知信行護(hù)理模式在舌鱗癌患者皮瓣修復(fù)術(shù)后舌體功能康復(fù)鍛煉中的應(yīng)用

王紅，李潤婕，黃媛媛

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 口腔頜面外科，江蘇 南京 210029）

0 引言

舌鱗狀細(xì)胞癌（簡稱舌鱗癌）為口腔惡性腫瘤中最常見的部位及組織類型，具有惡性程度高、生長速度快、浸潤能力強(qiáng)、對患者吞咽及咀嚼功能影響大等特點(diǎn)。目前，對舌鱗癌建議行舌、頜、頸聯(lián)合根治術(shù)，輔以術(shù)后放化療的治療模式已經(jīng)成為普遍的共識[1]。當(dāng)舌體切除超過1/2 時，舌體運(yùn)動功能將會受到明顯影響，需要進(jìn)行皮瓣修復(fù)舌重建以期恢復(fù)吞咽、咀嚼、發(fā)音等舌體運(yùn)動功能[2-3]。然而，由于剩余舌體體積較小、舌肌損傷以及舌體缺損部分由無神經(jīng)支配的組織瓣代替等因素，患者在術(shù)后常出現(xiàn)舌根收縮不完全、吞咽啟動延遲、發(fā)音欠清晰等問題[2-4]，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降以及造成心理功能障礙。因此，術(shù)后舌體的功能康復(fù)對患者的生存質(zhì)量和口頜功能恢復(fù)至關(guān)重要。然而，在臨床實踐上我們發(fā)現(xiàn)患者對康復(fù)治療普遍認(rèn)知度偏低且依從性差，導(dǎo)致其術(shù)后功能鍛煉的懈怠，影響舌體運(yùn)動功能的恢復(fù)?！爸判小弊o(hù)理模式（Knowledge Attitude Behavior Nursing Model）是集知識、態(tài)度、信念和行為為一體的綜合護(hù)理形式，以努力提高患者對于康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知水平為目的，改善遵囑依從性，從而達(dá)到提高患者自我護(hù)理能力、控制疾病進(jìn)展和促進(jìn)功能恢復(fù)的作用[5]。本研究擬將“知信行”護(hù)理模式應(yīng)用于舌鱗癌患者術(shù)后舌體功能康復(fù)訓(xùn)練中以評價其臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計

研究對象選自2018 年1 月至2019 年12 月于我院口腔頜面外科就診的舌鱗癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年齡≥18 歲并簽署研究知情同意書；（2）術(shù)前未行放化療；（3）術(shù)中行舌癌病灶根治性切除術(shù)＋患側(cè)頸淋巴功能性清掃術(shù)＋游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)舌再造術(shù)；（4）舌癌原發(fā)病灶大于舌體1/3 但未超過中線、且不累及舌根；（5）患者基本信息及隨訪數(shù)據(jù)完善。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）伴有急慢性疾病及精神障礙疾患；（2）術(shù)中行下頜骨部分切除術(shù)。本研究已獲得南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組和試驗組，對照組進(jìn)行常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，試驗組采用“知信行”護(hù)理模式。術(shù)前詳細(xì)記錄患者的年齡、性別和原發(fā)灶大小等基本資料。術(shù)后一月后對患者進(jìn)行隨訪，對患者術(shù)后舌體功能訓(xùn)練康復(fù)效果進(jìn)行觀察和評價。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組

常規(guī)進(jìn)行舌鱗癌圍術(shù)期護(hù)理：術(shù)前對患者及家屬進(jìn)行知識宣教包括病因、治療方法及術(shù)后舌體康復(fù)知識，全程進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)，及時解答疑問，消除心理顧慮。術(shù)后第二周由責(zé)任護(hù)師引導(dǎo)患者先后完成“舌拱橋”“舌橫擺”“舌豎擺”“舌轉(zhuǎn)圈”“舌出洞”“舌打響”等常規(guī)舌體運(yùn)動訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行由少量到多量、由稠至稀的吞咽功能訓(xùn)練。

1.2.2 試驗組

采用“知信行”護(hù)理模式：按照獲取知識、產(chǎn)生信念及形成行為3 個步驟依次進(jìn)行護(hù)理管理。首先，我們成立包括責(zé)任護(hù)師、主治醫(yī)師、康復(fù)護(hù)師在內(nèi)的綜合護(hù)理小組。具體操作如下：（1）評估：對納入本實驗患者入院時進(jìn)行“知信行”問卷調(diào)查，評估舌惡性腫瘤知識掌握情況、康復(fù)鍛煉方法的態(tài)度及康復(fù)行為預(yù)期，主治醫(yī)師及康復(fù)護(hù)師根據(jù)手術(shù)方法預(yù)估患者術(shù)后可能會出現(xiàn)的舌體運(yùn)動狀況，列出康復(fù)計劃，責(zé)任護(hù)師結(jié)合每個患者病情特點(diǎn)，制定個性化“知信行”干預(yù)護(hù)理方案；（2）知識干預(yù)：責(zé)任護(hù)師根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行針對性知識宣教，通過書面、口頭、視頻及講解等方法告知患者手術(shù)是舌惡性腫瘤必要的治療方法，向患者講解手術(shù)方式，術(shù)后病程及可能出現(xiàn)舌體運(yùn)動受限、吞咽功能下降及語言清晰度下降，強(qiáng)化術(shù)前各項準(zhǔn)備的宣教，術(shù)后各項身體功能康復(fù)知識的指導(dǎo)，并發(fā)放特制的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練圖文手冊，并給予詳細(xì)的示范解讀，提高患者對康復(fù)訓(xùn)練的直觀印象，利于患者理解功能訓(xùn)練的內(nèi)容。（3）信念培養(yǎng)：入院時，責(zé)任護(hù)士對患者心理狀況進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行心理護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如聽音樂，練瑜伽等，理解患者的情緒狀態(tài)，鼓勵患者積極表達(dá)自己的擔(dān)憂及訴求并給予安撫，取得患者的信任，幫助患者建立起樂觀積極的心態(tài)，適時安排功能恢復(fù)良好的患者現(xiàn)身說法，以增強(qiáng)患者信心，通過反向問詢實時評價患者信念的正確性。（4）行為指導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士術(shù)前三天對患者進(jìn)行系統(tǒng)的適應(yīng)性訓(xùn)練，包括頭頸部制動，軸線翻身，有效咳嗽，有效溝通交流，大小便訓(xùn)練。術(shù)后三天內(nèi)嚴(yán)格臥床制動，由責(zé)任護(hù)師進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理，創(chuàng)口的護(hù)理，術(shù)后三至七天告知患者各項操作配合的要點(diǎn)及注意事項，協(xié)助患者逐漸恢復(fù)日常生活能力。術(shù)后第二周由責(zé)任護(hù)師和康復(fù)護(hù)師共同參與康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行整體口腔肌群訓(xùn)練，包括舌部肌肉訓(xùn)練，吞咽肌群訓(xùn)練，下頜阻抗訓(xùn)練和唇頰肌訓(xùn)練[6]；組織患者及家屬觀看宣教視頻，幫助理解具體訓(xùn)練細(xì)節(jié)，教會患者及家屬功能鍛煉的方式與目標(biāo)，并針對患者的個體差異給予有效的訓(xùn)練指導(dǎo)。全程給予心理安慰與人文關(guān)懷，積極鼓勵患者，以防患者對功能訓(xùn)練產(chǎn)生挫敗感。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

本研究中臨床觀察指標(biāo)有：（1）健康知識調(diào)查問卷：查閱相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)合本院實際情況編制。內(nèi)容包括患者基本信息、舌惡性腫瘤相關(guān)知識及術(shù)后功能鍛煉方法，共設(shè)30 道題，每題1 分；分?jǐn)?shù)越高表明患者相關(guān)知識掌握情況越好。28 分及以上設(shè)為“優(yōu)秀”；25-27 分設(shè)為“達(dá)標(biāo)”；25 分以下設(shè)為“不達(dá)標(biāo)”。（2）康復(fù)鍛煉依從性：依據(jù)舌體康復(fù)訓(xùn)練的要求自制功能訓(xùn)練依從性量表，共8 題；量表滿分為8 分，小于6 分為不依從；6-8 分為部分依從；8 分為依從性好。（3）洼田飲水試驗效果評價：讓患者飲溫水30mL，如患者能分1～2 次喝完或一次性喝完并且無嗆咳，評價為優(yōu)；能一次性喝完但有嗆咳評價為中；分兩次以上喝完并有嗆咳或嗆咳不斷難以喝完，評價為差。（4）語音功能評價：應(yīng)用漢語清晰度評估表評價兩組患者語音功能，由專業(yè)人士判別發(fā)音是否標(biāo)準(zhǔn)。計算方法為清晰度=標(biāo)準(zhǔn)發(fā)音字?jǐn)?shù)/表內(nèi)總字?jǐn)?shù)×100%。當(dāng)清晰度大于85%時，評價為優(yōu)，60%-85%時為中，小于60%為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

本研究共納入63 名舌癌患者，對照組32 例，試驗組31例。對照組中男27 例，女5 例，平均年齡（54.91±2.02）歲，原發(fā)灶最大徑為（3.15±1.01）cm。試驗組中男20 例，女11例，平均年齡（56.15±1.64）歲，原發(fā)灶最大徑為（2.97±1.51）cm。兩組間患者基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者健康知識掌握情況結(jié)果比較

如圖1 所示，對照組患者對健康知識掌握分?jǐn)?shù)為（26.69±0.38）分，而試驗組患者的分?jǐn)?shù)為（28.87±0.20）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)果顯示：與對照組相比，試驗組患者能更好的理解掌握了舌癌相關(guān)知識以及術(shù)后功能訓(xùn)練方法。

圖1 兩組患者健康知識評分對比（＊＊代表P<0.05）

2.3 兩組患者康復(fù)鍛煉依從性結(jié)果比較

對于兩組患者康復(fù)鍛煉的依從性進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：試驗組患者的康復(fù)鍛煉依從性明顯較對照組患者更高（如圖2 所示，卡方檢驗，P=0.03）。

圖2 兩組患者康復(fù)鍛煉依從性對比

2.4 兩組患者術(shù)后舌體功能比較

對患者術(shù)后舌體功能應(yīng)用洼田飲水實驗進(jìn)行評價。如圖3 所示, 試驗組患者術(shù)后舌體功能訓(xùn)練效果顯著優(yōu)于對照組患者（卡方檢驗，P<0.01）。

圖3 兩組患者洼田飲水試驗對比

2.5 兩組患者術(shù)后語音功能比較

如圖4 所示，試驗組患者術(shù)后發(fā)音清晰度明顯優(yōu)于對照組患者（卡方檢驗，P=0.0316）。

圖4 兩組患者術(shù)后語音功能比較

3 討論

舌鱗癌病灶根治性切除后舌缺損常需要組織瓣移植修復(fù)為患者語言、吞咽及咀嚼功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件[2,4]。在舌重建術(shù)后早期，患者吞咽功能常因疼痛、精神緊張、游離移植皮瓣外形臃腫、舌體運(yùn)動能力下降等原因受到不同程度破壞，從而無法正常進(jìn)食或飲水，只能通過鼻飼飲食及腸外營養(yǎng)輔助補(bǔ)充相結(jié)合維持機(jī)體需要。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的逐步推廣要求口腔手術(shù)后患者早期進(jìn)食、吞咽及語音功能訓(xùn)練可以縮短住院時間，促進(jìn)術(shù)后身體機(jī)能恢復(fù)[7-9]。傳統(tǒng)舌體康復(fù)訓(xùn)練模式是由訓(xùn)練師向患者傳授訓(xùn)練方法并定期復(fù)診檢查患者訓(xùn)練效果。這種模式重點(diǎn)在于訓(xùn)練方法，忽視了患者對于康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知水平、認(rèn)同度以及積極性的評估，是一種單純指導(dǎo)-合作型模式，而患者的主觀能動性未得到充分利用，臨床效果難以理想。

“知信行”模式是改變?nèi)祟惤】迪嚓P(guān)行為的模式之一，將人類行為改變簡化為獲取知識、改變信念和形成行為三個連續(xù)的過程。在這些過程中，知識是基礎(chǔ)，信念是動力，行為的產(chǎn)生和改變則是健康教育的最終目標(biāo)。人們通過主動或被動學(xué)習(xí)相關(guān)的健康知識或技能，逐步形成積極的信念或者態(tài)度，從而促進(jìn)健康行為的改變或者形成?！爸判小弊o(hù)理模式是以此理論基礎(chǔ)作為指導(dǎo)，對患者進(jìn)行疾病相關(guān)的健康教育以及培養(yǎng)患者健康行為的形成[10-11]，在骨關(guān)節(jié)置換、燒傷等臨床病例中獲得成功[10,12]。董芳輝等研究認(rèn)為：使用“知信行”護(hù)理模式可以顯著提高患者服藥的依從性，改善其對疼痛的認(rèn)知程度[10]。同樣，孫聰北等研究認(rèn)為“知信行”護(hù)理模式對患者的情緒波動的改善與控制有重要意義[12]。楊雪蓮等認(rèn)為“知信行”模式可以提高患者對疾病的認(rèn)知以及遵醫(yī)行為[13]。另外，針對北京居民對口腔癌相關(guān)知識的“知信行”調(diào)查顯示居民對于口腔癌的認(rèn)知嚴(yán)重不足[14]。從側(cè)面反映出人群普遍對于舌癌相關(guān)知識存在著認(rèn)知盲區(qū)，提示臨床上急需將“知信行”模式帶入到舌癌患者臨床護(hù)理工作中。

本研究首次將“知信行”護(hù)理模式應(yīng)用于舌癌患者術(shù)后功能訓(xùn)練當(dāng)中，結(jié)果顯示：試驗組患者對于舌惡行腫瘤相關(guān)康復(fù)知識、康復(fù)鍛煉依從性、術(shù)后舌體功能以及發(fā)音方面明顯優(yōu)于對照組患者。我們認(rèn)為：此種護(hù)理模式的優(yōu)點(diǎn)在于：其一，它改變了醫(yī)患溝通的模式，從傳統(tǒng)指導(dǎo)-合作型轉(zhuǎn)為共同參與模式，護(hù)理團(tuán)隊中有康復(fù)訓(xùn)練師，還有專人負(fù)責(zé)患者傷口護(hù)理及心理指導(dǎo)；患者不單單是訓(xùn)練的執(zhí)行者，而且和護(hù)師一起相互支持，相互協(xié)同配合，共同努力達(dá)到舌體康復(fù)訓(xùn)練的目標(biāo)，充分發(fā)揮了患者的主觀能動性。其二，在此種護(hù)理模式下患者樹立了鍛煉-功能康復(fù)信念，主動參與舌體康復(fù)訓(xùn)練。研究已證實：患者主動參與或進(jìn)行肌肉主動收縮的功能鍛煉是康復(fù)治療的基礎(chǔ)。符曉艷等研究發(fā)現(xiàn)患者主動康復(fù)訓(xùn)練能提高依從性，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，提高生活自理能力[15]。其三，此種護(hù)理模式下患者提前進(jìn)行功能鍛煉，有利于更好的恢復(fù)舌體功能。既往研究表明，早期有計劃的根據(jù)病情進(jìn)行舌體運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練能明顯改善吞咽障礙癥狀[16]。因此，我們認(rèn)為：“知信行”護(hù)理模式提高舌鱗癌患者對早期鍛煉的認(rèn)知，心理上給予鼓勵，行為上給予指導(dǎo)，更有利于舌功能康復(fù)，有望成為舌癌加速康復(fù)外科的重要組成部分。當(dāng)然，本研究中，病例數(shù)相對較少，且為單中心臨床研究，術(shù)后隨訪時間仍偏短，“知信行”護(hù)理模式提高舌鱗癌患者術(shù)后舌功能的臨床效果有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，我們研究結(jié)果顯示，應(yīng)用“知信行”護(hù)理模式對舌鱗癌根治性切除皮瓣修復(fù)患者術(shù)后功能康復(fù)進(jìn)行干預(yù)，能有效提高術(shù)后功能康復(fù)效果，值得臨床推廣應(yīng)用。