并嚴重骨質疏松的患者PFNA內固定術后易發(fā)生內固定物斷裂、退釘、復位丟失、不愈合等并發(fā)癥，增加手術失敗風險[7-8]。

本研究中，生物型組、骨水泥型組患者的術中出血量大于PFNA組，手術時間長于PFNA組，住院費用高于PFNA組，臥床時間、住院時間短于PFNA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 表明PFNA內固定治療的手術時間、術中出血量、住院費用相對較少，但生物型假體人工關節(jié)置換術、骨水泥型假體人工關節(jié)置換術的患者恢復更快。薄舒心等[9]研究表明，與PFNA內固定治療相比，生物型人工股骨頭置換術應用于老年股骨轉子間骨折(Evans-Jensen分型為Ⅲ型和Ⅳ型)患者中的療效及預后更佳。本研究結果顯示，術后1、6、12個月時，生物型組、骨水泥型組的VAS評分低于PFNA組，Harris評分高于PFNA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 生物型組、骨水泥型組的臨床療效優(yōu)良率分別為96.55%、96.67%, 高于PFNA組的62.30%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由此表明，與PFNA內固定治療相比，生物型假體、骨水泥型假體人工關節(jié)置換術治療老年股骨轉子間骨折可更有效地緩解患者術后疼痛，改善髖關節(jié)功能，提高臨床療效。老年患者大多體質偏弱，加之骨折術后常需長期臥床，故易發(fā)生下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥[10]。本研究中，生物型組、骨水泥型組、PFNA組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 可見3種治療方法的安全性相當。

綜上所述，生物型假體人工關節(jié)置換術與骨水泥型假體人工關節(jié)置換術對老年股骨轉子間骨折患者的臨床療效優(yōu)于PFNA內固定治療，但PFNA內固定治療的手術時間短、術中出血量小、費用低，因此臨床醫(yī)師應根據(jù)患者具體情況選擇適當?shù)氖中g方法及手術材料。