數(shù)字化時代下商業(yè)健康險經(jīng)營現(xiàn)狀及對策

文/張衡（北京工商大學經(jīng)濟學院）

一、引言

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》要求完善健康保障，健全醫(yī)療保障體系。商業(yè)健康保險作為我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，在保障國民健康生活、減輕人民群眾健康醫(yī)療支出中發(fā)揮著重要作用，國家對商業(yè)健康險的支持力度不斷增加，政策措施日益完善。在互聯(lián)網(wǎng)飛速發(fā)展的背景下，隨著國民健康意識的不斷提升，商業(yè)健康保險進入快速發(fā)展階段，然而，商業(yè)健康保險在發(fā)展過程中產(chǎn)生的諸多痛點不容忽視。

二、商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀

（一）市場發(fā)展迅猛

歷經(jīng)幾十年的發(fā)展，我國商業(yè)健康險市場從無到有、產(chǎn)品結構從單一化到系統(tǒng)化轉型、市場規(guī)模持續(xù)擴大。我國整體商業(yè)健康險的保費深度和保費密度都在快速增長（見圖一），截至2020年，我國的商業(yè)健康險密度達到了575元，是2011年商業(yè)健康險密度的10倍多，保險深度達到了0.74%，同樣增長了數(shù)倍，可見人民對商業(yè)健康保險的重視程度越來越高。此外，我國商業(yè)健康險市場保費呈現(xiàn)出高速增長態(tài)勢（見圖二），2011年，商業(yè)健康險原保險保費收入為692億元，2020年保費收入增長至8173億元，年均增長率達31.2%，擴張迅速的商業(yè)健康險已經(jīng)成為現(xiàn)階段保險市場的一顆冉冉升起的新星。

近年來，商業(yè)健康險市場吸引著越來越多的公司機構入局，持續(xù)加大對商業(yè)健康險業(yè)務的投入支持，逐步形成以人壽保險公司、財產(chǎn)保險公司和專業(yè)商業(yè)健康保險公司為主要經(jīng)營主體，保險經(jīng)紀代理機構、創(chuàng)新科技公司、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)、健康管理等服務平臺深度介入，與醫(yī)療、保健、養(yǎng)老、護理等多產(chǎn)業(yè)深度融合，多方參與、共同經(jīng)營、互為競合的市場格局。

（二）政策持續(xù)支持

商業(yè)健康險快速發(fā)展，離不開政府的大力支持，近幾年出臺了一系列涉及商業(yè)健康險政策，整理出我國商業(yè)健康保險發(fā)展的政策，通過政策的梳理可以對我國健康險的發(fā)展有更好的理解。

（三）險種日益豐富

人們面臨疾病風險逐漸增加，對健康越來越重視，健康險消費人群數(shù)量逐漸增加，但由于醫(yī)保是政策性的保險，保障程度較低，從而催生出人們對商業(yè)健康險產(chǎn)品的強大需求，在內容和形式方面的要求也愈加豐富。商業(yè)健康險在時代的發(fā)展浪潮中不斷更新?lián)Q代推陳出新，市場上常見的商業(yè)健康險產(chǎn)品日益豐富?，F(xiàn)階段主要包括重疾險、醫(yī)療險、護理險、失能收入險、醫(yī)療意外險等，以重疾險和醫(yī)療險為主，護理險、失能收入險和醫(yī)療意外險等為輔。

（四）營銷渠道多樣化

我國健康險銷售渠道呈現(xiàn)出多樣化的特點，各個渠道同時發(fā)力，保險公司普遍通過個險、經(jīng)代、銀保、網(wǎng)銷、團險等渠道發(fā)力，其中個險、銀保是其最重要的銷售渠道。隨著科技的高速發(fā)展，各類險企越來越重視保險數(shù)字化轉型，都在大力發(fā)展線上經(jīng)營模式。據(jù)調查，互聯(lián)網(wǎng)保險經(jīng)營的主要是商業(yè)健康險產(chǎn)品，尤其是短期的商業(yè)健康險為主，正符合互聯(lián)網(wǎng)營銷“短平快”的特點。正是在互聯(lián)網(wǎng)的加持下，保險公司的產(chǎn)品經(jīng)營方式逐漸呈現(xiàn)出多樣化，營銷渠道逐漸豐富。隨著商業(yè)健康險產(chǎn)品的火爆，吸引越來越多的第三方運營團隊加入，為商業(yè)健康險的長遠發(fā)展注入了強心劑。

圖2 中國健康險原保費及增速情況表

（五）普惠健康險受青睞

普惠健康險作為一種城市型的定制產(chǎn)品，越來越受到人們的追捧，目前很多城市都已開始推行，銷量十分樂觀。普惠健康險參保門檻低，價格比較低廉,而且對年齡、職業(yè)、健康告知的限制相對來說比較寬松，每年幾十到幾百元不等的價格，部分地區(qū)還可以用醫(yī)保賬戶的個人賬戶繳費，對客戶的吸引力巨大。普惠健康險多是政府牽頭，當?shù)氐膸讉€保險公司共同承保，風險共擔、利益共享。此外由于保費和參保門檻都較低，保險公司依靠普惠型保險運營很難實現(xiàn)盈利，但是可以對投保客戶進行二次開發(fā)，具有很高的商業(yè)價值。普惠商業(yè)健康險作為醫(yī)保外的有力補充，在一定程度上推動了商業(yè)健康險市場的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

三、商業(yè)健康保險的發(fā)展困境

（一）產(chǎn)品同質化嚴重

我國商業(yè)健康險與發(fā)達國家保險市場相比，產(chǎn)品同質化比較嚴重，產(chǎn)品結構仍然比較單一。我國商業(yè)健康險市場主要是以醫(yī)療險和重疾險為主，不同保險公司的商業(yè)健康險保障范圍相差不大，附加服務大同小異。一方面各個保險公司往往依托產(chǎn)品價格戰(zhàn)這種粗暴的方式吸引客戶，導致產(chǎn)品利潤的下降。另一方面，保險公司在理賠環(huán)節(jié)可能會出現(xiàn)拒賠、少賠的現(xiàn)象，致使整個保險行業(yè)陷入惡性競爭的態(tài)勢。根源可能在于產(chǎn)品的創(chuàng)新開發(fā)力度不足，缺乏商業(yè)健康險專業(yè)精算體系，經(jīng)營主體過度追求短平快的盈利模式。

（二）盈利狀況較困難

從近幾年各保險公司公布的經(jīng)營財報來看，商業(yè)健康險盈利狀況并不樂觀，甚至有的公司出現(xiàn)經(jīng)營虧損的狀況，引起社會各界的廣泛關注。主要原因總結為以下幾個方面，首先，產(chǎn)品設計不合理，有的公司為了追求產(chǎn)品的市場吸引力，對產(chǎn)品制定了較低的市場價格，再加上公司精算能力有限，對健康險的數(shù)據(jù)掌握不夠充分。產(chǎn)品一旦進入市場后，往往導致產(chǎn)品的價格與實際不匹配；其次，商業(yè)健康險產(chǎn)品營銷獲客比較難。保險公司通過增加傭金費用來刺激一線銷售人員或者保險中介平臺營銷的積極性，以此達到獲客的目的。這種做法無形之中提高了經(jīng)營成本，直接導致盈利困難。最后，商業(yè)健康險市場賠付率比較高，為了吸引客戶購買，保險公司在設計保險條款時，增加保額或保障疾病的范圍，這必然會增加產(chǎn)品賠付成本，從而導致保險公司獲利比較難。

（三）合規(guī)問題層出不窮

保險業(yè)銷售誤導現(xiàn)象一直受到人們廣泛關注，在商業(yè)健康險產(chǎn)品的銷售環(huán)節(jié)，由于代理人的專業(yè)性不足，更有些互聯(lián)網(wǎng)保險中介平臺為了銷售產(chǎn)品，推出所謂的“首月0元”等系列活動，促使客戶購買保險，達成保險單的成交。這其中可能存在夸大與誤導行為，使消費者對商業(yè)健康險產(chǎn)品在健康告知、賠付責任方面理解有誤，商業(yè)健康險銷售誤導的行為日益增多，與保險公司合規(guī)意識不強有很大關系。

表1 近幾年我國商業(yè)健康保險發(fā)展的政策文件梳理

（四）保障范圍不充分

我國亞健康人群和慢性病患者基數(shù)大，“非標體”保險產(chǎn)品有著廣闊的市場需求。目前市場上商業(yè)健康險產(chǎn)品，大多承保的都是優(yōu)良體，對于“非標體”產(chǎn)品反而很難見到。保險公司對其產(chǎn)品開發(fā)力度不足，缺乏能夠承保“非標體”客戶的險種，很多產(chǎn)品也規(guī)定不能購買附加險產(chǎn)品。除此之外，保險產(chǎn)品也面臨著定價難、核保難的問題，這樣使得急需購買這些險種的人，購買起來更加困難，或者選擇面比較窄，導致市場上商業(yè)健康險產(chǎn)品保障人群范圍不夠廣，需要不斷開發(fā)適合“非標體”投保的產(chǎn)品。

四、商業(yè)健康保險的發(fā)展對策

（一）突出產(chǎn)品個性化

為了符合不同特質人群對健康保障的差異化需求，需要對商業(yè)健康險產(chǎn)品不斷進行革新，做到四個“廣覆蓋”。第一，年齡廣覆蓋。保險公司要推出覆蓋中老年人及幼兒群體的商業(yè)健康險產(chǎn)品，提供優(yōu)質化商業(yè)健康險產(chǎn)品服務。第二，特殊職業(yè)廣覆蓋。挖掘不同職業(yè)群體的健康需求，為其提供精準化保障和健康管理服務。第三，投保體廣覆蓋。伴隨市場需求的增大，開發(fā)滿足多種體質人群，尤其對于“非標體”的商業(yè)健康險產(chǎn)品十分重要。第四，多病種廣覆蓋。目前市場中商業(yè)健康險產(chǎn)品保障的病種雖然很多，但仍對一些特殊的病種還是沒有覆蓋，所以保險公司應加快開發(fā)能夠承保不同病種的產(chǎn)品。

（二）提升保險服務質量

保險公司想要搶占商業(yè)健康險市場，就要不斷提升自身的核心競爭力。一方面商業(yè)健康險需要積極探索構建自身的醫(yī)療健康網(wǎng)絡，根據(jù)市場的大數(shù)據(jù)進行經(jīng)營決策，發(fā)現(xiàn)自身運行中的問題，并對這些問題進行及時改進糾正。另一方面應當積極提升從產(chǎn)品后端到產(chǎn)品前端再到客戶就診時全鏈條的服務水平，同時利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術進行感知，對客戶進行健康管理優(yōu)化和創(chuàng)新，實現(xiàn)從理賠支付到健康管理服務供給的優(yōu)化，提升客戶服務體驗。

（三）數(shù)字化賦能打通獲客渠道

數(shù)字化時代需要保險公司轉變經(jīng)營思維，積極推動數(shù)字化在保險行業(yè)應用的探索和實踐，通過經(jīng)營方式的轉變，給商業(yè)健康險行業(yè)注入新的發(fā)展動力。結合商業(yè)健康險市場運營數(shù)據(jù)，保險公司要確保產(chǎn)品精算科學化，營銷渠道多樣化，理賠服務便捷化，進而實現(xiàn)產(chǎn)品的控費、營銷和服務的創(chuàng)新。積極打通新時代下獲客多樣化的渠道，保險公司結合自身產(chǎn)品和客戶畫像進行有針對性的營銷，真正實現(xiàn)數(shù)字化賦能，促進商業(yè)健康險產(chǎn)品高效發(fā)展。

（四）保險經(jīng)營渠道的不斷創(chuàng)新

移動互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，使得大眾更加傾向線上化生活場景和社交，流量的價值和優(yōu)勢也正在逐步向私域流量轉移。保險公司要學會因勢利導，不斷改變和拓展客戶經(jīng)營思路和經(jīng)營的渠道，切入私域流量池。同時基于不同圈層的人群特性和國民生活場景全面線上化，保險公司應該借助大數(shù)據(jù)技術找到新的發(fā)展渠道，針對不同的群體進行差異化營銷，并對自身的經(jīng)營渠道進行總結反思，不斷創(chuàng)新使其順應時代發(fā)展潮流。

（五）構建全流程大生態(tài)系統(tǒng)

作為一種廣受歡迎的險種，健康險可與醫(yī)療、社會保障、互聯(lián)網(wǎng)和征信等多渠道多數(shù)據(jù)源展開合作。緊緊圍繞客戶全生命周期的醫(yī)療健康保障需求，開展產(chǎn)品創(chuàng)新、精準營銷、客戶服務和健康管理等工作，實現(xiàn)數(shù)據(jù)驅動業(yè)務發(fā)展、提升客戶體驗的目標。與產(chǎn)業(yè)數(shù)據(jù)源的合作，可從數(shù)據(jù)對接入手，與互聯(lián)網(wǎng)公司和運營商合作，了解客戶的線上行為，豐富客戶畫像，進行客戶精準服務。在大數(shù)據(jù)時代下，國內的保險公司應該抓住機遇，在創(chuàng)新探索的同時，要積極主動的變革。在國內保險市場加大開放的大環(huán)境下，建立起國際競爭力，逐步參與到國際商業(yè)健康險業(yè)務的角逐中去，實現(xiàn)真正全面高質量的發(fā)展。另外，還要大力推進綜合健康管理服務，保險機構通過投資健康保障、醫(yī)療護理、養(yǎng)老社區(qū)等“大健康”產(chǎn)業(yè)鏈的前后端產(chǎn)業(yè)，有效整合資源，形成自身的健康服務平臺，從而構建商業(yè)健康險全流程大生態(tài)系統(tǒng)。

五、結語

商業(yè)健康險作為我國醫(yī)療保險體系的有力補充，在保障國民健康生活、減輕人民群眾健康醫(yī)療支出中發(fā)揮了巨大作用。隨著商業(yè)健康險支持政策持續(xù)發(fā)力、國民健康意識不斷提升，商業(yè)健康險正在步入一個全新的發(fā)展階段。