某院全自動(dòng)片劑擺藥機(jī)補(bǔ)藥量?jī)?yōu)化效果評(píng)價(jià)*

胡玉瑋，于澤芳，劉英俊，龐國勛

（河北省人民醫(yī)院藥學(xué)部，河北 石家莊 050000）

隨著自動(dòng)化和信息化技術(shù)的發(fā)展，越來越多的醫(yī)院開始使用全自動(dòng)片劑擺藥機(jī)（簡(jiǎn)稱擺藥機(jī)）調(diào)配及分包口服藥品，大大提高了藥師的擺藥效率和藥品分包的準(zhǔn)確性。擺藥機(jī)內(nèi)的藥品庫存指為保障擺藥機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，擺藥機(jī)藥盒內(nèi)藥品的儲(chǔ)備量。我院住院口服藥房有2 臺(tái)LS－CS－400FDSⅡ型全自動(dòng)片劑擺藥機(jī)（日本株式會(huì)社湯山制作所），每臺(tái)擺藥機(jī)有520 個(gè)藥盒，實(shí)際在用藥盒共723 個(gè)。藥盒中的藥品為裸片形式，每1 個(gè)藥盒都可看作1 個(gè)小的存儲(chǔ)單元。本研究中評(píng)價(jià)了我院擺藥機(jī)補(bǔ)藥量?jī)?yōu)化后的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 現(xiàn)狀分析

擺藥機(jī)補(bǔ)藥的過程多采用高低限量方式［1］，下限為藥盒前1 d 的使用量，上限由藥師憑經(jīng)驗(yàn)設(shè)定，當(dāng)實(shí)際庫存（ Q）低于下限時(shí)即生成補(bǔ)藥單，加藥量＝上限－下限。該方式具體參數(shù)由主管藥師憑經(jīng)驗(yàn)設(shè)定［2］，可能會(huì)導(dǎo)致藥盒中藥品添加量過多或不足。若添加量過多，一是降低了藥盒中藥品的周轉(zhuǎn)率；二是藥盒中的藥品均以裸片形式存在，儲(chǔ)存環(huán)境變化后難以保證質(zhì)量和有效期［3］；三是若長(zhǎng)時(shí)間未使用，藥庫更換藥品時(shí)無法回收大量裸片，造成浪費(fèi)。若藥品添加量不足，會(huì)導(dǎo)致缺藥，需頻繁補(bǔ)藥，會(huì)大大降低擺藥效率。從實(shí)際工作來看，不同藥師的經(jīng)驗(yàn)水平和對(duì)藥品使用現(xiàn)狀的了解程度差異會(huì)直接影響藥品庫存周轉(zhuǎn)狀態(tài)，因此，需制訂合理的庫存管理模型，高效、科學(xué)地進(jìn)行日常補(bǔ)藥工作［4］。

1.2 數(shù)據(jù)采集與分析

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從擺藥機(jī)中導(dǎo)出數(shù)據(jù)，分析2019 年6 月至9 月擺藥機(jī)內(nèi)藥品的平均周轉(zhuǎn)天數(shù)［5］，極小值為0.33，極大值為 2 070.00；標(biāo)準(zhǔn)差（107.72）遠(yuǎn)大于均值（42.75），表明樣本數(shù)據(jù)的離散度大；由樣本全距（2 069.67）和 四 分 位 數(shù) （Q25：9.36，Q50：18.04，Q75：37.26）可知，樣本數(shù)據(jù)頻數(shù)集中在偏小的一側(cè)，呈右偏態(tài)分布。結(jié)合實(shí)際管理要求，采用頻數(shù)分布表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分別以庫存周轉(zhuǎn)天數(shù)5，15，30 d 為組段的上下限，采用非等距分布進(jìn)行頻數(shù)累計(jì)。結(jié)果見表1。

表1 擺藥機(jī)內(nèi)藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)累計(jì)占比（n ＝723）Tab.1 Cumulative proportion of drug turnover days in the dispensing machine（n ＝ 723）

可見，擺藥機(jī)內(nèi)藥盒藥品的周轉(zhuǎn)天數(shù)相差較大，調(diào)取數(shù)據(jù)后可知，有75 種藥品的周轉(zhuǎn)天數(shù)超過100 d。由于儲(chǔ)存條件的變化，裸片拆除原包裝后有效期會(huì)縮短［6］，這主要由不合理的補(bǔ)藥模式造成。

現(xiàn)有補(bǔ)藥量的計(jì)算模式研究了數(shù)字的簡(jiǎn)單運(yùn)算，忽視了時(shí)間這一重要維度［7］。時(shí)間序列是一系列包含時(shí)間信息的數(shù)值，即一段時(shí)間內(nèi)的使用量，相鄰數(shù)據(jù)間的依賴性是時(shí)間序列的本質(zhì)。根據(jù)時(shí)間序列原理預(yù)測(cè)動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，由已知?dú)v史數(shù)據(jù)建模，并分析其動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)及規(guī)律性，并由此對(duì)未來時(shí)刻進(jìn)行外推預(yù)測(cè)。同時(shí)，借鑒醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)中的庫存上、下限概念，基于庫存管理［8］和經(jīng)濟(jì)訂購批量模型，結(jié)合擺藥機(jī)中藥盒庫存的特點(diǎn)，制訂藥品庫存管理模式下的最優(yōu)庫存運(yùn)行狀態(tài)。

1.3 方法

1.3.1 最適庫存天數(shù)

將藥品采購中常用訂購模式和公式引入擺藥機(jī)的補(bǔ)藥過程，將擺藥機(jī)看作口服藥調(diào)配室的二級(jí)庫房，每次向藥盒內(nèi)補(bǔ)藥的過程即為從口服藥調(diào)配室向二級(jí)藥房訂貨的過程［9］。定期訂貨法在藥品采購過程中的訂貨周期固定，訂貨量原則上為每次庫存補(bǔ)充到最大值。結(jié)合擺藥機(jī)的補(bǔ)藥工作特點(diǎn)和方式，擺藥機(jī)藥盒的最大裝藥量即為最大庫存量（ Qmax），但擺藥機(jī)內(nèi)藥盒的補(bǔ)藥過程是一項(xiàng)日常工作，需平衡領(lǐng)藥次數(shù)、領(lǐng)藥數(shù)量、最大庫存值、訂貨周期等因素，因進(jìn)貨的周期即補(bǔ)藥周期不固定，故引入補(bǔ)藥量的概念。利用擺藥機(jī)自帶的軟件，結(jié)合Excel 軟件，制訂了初步的補(bǔ)藥量計(jì)劃表。

假設(shè)藥房口服藥品供應(yīng)充足，首先計(jì)算出擺藥機(jī)內(nèi)藥品的最適庫存天數(shù)［1］。

1）擺藥機(jī)中藥品日均用量（I）的計(jì)算：I ＝近 30 d某種藥品的使用量／30。

2）擺藥機(jī)中藥品最高日用量的計(jì)算：最高日用量＝近30 d 內(nèi)某種藥品的最大日用量。

3）最適庫存天數(shù)的計(jì)算：平均庫存天數(shù)＝近1 年內(nèi)每種藥品平均每天的實(shí)際庫存／ I，取所有藥品平均庫存天數(shù)的算術(shù)平均值，取整數(shù)，即為藥品的最適庫存天數(shù)［1］。經(jīng)計(jì)算發(fā)現(xiàn)，擺藥機(jī)中26 個(gè)藥盒有庫存但無使用量，故撤出藥盒，改為分離式藥品適配器（DTA）擺藥；其他正常使用藥盒的擺藥機(jī)中，藥品的最適庫存天數(shù)為8 d。

1.3.2 藥品種類劃分

根據(jù)藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)劃分藥品種類。統(tǒng)計(jì)2018 年10月至2020 年9 月擺藥機(jī)中每種藥品的周轉(zhuǎn)天數(shù)，根據(jù)結(jié)果將藥品劃分為A，B，C 3 類：A 類為周轉(zhuǎn)天數(shù)≤5 d的藥品，B 類為周轉(zhuǎn)天數(shù)為 6 ～30 d 的藥品，C 類為周轉(zhuǎn)天數(shù) ＞ 30 d 的藥品。A 類藥品，補(bǔ)藥量 ＝（Qmax－庫存量）／藥盒包裝量（ U），取整數(shù)；B 類藥品，又分為以下 2種情況，鑒于我院要求陰涼藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)≤5 d，故陰涼藥品補(bǔ)藥量 ＝（I×5）／ U，非陰涼藥品補(bǔ)藥量 ＝（I×最適庫存天數(shù)）／ U，均取整數(shù)，至加滿藥盒；C 類藥品，將藥品改為DTA 擺藥。

根據(jù)上述理論，首先對(duì)擺藥機(jī)自帶程序中的表格進(jìn)行維護(hù)，并制作擺藥機(jī)補(bǔ)藥量統(tǒng)計(jì)界面（見圖1）。

圖1 擺藥機(jī)補(bǔ)藥量統(tǒng)計(jì)界面圖Fig.1 Statistical interface of quantifying drug － refill in the dispensing machine

最初由于C 類藥品種類較多，將藥盒中過多的藥品用擺藥機(jī)按一定量裝入藥包中，標(biāo)明有效期。經(jīng)過一段時(shí)間的管理后，C 類藥品種類明顯減少，將周轉(zhuǎn)天數(shù)過長(zhǎng)的藥品改為DTA 擺藥。試運(yùn)行發(fā)現(xiàn)，部分藥品包裝量大（如每瓶100 片），但使用量較少，按原有計(jì)算方法會(huì)導(dǎo)致藥品的安全性下降，故對(duì)上述公式進(jìn)行優(yōu)化，增加了IF 函數(shù)，當(dāng)補(bǔ)藥量＝0（即不足1 盒）時(shí)，按拆零片數(shù)添加。

根據(jù)2015 年版《中國藥典（二部）》和藥品說明書的相關(guān)規(guī)定，口服藥品的一般貯存和保管要求密封［10］。但擺藥機(jī)的藥盒對(duì)空氣和水蒸氣的阻隔作用較差，達(dá)不到密封狀態(tài)。文獻(xiàn)［11］總結(jié)了常見藥品的拆零間隔，根據(jù)藥品性質(zhì)和儲(chǔ)存條件制訂了備藥周期。對(duì)性質(zhì)不穩(wěn)定、儲(chǔ)存條件不達(dá)標(biāo)的藥品（如硝酸甘油片、硝苯地平控釋片等）進(jìn)行特殊管理，尤其是使用量較少、瓶裝量較大（每瓶100 片）的藥品，撤出其藥盒，改為DTA 擺藥。由于部分疾病具有季節(jié)性，故藥品使用量也在變化，采取動(dòng)態(tài)管理，定期（3 個(gè)月或換季時(shí)）統(tǒng)計(jì)藥品使用量，將C 類藥品移至DTA 或原裝藥盒中，最大限度地減少藥品浪費(fèi)。

2 結(jié)果

擺藥機(jī)藥盒中藥品的月均周轉(zhuǎn)率由優(yōu)化前（2018年 10 月至 2019 年 9 月）的 2.06 升至優(yōu)化后（2019 年10 月至 2020 年 9 月）的 3.13，周轉(zhuǎn)天數(shù) ＞ 30 d 的藥品品種占比由優(yōu)化前的24.20%降至1.52%，填寫補(bǔ)藥申請(qǐng)單的時(shí)間由優(yōu)化前的0.46 h 縮至0.08 h。詳見表2。

表2 擺藥機(jī)補(bǔ)藥量?jī)?yōu)化前后藥品庫存周轉(zhuǎn)及人力消耗情況Tab.2 Drug inventory turnover and human consumption before and after optimization of quantifying drug－refill in the dispensing machine

可見，措施改進(jìn)后，人工填寫補(bǔ)藥申請(qǐng)單的時(shí)間大幅縮短，其補(bǔ)藥量只需根據(jù)軟件的計(jì)算結(jié)果進(jìn)行微調(diào)即可；雖然改進(jìn)措施實(shí)施后擺藥機(jī)中藥品的月均周轉(zhuǎn)率提高，但日均補(bǔ)藥品種數(shù)小幅增加。

3 討論

本研究中針對(duì)醫(yī)院藥房拆零藥品操作不規(guī)范、流程不統(tǒng)一、補(bǔ)藥不量化等問題進(jìn)行了整改，就實(shí)施情況來看，較好地解決了擺藥機(jī)內(nèi)藥品積壓和臨時(shí)短缺等問題，利用計(jì)算機(jī)的快速運(yùn)算能力提高了擺藥機(jī)內(nèi)藥品的周轉(zhuǎn)率。且操作簡(jiǎn)單，極大地提高了工作效率，減輕了藥師的工作壓力。

相較于單一考慮平均消耗，本研究中借鑒了A，B，C分類法，根據(jù)藥品屬性對(duì)藥品進(jìn)行分類，將二者結(jié)合，預(yù)測(cè)藥品消耗量，提高了預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性［12］。

由表2 可知，藥盒內(nèi)藥品月均周轉(zhuǎn)率提高，平均周轉(zhuǎn)天數(shù)減少，藥品浪費(fèi)減少，藥品使用安全性提高。月均補(bǔ)藥品種數(shù)由23.93 種增至29.18 種，這是由于綜合考察使用量及藥品裸片的儲(chǔ)存條件和穩(wěn)定性后，加藥量較改進(jìn)前減少，必然導(dǎo)致某些藥品需少量多次補(bǔ)藥，但利大于弊，今后仍會(huì)不斷改進(jìn)與完善。

文獻(xiàn)［13］建議藥品生產(chǎn)廠家生產(chǎn)大包裝藥品，雖然大包裝藥品可減少藥師拆零藥品的工作量及藥品污染，但仍需考慮藥品的穩(wěn)定性、儲(chǔ)存條件、藥品使用量、周轉(zhuǎn)率等。擺藥機(jī)藥盒和藥品原包裝的儲(chǔ)存條件、裝量存在較大差異，加之各地氣候、環(huán)境差異較大，需考慮多種影響因素，而目前對(duì)擺藥機(jī)藥盒中藥品穩(wěn)定性的研究還不夠充分，證據(jù)尚不充足。

另外，由于國家組織藥品集中采購政策的廣泛實(shí)施，藥品品種更換較之前更加頻繁。更換過程中，新進(jìn)藥品的片形、大小、厚度等均有可能發(fā)生變化，導(dǎo)致原有藥盒無法使用［14］。若新進(jìn)品種使用量較大，且無藥盒可替代，只能手工在DTA 托盤中添加，或重新訂制藥盒，造成人力、物力、財(cái)力的浪費(fèi)［15］。可考慮引入萬能藥盒，以節(jié)約成本。