基層醫(yī)院23 G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療常見(jiàn)眼底病的臨床觀察

屠元星 嚴(yán)新華 金印 徐欣悅 邵小妹 施葓

2005 年，ECKARDT 首次將手術(shù)切口僅0.60 mm 的23G 經(jīng)結(jié)膜玻璃體切割系統(tǒng)應(yīng)用于臨床［1］，之后在臨床上逐漸推廣應(yīng)用。本研究旨在探討縣級(jí)基層醫(yī)院應(yīng)用該系統(tǒng)開(kāi)展微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)的有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018 年3 月至2020 年3 月于本院初次行23 G 微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)的患者61 例，共61眼。其中，男37 例，女24 例；年齡37～84 歲，平均（60.2±10.1）歲。術(shù)前均進(jìn)行視力、眼壓、復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳后裂隙燈檢查，90 D 前置鏡、三面鏡和/或間接眼底鏡檢查，眼底照相、頻域光學(xué)相干視網(wǎng)膜斷層掃描以及眼球B 超檢查。術(shù)前明確診斷為視網(wǎng)膜脫離36 例，其中黃斑裂孔5 例、糖尿病視網(wǎng)膜病變15例、創(chuàng)傷導(dǎo)致玻璃體出血伴晶狀體脫入玻璃體腔5 例、視網(wǎng)膜靜脈阻塞5 例。術(shù)前視力，光感～0.5；術(shù)前眼壓為7.8～30 mmHg，平均（14.7±9.1）mmHg。術(shù)前晶狀體眼53 例，人工晶體眼3 例，晶狀體脫入玻璃體腔5 例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均簽署知情同意書(shū)。由本院同一位高年資主任醫(yī)師主刀實(shí)施23 G 微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)。使用2%利多卡因注射液與1%鹽酸羅哌卡因注射液1 ∶1 混合麻醉劑7 mL，常規(guī)行球后阻滯麻醉，按壓軟化眼球3～4 min。常規(guī)消毒鋪巾，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，結(jié)膜囊分別用5%聚維酮碘和灌注液沖洗，23 G 穿刺刀距離角膜緣后3.5～4.0 mm 處行標(biāo)準(zhǔn)三通道玻璃體切口隧道式穿刺入玻璃體腔，置入套管，顳下方插入灌注，使用博士倫超乳玻璃體切除機(jī)Stellaris BL1433，最大吸力500 mmHg，最大切速5000 次/min，術(shù)中均予鞏膜外頂壓以達(dá)到盡量切除干凈基底部玻璃體的目的。根據(jù)眼底情況酌情使用重水，行氣液交換，笛針吸除視網(wǎng)膜下液，行視網(wǎng)膜激光光凝，最后根據(jù)病情分別予以硅油、空氣或灌注液填充玻璃體腔。手術(shù)完成拔出套管和灌注頭，按摩穿刺口，觀察穿刺口情況，氣體和灌注液填充的患者若眼壓不能維持，對(duì)穿刺口予以8-0 可吸收縫線縫合水密。若患者晶狀體混濁影響玻璃體切割手術(shù)操作，先行透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化摘除，植入人工晶體，角膜切口10-0 線縫合一針使切口水密。術(shù)畢結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg。術(shù)后采用俯臥位，根據(jù)術(shù)眼的炎癥反應(yīng)情況，酌情使用典舒滴眼液、普拉洛芬滴眼液及0.5%托吡卡胺滴眼液滴眼。術(shù)后若出現(xiàn)一過(guò)性眼壓偏高，根據(jù)眼壓高低情況，予以靜脈滴注甘露醇、口服醋甲唑胺片、局部點(diǎn)卡替洛爾和布林佐胺滴眼液等措施降眼壓處理。

1.3 隨訪觀察 術(shù)后1 天、7 天、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月復(fù)查，記錄患者的裸眼視力及最佳矯正視力，使用TOMEY FT-1000 非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，散瞳90D 前置鏡檢查視網(wǎng)膜情況，眼底照相及視盤(pán)黃斑OCT 檢查，必要時(shí)行眼球B 超。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成23G微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)。其中，合并超聲乳化一期人工晶體植入術(shù)34 例，單純晶狀體摘除7 例。術(shù)中剝除視網(wǎng)膜前膜和黃斑前膜10 例，使用重水5 例，行視網(wǎng)膜激光光凝53 例，玻璃體腔予以硅油填充26 例，消毒空氣填充22 例，灌注液填充13 例。手術(shù)時(shí)間在45～130 min，平均（77.25±15.21）min，與國(guó)內(nèi)其他相關(guān)報(bào)道的結(jié)果比較［2-3］，手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)。

術(shù)后隨訪，有56 只眼術(shù)后視力較術(shù)前提高，占比91.8%，5 只眼視力無(wú)改善，見(jiàn)表1。術(shù)后5～8 天，5 例患者出現(xiàn)眼壓升高，其中3 例眼壓超過(guò)40 mmHg、角膜上皮水腫，均為玻璃體腔硅油填充眼，予以20%甘露醇靜脈滴注、醋甲唑胺片口服、2%鹽酸卡替洛爾滴眼液和布林佐胺滴眼液治療，均在治療后1 周內(nèi)眼壓控制良好。術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月隨訪時(shí)，所有患者眼壓為9.1～20.7 mmHg，平均（15.3±6.1）mmHg。本組病例均未出現(xiàn)切口滲漏、低眼壓、爆發(fā)性眼內(nèi)出血、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔及感染性眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。有1 例視網(wǎng)膜脫離患者在術(shù)后5 個(gè)月行硅油取出術(shù)，硅油取出術(shù)后1 個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院再次手術(shù)。其余病例隨訪過(guò)程中無(wú)再次玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離發(fā)生。

表1 術(shù)后隨訪6個(gè)月最佳矯正視力（n）

3 討論

近年來(lái)，玻璃體視網(wǎng)膜疾病發(fā)病率逐漸提上升，其中很多需要行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)來(lái)挽救視力。玻璃體切割術(shù)自20 世紀(jì)70 年代開(kāi)創(chuàng)以來(lái)，從20 G 到23 G，至25 G、27 G，為大量玻璃體視網(wǎng)膜病患者的救治帶來(lái)福音［4］，其中23 G 不但克服了25 G 在套管上的缺陷，還具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)［5-6］，是目前的主流術(shù)式，在玻璃體視網(wǎng)膜疾病的臨床治療中發(fā)揮著重要作用［7］。以往玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)都需要轉(zhuǎn)大醫(yī)院治療，一方面增加了基層患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，另外也不利于分級(jí)診療和醫(yī)保資金的合理利用。國(guó)家醫(yī)改強(qiáng)基層的核心是“縣級(jí)強(qiáng)、鄉(xiāng)級(jí)活、上下聯(lián)、信息通”，加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院綜合服務(wù)能力，但縣級(jí)基層醫(yī)院開(kāi)展微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)仍鮮有報(bào)道。本研究回顧性收集了常見(jiàn)玻璃體視網(wǎng)膜疾病施行23G 微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)的治療資料，進(jìn)一步探討、總結(jié)。本組61 例61 眼術(shù)后視力改善達(dá)到91.8%，除5 例術(shù)后一過(guò)性高眼壓，1 例視網(wǎng)膜脫離患者取硅油后再發(fā)視網(wǎng)膜脫離，無(wú)其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，提示縣級(jí)層基醫(yī)院開(kāi)展23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)具有良好的臨床療效和安全性，值得推廣應(yīng)用。