聯(lián)合護理干預對晚期血吸蟲病合并抑郁患者的影響效果

許海燕

(江西省九江市柴桑區(qū)血吸蟲病防治站內科, 江西 九江 332100)

0 引言

晚期血吸蟲病（以下簡稱晚血）是由于反復感染血吸蟲后未經(jīng)及時有效治療，經(jīng)過較長時期病理發(fā)展過程。主要臨床特征有門脈高壓，食管胃底靜脈曲張，脾大，腹水和上消化道出血等[1]。晚血患者大多年齡偏大，文化程度低，且病程長，并發(fā)癥嚴重，需反復住院治療，導致生活自我管理能力大幅度下降，生存質量降低，患者常常產生焦慮、抑郁甚至厭世、輕生等心理問題，抑郁發(fā)生率高[2,3]，嚴重影響治療效果和預后。認知行為療法(簡稱CBT) 是一組通過改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法[4]。延續(xù)性護理是指患者在不同的醫(yī)療機構或健康照護場所之間進行轉移時對患者所發(fā)生的健康問題做出的護理行為，是將住院期間的護理服務進一步延伸至社區(qū)或家庭的一種新型護理模式[5]。國內已見CBT 聯(lián)合延續(xù)性護理干預應用于一些慢性病[6,7]，取得良好效果的報道，但少見有將此方法運用于晚血患者的報道。本研究將CBT 聯(lián)合延續(xù)性護理對晚血合并抑郁患者進行干預，探討其干預效果和適宜的臨床護理干預模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月至2010 年5 月份本站收治的60 例在本站救治的晚期血吸蟲病合并抑郁患者60 例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組(每組30 例)。對照組中，男16例，女14 例，年齡35～78 歲，平均65.50±9.45 歲，病程5～18年，平均（10.97±3.78）年，其中腹水型8 人，巨脾型18 人，結腸增殖型4 人。觀察組，男15 例，女15 例，年齡36～75 歲，平均66.86±8.57 歲，病程3～17 年，平均（10.42±4.58）年，其中腹水型9 人，巨脾型16 人，結腸增殖型5 人。兩組的性別、年齡、病程、臨床分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①符合晚血診斷標準[8]；②HAMD-17 評分>7 分③神志清楚，病情穩(wěn)定，交流無障礙；④當面簽署患者及家屬知情同意書；排除標準：①既往有精神病史；②有嚴重上消化道出血、肝性腦病、嚴重腹膜炎等并發(fā)癥；③有惡性腫瘤、其他器官嚴重衰竭者；④不愿配合者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理，內容包括晚血疾病的有關知識宣教、保肝藥物及支持對癥治療護理、完成出院宣教等。觀察組在常規(guī)護理基礎上實施CBT 聯(lián)合延續(xù)性護理干預。建立CBT 聯(lián)合延續(xù)性護理干預小組，選取2 名主管護師、4 名護師組成。由研究負責人制定詳細護理計劃，并組織實施，由醫(yī)療科科長及護士長定期進行培訓，監(jiān)督檢查和考核。認知行為療法干預從患者入院后每周2 次，每次30 分鐘，共8 次；延續(xù)性護理實施到患者出院后6 個月。

1.2.1 認知行為療法

評估負面認知 對新入院的晚血患者，詳細了解患者病史，用通俗易懂語言向患者介紹住院環(huán)境，疾病發(fā)生的相關知識和預防知識，編制發(fā)放《晚期血吸蟲病健康教育手冊》，播放自制短視頻，面對面進行交流，傾聽患者的關注，了解患者最近面臨的困難，找準真正的內在問題，實施評估。

糾正負面認知 采用三欄表格法記錄幫助患者分析負面思想產生的具體原因和可能導致的不良后果。設定總體治療目標，提供合適的治療、護理措施，使患者易融入到治療的結構和進程中，幫助其轉換思維，促進正確的疾病認知，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

行為干預 ①飲食：晚血患者宜低鹽、低脂低糖、富含維生素、適量蛋白質飲食。②藥物：詳細告知患者藥物服用方法，及藥物的不良反應和禁忌證。③運動：根據(jù)患者個體情況制定運動方案，進行適宜的體育鍛煉，以步行、打太極拳、跳集體舞等慢運動為宜，心率增加不宜超過運動前的50%。④音樂放松療法：鼓勵患者播放自己喜愛的音樂，并沉浸于美妙的音樂中，釋放壓力，緩解情緒。⑤預防感染：勤洗手，勤換洗，外出應戴口罩，預防上呼吸道感染感染。

1.2.2 延續(xù)性護理干預

①出院時全面評估患者情況,建立患者健康檔案，內容有心理、生理、社會環(huán)境、生活方式及危險因素的評估。②患者出院后72 h內首次電話隨訪，以后第1 個月每兩周進行1 次，從第2個月每月進行1 次，隨訪至第6個月為止。電話隨訪目的主要評估患者的用藥、飲食、運動等生活方式及危險因素的控制情況并給出建議，及時解答患者的疑問及咨詢。③在患者出院后第1 個月、第3個月、第6個月進行家庭訪視，并進行疾病知識宣教。同時進行個性化實地評估生存質量，根據(jù)具體情況及時改善方案。

1.3 評價指標

采用漢密爾頓抑郁量表-17（Hamilton depression Rating scale-17，HAMD-17)[9]評估患者的抑郁程度；HAMD-17 共17 個條目，分為7 個因子：焦慮/軀體化、體重、認知障礙、 日夜變化、阻滯、睡眠障礙和絕望感。大部分項目采用5 級評分法。各級的標準為：0 無；1 輕度；2 中度；3 重度；4 極重度。少數(shù)項目采用3 級評分法，其分級的標準為：0 無；l 輕～中度；2 重度。得分<7 分為正常，7～16 分為可能存在抑郁，17～23分為存在抑郁，≥24 分為重度抑郁。該量表得分越高，說明患者抑郁越嚴重。

采用牛洪艷等修訂后的護理滿意度量表[10]評估患者的護理滿意度。該量表包括4 個維度和25 個條目，即護患溝通(6 個條目)、病房環(huán)境(2 個條目)、健康教育(5 個條目)、護理技術(12 個條目)，總量表Cronbach’S d 系數(shù)為0.984。采用Likert 5 級評分法，很不滿意、不滿意、一般、滿意、很滿意分別計1 分～5 分。分數(shù)越高，表明患者對護理服務滿意度越高。

所有量表由經(jīng)過培訓的小組成員采用訪談法進行調查，使用統(tǒng)一的指導語向患者解釋說明,調查結束后，由小組成員記錄評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有資料數(shù)據(jù)輸入SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后抑郁狀況的比較

干預前兩組抑郁評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預后，兩組的HAMD 評分低于干預前，且觀察組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）見表1。

表1 兩組患者干預前后抑郁狀況比較（分，±s）

表1 兩組患者干預前后抑郁狀況比較（分，±s）

組別 例數(shù)（人） HAMD 評分 t 值 P 值干預前 干預后觀察組 30 22.80±2.63 11.70±2.77 15.667 <0.05對照組 30 23.23±3.28 17.33±2.82 8.896 <0.05 t 值 -0.565 -7.807 P 值 >0.05 <0.05

2.2 兩組干預后護理滿意度的比較

干預后兩組護理滿意度評分比較，觀察組患者護理滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）見表2。

表2 兩組患者護理滿意度的評分比較（±s，分）

表2 兩組患者護理滿意度的評分比較（±s，分）

組別 例數(shù)（人） 護患溝通 病房環(huán)境 健康教育 護理技術觀察組 30 27.67±1.37 9.53±0.50 23.97±1.03 56.30±2.48對照組 30 18.43±2.66 7.77±0.82 17.70±1.82 49.43±3.10 t 值 16.889 10.060 16.385 9.467 P 值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

晚血病是血吸蟲感染的嚴重轉歸，由于其病程長，病情反復發(fā)作，臨床治愈率低，患者易產生負面情緒，導致抑郁的發(fā)生。合并抑郁后患者更是感到悲觀失望，從而對其身體的康復進一步喪失信心。有研究顯示住院晚血患者抑郁率高達69.4%，抑郁情緒的發(fā)生率與肝功能分級程度呈正相關，抑郁情緒可與體內的炎癥反應相互作用，形成惡性循環(huán)，從而加重患者的肝損傷程度[2,11]。研究提示[2]要特別重視住院次數(shù)多、文化程度低、無脾切除手術史的晚血患者，應及時評估患者心理狀況，開展針對性的心理護理干預，以改善患者心理狀況，降低其抑郁情緒的發(fā)生。

CBT 聯(lián)合延續(xù)性護理干預是通過醫(yī)護患共同找出患者存在的核心信念，以“共情”的方式化解患者擔憂，同時幫助患者重建健康的認知結構。

本研究顯示CBT 聯(lián)合延續(xù)性護理干預，有效緩解晚血患者抑郁情緒，提高患者護理滿意度。分析原因，首先醫(yī)護人員通過對住院患者實施認知行為療法，從思想層面解決了患者潛在的不良意識問題，實施了一系列飲食、用藥、運動、音樂、預防感染等護理干預措施，幫助患者改進生理、心理和社會等多方面行為性，指導患者建立正確的行為方式，使患者身、心高度融合產生積極、健康的心態(tài)，形成由正確認知到正確行為的良性循環(huán)，促進疾病康復。其次醫(yī)護人員通過對出院患者實施延續(xù)護理，通過電話隨訪，家庭訪視，現(xiàn)場進行疾病知識宣教，及時解答患者的疑問，控制了促進疾病進展的危險因素，使患者真正享受到從入院到出院全面、動態(tài)的優(yōu)質護理服務，提高患者幸福感，獲得感。

總之，CBT 聯(lián)合延續(xù)性護理干預，兩種護理模式的有機聯(lián)合，能有效改善患者的心理抑郁狀況，降低疾病復發(fā)，提高護理滿意度。本研究因干預時間有限，遠期的影響效果有待于進一步探討。