艾司氯胺酮預(yù)處理后靜脈全麻復(fù)合骶管神經(jīng)阻滯在尿道下裂患兒麻醉中的應(yīng)用

溫衛(wèi)華

（江西省上高縣人民醫(yī)院麻醉科 上高336403）

尿道下裂為小兒泌尿系統(tǒng)中常見的外生殖器先天畸形，是指尿道開口位置異常，多伴有陰莖向腹側(cè)彎曲。尿道下裂不僅會導(dǎo)致患兒尿道功能障礙，還可影響排尿功能，甚至影響患者成年后的性生活、生殖系統(tǒng)[1]。尿道成形術(shù)為目前臨床的主要治療方法[2]，而患兒配合度差，手術(shù)一般需在全麻下進行，但63%的患兒術(shù)后會出現(xiàn)疼痛，引起行為異常、睡眠障礙，父母滿意度降低[3]。因此，探討臨床有效的麻醉方式具有非常重要的意義?；诖耍狙芯窟x取我院尿道下裂患兒為研究對象，以探討艾司氯胺酮預(yù)處理后靜脈全麻復(fù)合骶管神經(jīng)阻滯的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年5月～2021年1月收治的94例尿道下裂患兒，依照麻醉方法分為對照組和觀察組，各47例。對照組年齡3～11歲，平均（7.29±1.64）歲；疾病分類：冠狀溝型14例，陰莖體型25例，陰莖陰囊型8例。觀察組年齡3～11歲，平均（7.51±1.42）歲；疾病分類：冠狀溝型12例，陰莖體型29例，陰莖陰囊型6例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合尿道下裂相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；家屬知情本研究，簽署知情同意書；行尿道成形術(shù)治療；生命體征平穩(wěn)；免疫功能正常。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并凝血功能障礙；有麻醉禁忌證；合并循環(huán)功能障礙；合并消化系統(tǒng)疾病；對本研究用藥過敏。

1.3 麻醉方法 兩組患兒術(shù)前均常規(guī)禁食6 h，禁飲4 h，術(shù)前靜脈注射硫酸阿托品注射液（國藥準(zhǔn)字H34020506）0.03 mg/kg，進入手術(shù)后建立靜脈通道，監(jiān)測血壓、心率（HR）、脈搏血氧飽和度、心電圖、腦電雙頻指數(shù)等。

1.3.1 對照組 接受靜脈全麻復(fù)合骶管神經(jīng)阻滯。給予患兒0.3μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準(zhǔn)字H20054171）、0.2 mg/kg注射用苯磺酸阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20061298）、2 mg/kg丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（國藥準(zhǔn)字HJ20160427）行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管；使用利多卡因+羅哌卡因混合液行骶管神經(jīng)阻滯，于骶管內(nèi)一次注入2 mg/kg鹽酸利多卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H61023722）、5 mg/kg甲磺酸羅哌卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20060477）混合液（總?cè)萘繛? ml/kg），術(shù)中使用吸入用七氟烷（國藥準(zhǔn)字H20080681）維持麻醉，根據(jù)患兒血壓、HR、腦電雙頻指數(shù)等調(diào)整七氟醚濃度，由1%濃度開始，若吸入濃度＞2 MAC，靜脈泵注注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20030199）0.1μg/（kg·min）。

1.3.2 觀察組 接受艾司氯胺酮預(yù)處理后靜脈全麻復(fù)合骶管神經(jīng)阻滯。于麻醉誘導(dǎo)前給予患兒鹽酸艾司氯胺酮注射液（國藥準(zhǔn)字H20193336）預(yù)處理，1mg/kg，肌肉注射，之后麻醉操作同對照組。

1.4 觀察指標(biāo)（1）麻醉情況：丙泊酚用量、術(shù)后蘇醒時間、術(shù)中體動及蘇醒期躁動發(fā)生率。（2）血流動力學(xué)水平：麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、手術(shù)開始（T2）、手術(shù)結(jié)束（T3）時平均動脈壓（MAP）、HR。（3）不良反應(yīng)：惡心、嘔吐等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉情況對比 與對照組對比，觀察組丙泊酚用量較少，術(shù)后蘇醒時間較短，術(shù)中體動及蘇醒期躁動發(fā)生率均較低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉情況對比（±s）

表1 兩組麻醉情況對比（±s）

組別 n 丙泊酚用量（mg）術(shù)后蘇醒時間（min）術(shù)中體動發(fā)生[例（%）]蘇醒期躁動發(fā)生[例（%）]觀察組對照組47 47 χ2 P 162.59±10.27 170.44±11.68 3.460 0.001 20.80±5.94 48.27±7.01 20.496＜0.01 7（14.89）25（53.19）15.351＜0.01 4（8.51）21（44.68）15.748＜0.01

2.2 兩組血流動力學(xué)水平對比 T1、T2、T3時兩組MAP、HR均低于T0時，而觀察組T1、T2、T3時MAP、HR均較對照組高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)水平對比（±s）

表2 兩組血流動力學(xué)水平對比（±s）

注：與同組T0比較，*P＜0.05。

指標(biāo) 組別 n T0 T1 T2 T3 MAP（mm Hg）觀察組對照組47 47 t P HR（次/min）觀察組對照組47 47 t P 65.12±2.47 64.68±2.03 0.944 0.348 138.45±6.17 137.29±5.84 0.936 0.352 60.29±1.53*58.94±1.16*4.820＜0.01 115.08±4.22*111.25±3.79*4.629＜0.01 59.22±1.75*57.35±1.48*5.594＜0.01 120.81±5.43*116.93±5.07*3.581＜0.01 60.02±1.84*58.67±1.32*4.087＜0.01 126.38±5.92*121.90±5.37*3.843＜0.01

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 觀察組出現(xiàn)惡心2例、嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.38%（3/47）；對照組出現(xiàn)惡心7例、嘔吐5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為25.53%（12/47）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組低（χ2=6.425，P=0.011）。

3 討論

尿道下裂是由多種因素共同作用的結(jié)果，可由胚胎性別分化發(fā)育過程中出現(xiàn)內(nèi)分泌缺陷、紊亂，以及其他多種原因?qū)е履虻罍先诤喜蝗珡亩Ａ粲诓煌l(fā)育階段引起。目前臨床尚未明確尿道下裂發(fā)病機制，已被證實的有：環(huán)境因素、遺傳基因突變、雄激素受體異常、異常細(xì)胞間信息傳遞、內(nèi)分泌失調(diào)、表皮生長因子表達降低等[4]。手術(shù)為根治尿道下裂的主要手段，因手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)部位較為敏感，因此需給予麻醉輔助。

對于尿道下裂手術(shù)麻醉方式的選擇，臨床兒科常用全麻、全麻復(fù)合骶管阻滯麻醉等?；純簾o法在局麻下配合手術(shù)，骶管麻醉也是在全麻后進行。全麻為常見、有效的麻醉方式，具有麻醉誘導(dǎo)快、操作簡單、無局麻藥中毒、無神經(jīng)損傷等風(fēng)險，且麻醉深度易控制，但用藥量較大，需綜合評估多種麻醉藥的藥效學(xué)、藥物代謝動力學(xué)、協(xié)同作用。骶管阻滯麻醉是將麻醉藥品經(jīng)骶管裂孔注入骶部硬膜外的一種方法，屬于局部麻醉，對全身影響小，具有操作簡單、鎮(zhèn)痛效果顯著等優(yōu)點，并可減少全麻藥物用量，常用于直腸、肛門、會陰部位的手術(shù)中，但有部分患者在麻醉過程中可出現(xiàn)中毒癥狀、低血壓，甚至是全脊髓麻醉等。且有研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉復(fù)合骶管阻滯麻醉用于尿道下裂患兒，對術(shù)后效果無影響，但需密切監(jiān)測血流動力學(xué)[5]。

近年來，有研究指出，艾司氯胺酮預(yù)處理用于小兒先天性心臟病介入手術(shù)中，能降低麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組丙泊酚用量較對照組少，術(shù)后蘇醒時間較對照組短，術(shù)中體動及蘇醒期躁動發(fā)生率均較對照組低，T1、T2、T3時MAP、HR均較對照組高（P＜0.05）。這提示艾司氯胺酮預(yù)處理后靜脈全麻復(fù)合骶管神經(jīng)阻滯用于尿道下裂患兒，能減少丙泊酚用量，縮短術(shù)后蘇醒時間，穩(wěn)定血流動力學(xué)水平，減少術(shù)中體動、蘇醒期躁動發(fā)生。艾司氯胺酮為多巴胺受體拮抗劑，能抑制麻醉藥物誘發(fā)的痛覺過敏。其通過突觸前阿片抑制向心性傳導(dǎo)，可減少遞質(zhì)釋放，抑制多巴胺受體增加，從而降低中樞敏化；還能與開放的離子通道結(jié)合，縮短開放時長、降低開放頻率，從而有效抑制中樞敏化性[7]；與丙泊酚聯(lián)用，可增強麻醉作用，并具有較好的心血管穩(wěn)定性，能有效降低術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，并可縮短患兒蘇醒時間。另外，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組低（P＜0.05），也可說明艾司氯胺酮預(yù)處理后靜脈全麻復(fù)合骶管神經(jīng)阻滯用于尿道下裂患兒，安全性高。

綜上所述，艾司氯胺酮預(yù)處理后靜脈全麻復(fù)合骶管神經(jīng)阻滯用于尿道下裂患兒，能減少丙泊酚用量，縮短術(shù)后蘇醒時間，穩(wěn)定血流動力學(xué)水平，減少術(shù)中體動、蘇醒期躁動發(fā)生，且安全性高。