兩種融合方式治療創(chuàng)傷性頸脊髓中央綜合征的療效比較

吳樹(shù)華 王遙偉 張華俊 束暉

創(chuàng)傷性頸脊髓中央綜合征（traumatic central cord syndrome，TCCS）是頸部外傷的一種特殊損傷類(lèi)型，常由直接或間接因素導(dǎo)致的頸部脊髓過(guò)伸性損傷。對(duì)于有明顯神經(jīng)癥狀的患者多建議行頸前路減壓融合植骨固定（discectomy cervical anterior fusion with，ACDF）手術(shù)治療。本院采用零切跡前路頸椎椎間融合裝置（Zeroprofile interbody fusion device，Zero-P）與頸椎前路鋼板固定（cervical spine locking plate，CSLP）加椎間融合器治療單節(jié)段TCCS 38 例，獲得比較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2016 年1 月至2020 年1 月于本院行ACDF 手術(shù)治療的TCCS 患者38 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的頸部外傷病史；Frankel 脊髓損傷C級(jí)、D 級(jí)患者；MR 檢查提示損傷節(jié)段為C3～7 的單節(jié)段創(chuàng)傷性頸脊髓中央綜合征。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：Frankel脊髓損傷A 級(jí)B 級(jí)患者；術(shù)前咽喉部有其他疾病或手術(shù)史者；MR 檢查提示多節(jié)段頸脊髓損傷患者；合并其它部位嚴(yán)重?fù)p傷者；脊髓感染性疾病或合并其他系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者。入組患者均為單節(jié)段病變，按照治療方法分A 組（16 例）與B 組（22 例）。A 組，即Zero-P 固定組，男 10 例、女 6 例；年齡41～70 歲，平均（58.5±7.5）歲；病變節(jié)段C3～43 例，C4～55 例，C5～66 例，C6～72 例。B 組，即CSLP 固定組，男 14 例、女 8 例；年齡42～73 歲，平均（60.3±8.3）歲；病變節(jié)段C3～45 例，C4～56 例，C5～67 例，C6～74 例。兩組的性別、年齡、病變節(jié)段等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻，常規(guī)頸前路切口，暴露責(zé)任椎間盤(pán)，充分減壓后，A 組患者置入與椎間隙相應(yīng)型號(hào)的Zero-P，然后置入4 枚鎖定螺釘固定；B 組患者置入椎間融合器后，附加長(zhǎng)度合適的頸前路鈦板，置入4 枚螺釘固定。透視位置滿意后，沖洗切口，逐層縫合，切口內(nèi)放置負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素1 天，地塞米松、甘露醇減輕脊髓水腫3 天，靜脈使用甲鈷胺促進(jìn)神經(jīng)損傷恢復(fù)治療，術(shù)后引流量＜10 mL 拔出引流管，術(shù)后2 天可坐起活動(dòng)，術(shù)后5～7 天出院。出院后口服甲鈷胺，頸托固定12 周。

1.4 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用；術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后6 個(gè)月頸椎JOA評(píng)分；術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月吞咽困難發(fā)生率，吞咽困難采用Bazaz 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪 所有患者均獲得6～24 個(gè)月的隨訪，平均15 個(gè)月，未發(fā)生神經(jīng)損傷加重、腦脊液漏等并發(fā)癥，術(shù)后無(wú)感染、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥。

2.2 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較（±s）

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較（±s）

項(xiàng)目A 組（n=16）B 組（n=22）t 值P 值手術(shù)時(shí)間（min）76.2±15.685.8±14.25.211＜0.001出血量（mL）52.2±23.354.5±22.50.6540.517術(shù)后住院時(shí)間（天）7.5±3.27.9±2.9-0.1580.875住院費(fèi)用（元）48965±41235653±357-17.450＜0.001

2.3 手術(shù)前后兩組患者頸椎JOA 評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后頸椎JOA 評(píng)分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。術(shù)后1 周的JOA 評(píng)分改善率為（60.54±12.47）%，術(shù)后6 個(gè)月的JOA 評(píng)分改善率為（71.24±10.35）%。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者頸椎JOA評(píng)分比較［分，（±s）］

表2 兩組患者頸椎JOA評(píng)分比較［分，（±s）］

注：與術(shù)前比較，A 組術(shù)后1 周的t 值為-7.536，P＜0.001；術(shù)后6 個(gè)月的t 值為-11.791，P＜0.001；B 組術(shù)后1 周的t 值為-11.533，P＜0.001；術(shù)后6 個(gè)月t 值為-14.391，P＜0.001

組別n術(shù)前術(shù)后1 周術(shù)后6 個(gè)月A 組1610.12±1.1513.86±1.6715.12±0.45 B 組2210.03±1.3114.03±1.4614.95±0.55 t 值0.012-0.0291.131 P 值0.9900.9770.266

2.4 術(shù)后兩組患者發(fā)生吞咽困難情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后吞咽困難發(fā)生例數(shù)比較（n）

2.5 典型病例 見(jiàn)圖1-2。

圖1 患者，男，55歲，F(xiàn)rankel分級(jí)C級(jí)

3 討論

TCCS 占成人頸脊髓損傷的9%［1］，患者行手術(shù)治療的比例逐年升高［2］，其中脊髓減壓術(shù)應(yīng)用廣泛，能夠改善患者的神經(jīng)功能［3］。臨床上手術(shù)方式的選擇，主要由頸椎的穩(wěn)定性和脊髓受壓迫的方向決定。頸前路減壓融合植骨固定術(shù)是治療頸脊髓損傷的經(jīng)典手術(shù)方式，隨著技術(shù)及理念的發(fā)展，頸前路的固定器材也逐漸多樣化，由傳統(tǒng)的椎間融合器附加鋼板固定到目前的零切跡前路頸椎椎間融合裝置，兩種固定方式各有利弊。前者可以提供即時(shí)穩(wěn)定性，提高融合率，對(duì)恢復(fù)頸椎生理弧度更有幫助，但存在螺釘松動(dòng)、斷裂或鋼板脫出等風(fēng)險(xiǎn)［4］，且前路鋼板附加在椎體外，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)吞咽不適癥狀及鄰近節(jié)段退變［5-6］。Zero-P采用零切跡設(shè)計(jì)，減少了吞咽不適的發(fā)生，減少了鄰近節(jié)段的骨化發(fā)生［6］，但肥胖患者C2～C3、C3～C4 的置釘過(guò)程存在一定困難，因?yàn)樽敌捂i定頭螺釘有個(gè)40°的頭尾角度，肥胖患者的下頜骨有一定的遮擋。目前已改進(jìn)的可變角度零切跡頸椎前路椎間融合固定系統(tǒng)（ACIF），頭尾角度可在27°～44°之間調(diào)整，操作相對(duì)更簡(jiǎn)單。

本研究Zero-P 組在手術(shù)時(shí)間上更具優(yōu)勢(shì)，證明操作更簡(jiǎn)單，但住院費(fèi)用明顯高于CSLP 組。兩組患者術(shù)后1 周發(fā)生吞咽困難的例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），考慮是因?yàn)镃SLP 組患者放置鋼板時(shí)創(chuàng)面暴露較多，術(shù)中牽拉食管的動(dòng)作較多，易引起食管損傷、鋼板與周?chē)M織粘連，進(jìn)而影響吞咽。LEE 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，鋼板的厚度對(duì)吞咽困難有一定影響。而Zero-P系統(tǒng)完全置于椎間隙內(nèi)，避免了對(duì)食管軟組織的刺激，從而減少了吞咽困難的發(fā)生。HOFSTETTER 等［8］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后隨訪時(shí)CSLP 組頸椎椎體前方軟組織厚度明顯高于Zero-P 組。

鄰近節(jié)段退變也是脊柱融合固定的一個(gè)主要遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如本文的典型病例（見(jiàn)圖1），CSLP 固定患者術(shù)后1 年，MR 顯示鄰近節(jié)段椎間盤(pán)突出，已發(fā)生退變。LI 等［9］認(rèn)為，鄰近節(jié)段椎間盤(pán)退變可能與鋼板固定后相鄰節(jié)段的生物力學(xué)變化或相鄰椎間盤(pán)壓力異常有關(guān)。病例2 行Zero-P 固定的患者（見(jiàn)圖2），術(shù)后1年MR 顯示未見(jiàn)明顯退變，可能是由于Zero-P 固定系統(tǒng)附于椎間隙內(nèi)，不靠近相鄰節(jié)段的椎間盤(pán)，降低了鄰近節(jié)段退變發(fā)生［10］。由于本研究的隨訪時(shí)間較短，對(duì)于判斷何種固定方式可減少或延緩鄰近節(jié)段退變，依據(jù)尚不足。

圖2 患者，男，41歲，F(xiàn)rankel分級(jí)D級(jí)

綜上所述，Zero-P 固定系統(tǒng)與CSLP 固定治療TCCS 的臨床療效均較滿意，Zero-P 固定系統(tǒng)在手術(shù)時(shí)間及減少患者吞咽困難發(fā)生等方面更具優(yōu)勢(shì)。