急性心源性肺水腫經(jīng)鼻高流量濕化氧療治療失敗的相關(guān)危險因素

何宇霞，林轉(zhuǎn)娣，梁結(jié)柱

（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 511400）

0 引言

急性心源性肺水腫（Acute Cardiogenic Pulmonary Edema，ACPE）是常見的危重癥之一，常迅速發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥，因此早期呼吸輔助支持，積極糾正低氧血癥，改善肺通氣是成功的關(guān)鍵。經(jīng)鼻高流量濕化氧療（High-flow nasal cannula oxygen therapy HFNC）用于治療各種原因?qū)е碌募毙院粑ソ?，近年來在臨床廣泛應(yīng)用。HFNC 是指通過高流量鼻塞提供可調(diào)控并且相對恒定的吸入氧濃度（21%～100%）、溫度（31℃～37℃）和濕度的高流量（8～80L/min）吸入氣體的治療方式[1]。近期研究顯示，HFNC 能降低ACPE 患者氣管插管率、提高生存率及改善預(yù)后[2,3]。但在實踐中HFNC 仍存在一定的失敗率，所以，如何提高應(yīng)用HFNC 成敗的預(yù)見性是提高搶救成功率的關(guān)鍵。本研究旨在分析ACPE 患者HFNC 治療失敗的相關(guān)危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇我院2016 年1 月至2020 年6 月年急性心源性肺水腫住院患者52 例。根據(jù)基礎(chǔ)心臟病、誘因、臨床表現(xiàn)（癥狀和體征）及相關(guān)檢查（NT-proBNP、血氣、胸部X 線檢查、心電圖和超聲心動圖）作出急性心源性肺水腫的診斷[4]。應(yīng)用HFNC 的標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床標(biāo)準(zhǔn)：輕至中度呼吸困難，呼吸 頻 率>20 次/ 分；（2）血 氣 標(biāo) 準(zhǔn)：氧 合 指 數(shù)（PaO2/FiO2）≤300mmHg。HFNC 的排除標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷，自主呼吸弱或停止；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<100mmHg，PH<7.30；③休克或惡性心律失常；④氣胸或縱隔氣腫（未經(jīng)引流）；⑤嚴(yán)重嘔吐、腹脹；⑥氣道分泌物多，氣道保護(hù)能力差，高度誤吸的危險；⑦不能佩戴或不能配合HFNC 者。

1.2 研究方法

記錄HFNC 治療前和治療2h 后測定患者的呼吸（RR）、心率（HR）、血壓（BP），抽血查血氣分析（blood gas, BG）、中心靜脈血氧飽和度(Scv02)、動脈血乳酸（lactate）、 生化等。記錄患者APACHE Ⅱ評分。

HFNC 應(yīng)用?；颊呔捎酶吡髁繚窕委焹x（Fisher &Paykel Healthcare）持續(xù)為患者進(jìn)行呼吸支持，參數(shù)設(shè)定[5]：初始流量設(shè)定為35-40L/min，根據(jù)病情調(diào)整參數(shù)，可逐漸增加至60L/min；吸入氧濃度設(shè)定為35%-60%，維持SaO2≥92%。

中斷HFNC 的標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸困難加重；（2）休克；（3）惡性心律失常；（4）需氣管插管；（5）昏迷或不能耐受HFNC；（6）12-24h 內(nèi)應(yīng)用HFNC 無改善。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料、基礎(chǔ)病的比較

在入選的52 例患者中，成功組34 人，失敗組18 人，HFNC 治療成功率為65.38%。成功組與失敗組在性別比例、年齡分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。在基礎(chǔ)病方面，失敗組患急性心梗比例高，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料、基礎(chǔ)病的比較

2.2 兩組患者治療前各項指標(biāo)的比較

與成功組比較，失敗組治療前平均動脈壓偏低，乳酸水平較高, ScvO2較低，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者RR、HR、PaO2、PaCO2、PH、APACHE Ⅱ評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前各項指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者治療前各項指標(biāo)的比較（±s）

成功組（n=34）失敗組（n=18） t/χ2 P RR（次/分） 30.56±3.81 31.67±4.22 -0.961 0.341 HR（次/分） 117.14±11.56 118.11±16.67 -0.245 0.808平均動脈壓（mmHg）103.53±15.17 79.11±19.31 5.019 <0.001 PaO2（mmHg） 71.09±12.32 69.61±11.43 0.421 0.675 PaCO2（mmHg） 34.88±4.13 33.28±5.23 1.215 0.230 PH 7.36±0.05 7.34±0.05 1.421 0.161動脈血乳酸（mmol/L） 1.53±0.43 3.05±0.68 -9.911 <0.001 ScvO2 72.91±5.13 57.98±7.15 8.699 <0.001 APACHE Ⅱ評分 14.76±4.49 14.83±4.67 -0.052 0.959

2.3 兩組患者治療2h 后各項指標(biāo)的比較

HFNC 治療2h 后，成功組患者RR，HR 較治療前明顯下降，PaO2好轉(zhuǎn)，乳酸水平降低，與失敗組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療2h 后各項指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組患者治療2h 后各項指標(biāo)的比較（±s）

成功組（n=34）失敗組（n=18） t/χ2 P RR（次/分） 25.82±4.07 30.33±4.14 -3.773 0.001 HR（次/分） 107.15±11.82 119.78±16.74 -3.163 0.003 PaO2（mmHg） 82.44±13.14 71.06±11.40 3.105 0.003 PaCO2（mmHg） 34.65±4.35 33.27±4.70 1.051 0.298 PH 7.36±0.04 7.36±0.04 -0.784 0.436動脈血乳酸（mmol/L） 1.45±0.38 3.25±0.50 -14.530 <0.001

3 討論

急性心源性肺水腫病情進(jìn)展迅速，HFNC 作為重要呼吸支持治療的手段，能否提高應(yīng)用HFNC 成敗的預(yù)見性對于臨床醫(yī)生提高搶救成功率、減少氣管插管率具有重要意義。

研究表明, HFNC 具有許多生理優(yōu)勢[6,7]，減少解剖死腔和清除二氧化碳，產(chǎn)生氣道壓力和增加呼氣末肺容積，促進(jìn)肺水腫的消退，糾正低氧血癥。HFNC 具有加溫、加濕的功能，可使患者有更好的舒適度和耐受性。但HFNC 治療仍存在一定的失敗率。本研究中，34 例患者HFNC 治療成功，成功率為65.38%，有效糾正患者低氧血癥，避免氣管插管。

國外研究顯示[8,9]，急性心梗，收縮壓低是急性心源性肺水腫患者行氣管內(nèi)插管的預(yù)測因素。急性心梗并ACPE 給予HFNC 治療失敗率偏高，這可能與急性心梗導(dǎo)致心肌收縮力下降、病情較嚴(yán)重有關(guān)。收縮壓偏低的患者，左室收縮力下降，代償功能差，HFNC 治療成功率降低。本研究結(jié)果與以上結(jié)論相一致。所以，急性心梗并發(fā)肺水腫患者，應(yīng)在積極治療基礎(chǔ)病同時，根據(jù)患者病情選擇合適的呼吸支持方式。

乳酸是無氧酵解的產(chǎn)物，急性心源性肺水腫患者缺血缺氧，可引起血乳酸升高。目前研究顯示，動脈血乳酸高與急性心衰患者預(yù)后相關(guān)[10]。中心靜脈血氧飽和度(Scv02)是用于反映機(jī)體組織氧利用情況的指標(biāo),可反映心功能不全，對急性左心衰預(yù)后亦可能有一定的預(yù)測作用[11]。但目前關(guān)于乳酸、ScvO2與HFNC 治療成敗相關(guān)的研究不多。本研究結(jié)果顯示，失敗組治療前血乳酸明顯高于成功組，治療后2h 血乳酸改善不明顯。因此，動脈血乳酸高、ScvO2低可能是HFNC 治療失敗的預(yù)測因素。

近期研究發(fā)現(xiàn)，APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分與患者的HFNC 預(yù)后之間存在相關(guān)性。膿毒癥、低氧血癥、肺炎、心力衰竭等導(dǎo)致急性呼吸衰竭的研究提示，較高的APACHE Ⅱ、SOFA 評分與患者的HFNC 治療失敗相關(guān)[12,13]。本研究中APACHE Ⅱ與HFNC 治療失敗無相關(guān)性，可能是研究樣本量小有關(guān)，有待于進(jìn)一步研究。

HFNC 治療能降低患者呼吸頻率，改善患者臨床癥狀及氧合，是HFNC 成功的預(yù)測因素[14]。本研究中，應(yīng)用HFNC 2h 后，成功組呼吸（RR）、心率（HR）、Pa02的改善比較明顯。因此，應(yīng)用HFNC 后2h 后RR、HR、PaO2改善不明顯或無改善可能是預(yù)測HFNC 失敗的危險因素。

目前，HFNC 在臨床得到廣泛應(yīng)用，選擇合適的病例，治療前后嚴(yán)密評估病情，密切監(jiān)測生命體征及動靜脈血氣，提高HFNC 成敗的預(yù)見性，可揚長避短，改善患者預(yù)后。