單頜拔牙矯治Ⅱ類骨型患者對(duì)側(cè)貌變化的影響研究

楊艷　游文江　陳啟鋒

[摘要]目的：探討上頜單頜拔牙掩飾性矯治生長(zhǎng)發(fā)育完成期的Ⅱ類骨型患者側(cè)貌的改變情況。方法：隨機(jī)抽取30例Ⅱ類骨型錯(cuò)牙合患者，下頜后縮伴有上頜輕、中度前突，拔除上頜兩顆第一前磨牙，應(yīng)用活動(dòng)翼矯治技術(shù)進(jìn)行矯治，矯治后期配合正軸簧和Ⅲ類牽引。治療前后拍攝X線頭顱定位側(cè)位片，對(duì)軟硬組織進(jìn)行測(cè)量分析。結(jié)果：平均治療時(shí)間11個(gè)月，磨牙關(guān)系為完全遠(yuǎn)中關(guān)系，尖牙為中性關(guān)系;前牙覆牙合、覆蓋正常，尖窩鎖結(jié)關(guān)系良好。U1/SN、U1/NA、U1V明顯減小;L1/MP、L1/NB、L1V沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;頜凸角、上唇距、上唇凸距、上唇角和上唇-E減小，上唇基厚、面角、鼻唇溝角增大。下唇距、下唇基厚、下唇凸距、下唇-E、Z角、頦唇溝深度和頦唇溝角差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上頜前牙和上唇的突度明顯改善。下頜前牙突度、下唇突度、頦部厚度和頦唇部溝角度沒(méi)有變化，患者整體側(cè)貌面型沒(méi)有過(guò)多的改變。結(jié)論：上頜單頜拔牙矯治Ⅱ類骨型患者整體側(cè)貌變化不大，此拔牙方法適合于均角或低角、下頜前牙輕度擁擠、頦部發(fā)育比較好的Ⅱ類骨型患者。

[關(guān)鍵詞]Ⅱ類骨型;單頜拔牙;X線頭影測(cè)量;錯(cuò)牙合畸形;側(cè)貌

[中圖分類號(hào)]R783.5? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）10-0117-05

Effects of Single-maxillary Extraction and Orthodontic Treatment on Profile Changes in Patients with ClassⅡType? Bone

YANG Yan，YOU Wen-jiang，CHEN Qi-feng

（Department of Orthodontics，Ningde City Hospital Affiliated to Ningde Normal University，Ningde 352100，F(xiàn)ujian，China）

Abstract：Objective To investigate the changes of the profile of skeletal Class Ⅱ bone type patients in completion period of growth and development after camouflage treatment by maxillary extraction. Methods Thirty patients with Class Ⅱ bone type were randomly selected， aged between 16 and 17 years old. The mild and moderate type Ⅱ malocclusion was combined with mandibular posterior constriction with maxillary light and moderate protrusion. The first premolars of the upper jaw were removed， and the active wing treatment technique were used for the treatment，and cooperated with positive axis spring and Ⅲ type traction in the later period of treatment. The X-ray skull lateral radiographs were taken before and after treatment， and the soft and hard tissues were measured and calculated. Results The average treatment time was 11 months. The relationship between the molars is completely distant and the fangs are neutral. The anterior teeth are covered normally and the cusp locks are well connected. U1/SN， U1/NA， and U1V were significantly reduced; L1/MP， L1/NB， and L1V were not statistically significant， jaw angle， upper lip distance， upper lip protrusion， upper lip angle and upper lip-E decreased， upper lip base thickness， face angle， nasolabial angle increased.There was no statistical difference in the lower lip distance， the thickness of the lower lip， the convexity of the lower lip， the lower lip-E， the Z angle， the depth of the labrum and the angle of the labial lobe.The protrusion of the maxillary anterior and upper lip was significantly improved. There was no change in the anterior mandibular protrusion， lower lip protrusion， crotch thickness， and sacral lip groove angle， and there was no excessive change in the overall facial appearance of the patient. Conclusion? There was no significant change in the overall profile of maxillary patients with Class Ⅱ bone type treated by single maxillary extraction.This extraction method is suitable for Class Ⅱ bone type patients with equal-angle or low angle， mild crowding of mandibular front teeth， and better mental development.

Key words： Class Ⅱtype bone; single-jaw extraction; X-ray cephalometric measurement; malocclusion; profile

下頜后縮是Ⅱ類骨型患者中一種常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。生長(zhǎng)發(fā)育高峰期的青少年矯治要點(diǎn)在于通過(guò)刺激下頜骨的發(fā)育來(lái)矯正上下頜骨矢狀方向的不調(diào)，從而來(lái)改善軟組織側(cè)貌[1-2]。對(duì)于成年人頜骨已經(jīng)發(fā)育完成，矯治難點(diǎn)在于通過(guò)矯治牙齒來(lái)掩飾頜骨的畸形。上述兩個(gè)問(wèn)題的關(guān)鍵點(diǎn)都在于如何改善Ⅱ類骨型患者的軟組織側(cè)貌，進(jìn)而來(lái)優(yōu)化面型和恢復(fù)正常的牙齒咬合狀態(tài)[3]。拔牙矯治是這種畸形的主要設(shè)計(jì)方式，其中常見(jiàn)的是拔除上下頜4顆前磨牙，有些Ⅱ類骨型病例如果選擇拔除下頜前磨牙，拔牙間隙主要是用來(lái)調(diào)整磨牙中性關(guān)系，同時(shí)還要維護(hù)下頜牙弓的寬度及豐滿度，否則上頜前牙轉(zhuǎn)矩容易失控?；谏鲜鰡?wèn)題，本文研究了生長(zhǎng)發(fā)育完成后Ⅱ類骨型的均、低角患者，采用上頜拔牙下頜不拔牙，應(yīng)用活動(dòng)翼矯治技術(shù)[4]，利用托槽翼的可調(diào)性，早期不銹鋼硬絲的應(yīng)用有利于牙弓的整平和打開(kāi)咬合，后期配合正軸簧和Ⅲ類牽引有利于直立下頜磨牙，為下頜前牙排齊提供間隙，從而使患者達(dá)到一個(gè)穩(wěn)定、理想的咬合狀態(tài)，進(jìn)而改善患者的軟組織側(cè)貌。本文通過(guò)評(píng)估這種治療方法對(duì)患者側(cè)貌面型的改善情況，以期為臨床工作提供參考。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：隨機(jī)抽取2017年1月-2019年1月就診于寧德市醫(yī)院口腔正畸科的Ⅱ類骨型患者30例為研究對(duì)象，其中男13例，女17例，年齡16～18歲，平均16.8歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)頸椎判斷治療前骨齡為CV5～CV6，即所有患者樣本均處于生長(zhǎng)發(fā)育成熟階段或完成階段;②骨型Ⅱ類錯(cuò)牙合，下頜后縮伴上頜骨輕度、中度前突。下頜無(wú)擁擠或輕度擁擠。磨牙關(guān)系完全遠(yuǎn)中或者遠(yuǎn)中尖對(duì)尖關(guān)系。SNB<76°，SNA基本正?；蛘呱源?，4.7°

1.2 矯治方法：所有患者治療前簽署正畸治療同意書，術(shù)前對(duì)全口牙齒進(jìn)行牙周系統(tǒng)治療。同一時(shí)間拔除上頜左右側(cè)第一前磨牙（不能破壞頰側(cè)骨壁），1周內(nèi)安裝固定矯治器。采用活動(dòng)翼矯治器和矯治技術(shù)進(jìn)行矯治，對(duì)于扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重、落差很大的牙齒不必早期粘接托槽，不要因?yàn)閭€(gè)別牙齒的擁擠、不齊或過(guò)大的落差而影響正常的弓形和平面。盡早應(yīng)用不銹鋼硬絲，讓上頜尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)，解決擁擠和不齊，一定要注意維護(hù)正確的弓形和平面;上頜應(yīng)用帶曲的不銹鋼方絲內(nèi)收前牙（0.017×0.025英寸的靴形曲或者T形曲）;下頜配合正軸簧或MEAW技術(shù)和Ⅲ類頜間牽引，調(diào)整尖窩關(guān)系，直立下頜后牙，從而為下頜前牙提供內(nèi)收間隙，減少下頜前牙的唇傾。所選的30例患者中，有1例在尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)時(shí)應(yīng)用了種植支抗裝置，因尖牙遠(yuǎn)中骨質(zhì)阻力大，輔助尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)，尖牙達(dá)到中性關(guān)系后，拆除支抗裝置。平均療程為11個(gè)月，所有患者治療結(jié)束時(shí)均取得良好的咬合關(guān)系，患者滿意。

1.3 頭影測(cè)量：將30例患者矯治前后X線頭顱定位側(cè)位片（正中頜位時(shí)拍攝）輸入計(jì)算機(jī)，應(yīng)用 Winceph 7.0頭影測(cè)量分析軟件[6]，由第一作者在一連續(xù)時(shí)間內(nèi)進(jìn)行定點(diǎn)、測(cè)量。為提高定點(diǎn)的一致性，將同一患者矯治前后兩張X線片分別輸入兩臺(tái)計(jì)算機(jī)，對(duì)同一點(diǎn)進(jìn)行判認(rèn)定點(diǎn)。主要參考平面：X 平面（通過(guò)S點(diǎn)，與SN平面向下成7 °） ， V平面（通過(guò)S點(diǎn)與X平面垂直）。硬組織測(cè)量項(xiàng)目：SNA、SNB、ANB、U1/NA 、U1/SN、L1/NB、L1/MP、U1/L1、MP/FH 、SN/GoGn、Pg-NB、Y軸、面角、頜凸角、U6V、L6V、U1V、L1V;軟組織測(cè)量項(xiàng)目：上唇基角（Sn-N-S）、下唇基角（Si-N-S）、上下唇基角（Sn-N-Si）、軟組織頦凸角（Pg-N-S）、面凸角（N-Sn-Pg）、上唇角（Ls Sn-SN）、下唇角（Li Si-SN）、上下角（Sn Ls-Si Li）、Z 角（H 線-FH）、頦唇溝深度、上唇-E、下唇-E、鼻唇溝、頦唇溝角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)患者治療前后的X線頭顱定位側(cè)位片的測(cè)量數(shù)值進(jìn)行配對(duì)資料t檢驗(yàn)。

2? 結(jié)果

30例患者，平均治療時(shí)間11個(gè)月，磨牙關(guān)系為完全遠(yuǎn)中關(guān)系，尖牙為中性關(guān)系;前牙覆牙合、覆蓋正常，尖窩鎖結(jié)關(guān)系良好，對(duì)所有的患者治療前后的X線頭顱定位側(cè)位片的測(cè)量數(shù)值進(jìn)行配對(duì)資料t檢驗(yàn)，見(jiàn)表1。

2.1 上頜牙齒和骨骼的變化情況：治療后，U1/SN、U1/NA、U1V明顯減小，U1/L1明顯增大，說(shuō)明上頜牙齒的唇傾度明顯改善。SNA減小，有兩種情況可以解釋：一種情況可能是通過(guò)上頜牙齒的內(nèi)收，對(duì)上頜骨有一定的抑制和內(nèi)收;一種情況可能是患者在治療過(guò)程中N點(diǎn)的變化，導(dǎo)致SNA變化顯著。

2.2 下頜牙齒和骨骼的變化情況：治療前后比較，L1/MP、L1/NB、L1V無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，下頜牙齒沒(méi)有過(guò)度的唇傾。說(shuō)明后期下頜應(yīng)用正軸簧或者M(jìn)EAW技術(shù)，同時(shí)配合Ⅲ類牽引，直立下頜后牙，是有意義的，但是這樣只能為前牙提供少量間隙。Pg-NB、Y軸角沒(méi)有差異，頦部沒(méi)有過(guò)多的改變。

2.3 軟組織變化情況：治療后，頜凸角、上唇距、上唇凸距、上唇角和上唇-E減小，上唇基厚、面角、鼻唇溝角增大，說(shuō)明上唇的突度明顯改善。下唇距、下唇基厚、下唇凸距、下唇-E、Z角、頦唇溝深度和頦唇溝角差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然下唇凸距、下唇-E無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是治療后均值還是有變小的趨勢(shì)，只是本研究病例數(shù)較少，沒(méi)有辦法進(jìn)一步說(shuō)明下唇突度有變小的趨勢(shì)，只能從當(dāng)前的數(shù)據(jù)說(shuō)明下唇突度和頦部沒(méi)有變化，雖然患者上唇突度有所改變，但是患者下唇和頦部都沒(méi)有改變，患者整體側(cè)貌面型沒(méi)有過(guò)多的改變。

2.4 典型病例：某女，16.1歲，尖牙、磨牙為遠(yuǎn)中關(guān)系，前牙深覆牙合Ⅱ度，深覆蓋4mm，上頜重度擁擠，下頜spees曲線稍陡，下頜擁擠1mm，X線片示：4顆第三磨牙萌出過(guò)程中，均角，下頜后縮。診斷：①骨型Ⅱ類下頜后縮;②深覆牙合、深覆蓋。矯治計(jì)劃和步驟：拔除上頜兩顆第一前磨牙，下頜采用非拔牙矯治;同一時(shí)間拔除上頜左右側(cè)第一前磨牙，1周內(nèi)安裝活動(dòng)翼矯治器。因13唇側(cè)高位，早期13托槽倒置粘接，減少此牙對(duì)垂直平面的影響;上頜牙齒簡(jiǎn)單排齊后，更換0.017×0.025英寸的不銹鋼方絲彎制靴形曲關(guān)閉間隙;下頜尖牙早期未予粘接托槽，矯治后期下頜前磨牙應(yīng)用正軸簧和Ⅲ類頜間牽引，直立下頜后牙，從而為下頜前牙排齊提供間隙，盡量減少下頜前牙的唇傾;調(diào)整磨牙為完全遠(yuǎn)中關(guān)系，利用拔牙間隙內(nèi)收前牙。本次療程為10個(gè)月，治療效果患者滿意。矯治前后見(jiàn)圖1～4。

3? 討論

對(duì)于骨型Ⅱ類下頜后縮的患者如果在生長(zhǎng)發(fā)育高峰前期或者高峰期，完善的功能矯治器可以為下頜骨向前生長(zhǎng)提供空間和環(huán)境，并能在一定程度上抑制上頜骨的生長(zhǎng)，可以改善前牙覆蓋、磨牙關(guān)系和骨性側(cè)貌，進(jìn)而改善軟組織側(cè)貌[7-9]，這些是生長(zhǎng)發(fā)育完成后的患者單純拔牙進(jìn)行掩飾性治療或者手術(shù)治療所達(dá)不到的效果。

Ⅱ類骨型病例中上頜拔牙主要是內(nèi)收前牙，解決上頜牙齒的突度;下頜如果選擇拔牙，拔牙間隙主要是用來(lái)調(diào)整磨牙中性關(guān)系，有時(shí)下頜磨牙需要前移一個(gè)牙尖位，故調(diào)整磨牙關(guān)系很具挑戰(zhàn)性，尤其是在低角病例中[10]。Ⅱ類骨型患者大多上頜牙弓是尖圓形，下頜牙弓是方圓形，下頜如果拔除牙齒，則要維護(hù)下頜牙弓的寬度及豐滿度。如果下頜豐滿度不夠，下頜前牙容易內(nèi)卷，上頜前牙內(nèi)收時(shí)容易轉(zhuǎn)矩失控，這點(diǎn)對(duì)正畸醫(yī)生也是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，所以一些患者正畸醫(yī)生多會(huì)選擇單頜拔牙掩飾性矯治的方法，解決上下牙弓的協(xié)調(diào)性和牙牙合關(guān)系的穩(wěn)性，維持下頜牙弓原有的豐滿度，利于面型的和諧與美觀，從而來(lái)治療這種生長(zhǎng)發(fā)育結(jié)束期的Ⅱ類骨型問(wèn)題;由于下頜未拔牙，牙齒移動(dòng)度相對(duì)較小，可減少治療時(shí)間，縮短療程?；顒?dòng)翼矯治器中最具有特征性的部件就是活動(dòng)翼托槽，托槽的翼是可調(diào)的，從而來(lái)改變槽溝的寬度，有利于早期不銹鋼硬絲的應(yīng)用，有利于矯治力的充分發(fā)揮，牙齒也可以自行調(diào)節(jié)，可早期在正確的平面和位置上整平牙弓和打開(kāi)咬合，同時(shí)后期正軸簧和Ⅲ類牽引的應(yīng)用更有利于直立下頜磨牙，為下頜前牙排齊提供間隙[11]。

頦部形態(tài)對(duì)面下1/3和軟組織側(cè)貌的影響非常明顯[12-13]。通過(guò)本文中提供的具體病歷資料可以看到，如果頦部形態(tài)較好的患者，其側(cè)貌對(duì)掩飾性治療的包容度會(huì)更大一些，選擇本治療方法正畸后側(cè)貌面型會(huì)比較理想;但是對(duì)于頦部發(fā)育不足的患者，即使掩飾性治療后咬合很好、很穩(wěn)定，治療后患者軟組織側(cè)貌也不是很理想，如果患者要求側(cè)貌明顯改善美觀，可以建議患者正畸治療后行頦成形術(shù)[14-15]，以此來(lái)改善側(cè)貌問(wèn)題，這同上下頜大范圍的正頜手術(shù)來(lái)解決的方法比較不失是一種較理想的選擇。所以，對(duì)于頦部發(fā)育不足的患者正畸醫(yī)生治療前要同患者交代清楚上述問(wèn)題，盡量避免醫(yī)療糾紛。對(duì)于顏面部要求很高的患者又不接受頦成形術(shù)來(lái)說(shuō)，醫(yī)生應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇此掩飾性正畸治療方法。

對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育高峰期的青少年而言，醫(yī)生常采用雙頜拔牙的矯治方式或者功能矯治器導(dǎo)下頜向前，為下頜骨向前生長(zhǎng)提供空間和條件。但是上頜單頜拔牙模式會(huì)抑制下頜骨的正常生長(zhǎng)發(fā)育，不利于下頜骨向前生長(zhǎng)潛力的發(fā)揮，矯治后美觀效果欠佳，所以，要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，不要給患者留下終生遺憾。

綜上所述，筆者認(rèn)為對(duì)于Ⅱ類骨型下頜后縮的患者，采用上頜單頜拔牙模式適合于均角或低角、下頜前牙輕度擁擠、頦部發(fā)育比較好的患者。同時(shí)要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，否則不易解除上前牙對(duì)下頜的鎖結(jié)，不利于下頜生長(zhǎng)潛力的發(fā)揮。而且這樣的患者要監(jiān)控第三磨牙的萌出情況，如果阻生或者第二磨牙擁擠時(shí)要早期拔除阻生的第三磨牙。因本研究病例數(shù)相對(duì)較少，雖然治療后下唇突度和頦部均值有變小的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，只能從當(dāng)前的數(shù)據(jù)說(shuō)明治療前后沒(méi)有變化。后續(xù)的研究中筆者會(huì)進(jìn)一步增加病例數(shù)目，以明確治療效果，為臨床提供參考。

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[收稿日期]2020-07-09

本文引用格式：楊艷，游文江，陳啟鋒.單頜拔牙矯治Ⅱ類骨型患者對(duì)側(cè)貌變化的影響研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（10）：117-121.