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    陳為辨證治療惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者經(jīng)驗

    2021-12-11 04:55:14孫思雨指導(dǎo)陳為
    關(guān)鍵詞:康萊特膠質(zhì)瘤肌力

    孫思雨(指導(dǎo):陳為)

    (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣東廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東廣州 510405)

    腦膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)常見原發(fā)惡性腫瘤之一,約占整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率的40%。腦膠質(zhì)瘤是當(dāng)前世界范圍內(nèi)病死率極高、預(yù)后極差的惡性腫瘤之一[1],中低度分化星形細(xì)胞瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的1年存活率小于5%[2]。目前對腦膠質(zhì)瘤的治療以手術(shù)治療為主。但因該腫瘤沒有明顯的界限,通常難以做到全部切除,故一般在手術(shù)后仍需結(jié)合放射療法(放療)、化學(xué)療法(化療)、靶向免疫治療等手段。惡性腦膠質(zhì)瘤具有獨特的生物學(xué)特性、解剖位置特異性及免疫特性,其手術(shù)治療全部切除難度較大,易致?lián)p傷面廣,從而影響患者生活質(zhì)量[3]。同時,由于藥物很難通過血腦屏障,使得術(shù)后的化療效果有限,患者平均生存期較短[4]。中醫(yī)藥辨證治療注重整體觀念,具有個體化治療的優(yōu)勢,目前在膠質(zhì)瘤的治療中已受到廣泛的關(guān)注[5]。陳為教授為廣東省醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會委員,廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會外科分會常委,從事顱腦外科中醫(yī)臨床診療和教學(xué)工作30余年,在采用中醫(yī)藥辨證治療惡性腦腫瘤方面有較為獨特的見解,臨床療效顯著。陳為教授認(rèn)為痰瘀互結(jié)、氣陰兩虛為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者的主要病機,本虛標(biāo)實為其病機特點,治療可采用化痰祛濕的經(jīng)典方藥如陳夏六君子湯合滌痰湯加減,現(xiàn)介紹其臨床診治經(jīng)驗如下。

    1 痰瘀互結(jié)、氣陰兩虛為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者的主要病機

    從中醫(yī)學(xué)角度分析,腦膠質(zhì)瘤病位在腦,涉及脾胃,病理機制與痰瘀凝聚,閉阻脈絡(luò),痰、瘀、毒膠結(jié)成塊有關(guān)。腦為髓海,精髓匯聚成腦;腎精為先天之精,先天之精需后天之精充養(yǎng),后天之精由脾胃運化而來,脾胃為后天之本[6]。脾腎兩虛則腦髓失養(yǎng),脈絡(luò)失榮;氣機不暢,則不能推動血運,瘀血漸生;血運不暢則水濕難化,或成水飲,或變痰濕。氣結(jié)血瘀,痰凝水停,無形之氣先聚,有形之瘤后成。《醫(yī)學(xué)正傳》[7]曰:“積者跡也,挾痰血以成形跡,亦郁積至久之謂?!碧碉嬓詽?,易上擾清竅,蒙蔽心神。痰瘀搏結(jié),日久腫瘤遂生?!兜は姆ā穂8]亦云:“痰夾瘀血,遂成窠囊”。痰既是病理產(chǎn)物,又是腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的重要致病因素。現(xiàn)代學(xué)者也大多認(rèn)同腦膠質(zhì)瘤是由于髓??仗摚岸境颂撊肽X,邪滯于腦,痰瘀凝聚,閉阻脈絡(luò),痰、瘀、毒膠結(jié)成塊[9]。腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者的病機以虛實夾雜為特征,實證多歸于肝風(fēng)內(nèi)動上擾清空、熱毒熾盛、濕熱內(nèi)蘊、陽明腑實、痰瘀互結(jié)等;虛證則多涉及先后天精氣不足、氣陰兩虛、氣血虧虛等。腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的主要病機,則被認(rèn)為與痰毒瘀滯相互搏結(jié),繼而轉(zhuǎn)移身體各處有關(guān)。

    2 腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者的治療策略

    腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者病機多虛實夾雜,治療總則為扶正祛邪為主,兼顧他證,注意祛邪而不傷正。肝風(fēng)內(nèi)動為主要病機的患者,治宜滋陰潛陽,鎮(zhèn)肝熄風(fēng);熱毒熾盛者,應(yīng)以清熱瀉火,解毒化瘀為法,用藥勿太過峻烈而傷正;濕熱內(nèi)蘊者,治宜健脾益氣,清熱利濕;對于痰瘀互結(jié)證型的惡性腦膠質(zhì)瘤患者的治療,陳為教授多以化痰祛濕為法,采用陳夏六君子湯合滌痰湯加減治療。陳夏六君子湯合滌痰湯方中的熟黨參、甘草片可益氣健脾,合茯苓、白術(shù)加強健脾祛濕之功,以解生痰之源;法半夏辛溫而燥,為燥濕消痰之要藥,并取其降逆和胃止嘔之意;蒸陳皮既可調(diào)理氣機以除胸脘痞悶,又能燥濕化痰以消濕聚之痰,同時亦可止嘔以降胃氣,預(yù)防患者化療引起的不良反應(yīng)。常加姜厚樸行氣燥濕,薏苡仁健脾利水滲濕,麩炒枳實破氣化痰散痞。鹽牛膝可逐瘀通經(jīng),補肝腎,舒筋活絡(luò),取“以下治上”之意。石菖蒲芳香走竄,醒腦開竅,以“引藥入腦”。研究表明,石菖蒲可調(diào)節(jié)血腦屏障通透性,且對腦瘤患者頭痛失眠等癥狀療效顯著[10]。諸藥合參,可培土祛邪,化濁開竅,輔助西醫(yī)的脫水降顱壓治療,盡快緩解患者的臨床癥狀。

    陳為教授在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),在惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者的治療后期加用靜脈滴注中藥制劑康萊特注射液,可取得較好的療效。康萊特注射液的成分主要為薏苡仁油,具有殺傷、阻滯腫瘤細(xì)胞分裂的功效,且可減輕放療、化療的毒副作用,提高患者的免疫功能[11]。因腦瘤疾病發(fā)展后期,易出現(xiàn)氣陰虧虛之候,故取康萊特注射液益氣養(yǎng)陰、健脾祛濕的功效,配合中藥方劑健脾滲濕,祛邪力專效著。康萊特注射液主要用于配合治療原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌及原發(fā)性肝癌,陳為教授將其運用于惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者的治療,亦取得了較明顯的臨床療效。

    3 病案舉例

    患者黃某,男,45歲。患者于2017年9月21日初診,以主訴“反復(fù)頭暈伴耳鳴3 d”收入住院。既往高血壓病史4年余。入院時癥見頭暈,伴雙側(cè)耳鳴,呈一過性,偶有一過性右側(cè)肢體麻木,無意識喪失,無天旋地轉(zhuǎn)感。舌淡紅,苔白膩,脈滑數(shù)。2017年9月25日行顱腦磁共振成像(MRI)增強檢查,結(jié)果提示:左側(cè)顳葉占位性病變,考慮高級別膠質(zhì)瘤可能(見圖1)。西醫(yī)診斷為“顱內(nèi)占位性病變(膠質(zhì)瘤?)”。中醫(yī)診斷為腦瘤(痰瘀互結(jié)型)。在患者及家屬要求下,患者于2017年9月26日出院。出院后,患者于2017年11月22日在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院行左顳額頂膠質(zhì)瘤大部分切除術(shù)。術(shù)后病理檢查結(jié)果提示:膠質(zhì)母細(xì)胞瘤,形態(tài)學(xué)分型為WHOⅣ級,IDH野生型?;颊咝g(shù)后行放療及化療治療。2018年11月22日患者于外院復(fù)查頭顱MRI,結(jié)果提示:左側(cè)額顳葉見數(shù)個異常信號灶,部分相互融合,病灶周圍見大片水腫區(qū),考慮腫瘤復(fù)發(fā)可能。遂開始規(guī)律使用靶向藥物甲磺酸阿帕替尼片治療。

    圖1 腦膠質(zhì)瘤病案患者初診時頭顱MRI橫斷位Figure 1 The cranial MRIcross-section image of the proved case of glioma at the first visit

    2018年12月14日患者因頭痛復(fù)發(fā)再次入我院住院治療,住院號同初次入院。入院后患者曾出現(xiàn)暈厥,呼之不應(yīng),急診予靜滴甘露醇脫水等處理后意識轉(zhuǎn)清。入院癥見:患者精神疲倦,反應(yīng)遲鈍,言語不利,頭痛,右側(cè)肢體乏力,行走不利,大便秘結(jié),食納一般。查體:左上肢肌力5級,右上肢肌力3+級,雙下肢肌力約3級,生理反射存在,右側(cè)巴彬斯基征(簡稱巴氏征)陽性。舌淡紅,苔白膩,脈沉細(xì)。2018年12月17日于我院行顱腦MRI檢查,結(jié)果提示:考慮左側(cè)顳葉惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)(見圖2)。西醫(yī)診斷為“左顳額島葉基底節(jié)區(qū)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)”。中醫(yī)診斷為頭痛(痰瘀互結(jié)型)。建議擇期手術(shù)治療,患者家屬知情理解并要求保守治療。故予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、改善血液循環(huán)等西醫(yī)對癥治療,并配合中藥辨證治療。中藥以健脾理氣、化痰祛濕為法,方用陳夏六君子湯加減。方藥如下:熟黨參25 g,鹽牛膝15 g,茯苓15 g,甘草片6 g,蒸陳皮5 g,砂仁6 g,姜厚樸15 g,麩炒枳實15 g,薏苡仁30 g,法半夏10 g,芡實20 g,白術(shù)15 g,石菖蒲15 g。每日1劑,水煎取藥汁約250 mL,早晚飯后分兩次溫服。經(jīng)治療,患者精神狀態(tài)、頭痛癥狀好轉(zhuǎn),患者于2019年1月4日要求出院。

    圖2 腦膠質(zhì)瘤病案患者術(shù)后復(fù)發(fā)頭顱MRI橫斷位Figure 2 The cranial MRIcross-section image of the proved case of glioma after post-operative recurrence

    2019年1月17日患者因“頭痛、右側(cè)肢體乏力4 d”第3次入我院治療,住院號同初次入院。入院時癥見:患者精神疲倦,反應(yīng)遲鈍,言語不流利,對答不切題,全身乏力,右側(cè)肢體偏癱,胃納差,睡眠一般。查體:左側(cè)肢體肌力3級,右側(cè)肢體肌力0級,生理反射存在,右側(cè)巴氏征陽性。舌淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)。入院查相關(guān)抗原五項,結(jié)果示:癌胚抗原5.63 ng∕mL,糖類抗原19-9(CA19-9)56.7 U∕mL。入院后予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等西醫(yī)對癥治療。同時予以中藥湯劑加康萊特注射液靜脈滴注(200 mL,qd)以健脾理氣、化痰祛濕,以及益氣養(yǎng)陰、消癥散結(jié)。中藥處方用藥如下:熟黨參25 g,鹽牛膝15 g,茯苓15 g,甘草片6 g,蒸陳皮5 g,砂仁6 g,姜厚樸15 g,麩炒枳實15 g,薏苡仁20 g,法半夏10 g,白術(shù)15,甘草泡地龍20 g,全蝎10 g,益智仁15 g。每日1劑,水煎取藥汁約250 mL,早晚飯后分兩次溫服。2019年1月24日復(fù)查頭顱MRI+磁共振波譜分析:考慮左側(cè)顳葉惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā),大小約4.2 cm×3.3 cm×3.2 cm(原6.5 cm×6.4 cm×5.2 cm),較前明顯縮?。缓喜⒎派湫阅X?。ㄒ妶D3)。經(jīng)治療,患者精神好轉(zhuǎn),面色紅潤,語言較前流利,反應(yīng)較前靈敏,乏力較前減輕,右側(cè)肢體肌力約2級,咳嗽較前好轉(zhuǎn),病情平穩(wěn)后患者于2019年2月3日要求出院。后電話隨訪,患者于2019年7月26日因發(fā)展為腦疝死亡,存活期22個月余。

    圖3 腦膠質(zhì)瘤病案患者術(shù)后經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后頭顱MRI橫斷位Figure 3 The cranial MRIcross-section image of the proved case of glioma after post-operative integrated Chinese and western medicine treatment

    按:現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腦膠質(zhì)瘤源于神經(jīng)外胚層,是由間質(zhì)細(xì)胞形成的腫瘤。WHO分類系統(tǒng)為目前臨床上常用的腦膠質(zhì)瘤分類系統(tǒng)[12]。依照WHO的病理分級標(biāo)準(zhǔn),本病案患者的術(shù)后病理檢查結(jié)果提示為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤,形態(tài)學(xué)分型為WHOⅣ級,是惡性程度較高的一種。對于此類腦膠質(zhì)瘤,臨床治療通常采用手術(shù)、放療、化療等綜合方式治療,術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,預(yù)后較差[13]??诜熕幪婺虬仿?lián)合放射治療是目前腦惡性膠質(zhì)瘤常見的治療方式,雖然有較好的抗腫瘤效果,但伴隨惡心嘔吐等胃腸反應(yīng)、白細(xì)胞降低、心悸、脫發(fā)等明顯的不良反應(yīng)[14]。臨床研究結(jié)果顯示,積極采取手術(shù)治療加放療的IDH野生型原發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的中位生存期僅為9.9個月[15]。

    本病案患者平素嗜食肥甘,脾虛痰盛,舌苔白膩,屬痰濕之體;結(jié)合病癥及舌脈辨證為痰瘀互結(jié)證型?;颊卟〕梯^長,一般健康狀況相對較差,故予經(jīng)驗方陳夏六君子湯合滌痰湯加減,加芡實以益腎補脾固精。第3次入院后患者出現(xiàn)肌力下降,考慮為經(jīng)絡(luò)阻塞不通而肢體不利,故在中醫(yī)辨證治療時,于原方基礎(chǔ)上加予甘草泡地龍化痰定驚通絡(luò),全蝎通絡(luò)止痛,攻毒散結(jié)。經(jīng)歷手術(shù)及放化療后,患者常表現(xiàn)為脾腎兩虛,氣陰不足,或腎虛肝旺,肝風(fēng)夾痰,瘀阻腦絡(luò);久病則氣血陰陽俱損,易呈現(xiàn)大虛、大實之候[16]。結(jié)合患者疲倦乏力癥狀加重、舌苔變薄等臨床表現(xiàn)與病程變化,辨證為疾病后期的氣陰兩虛證。在中藥治療上加予益智仁以暖腎溫脾固精,攻補兼施,標(biāo)本兼治,使邪去則正自安,同時予康萊特注射液益氣養(yǎng)陰,健脾祛濕,消癥散結(jié)[17]。服藥1周后,患者復(fù)查頭顱MRI提示的水腫面積縮小,“精神疲倦,反應(yīng)遲鈍,言語不利,肢體偏癱,大便不暢”等臨床癥狀均有明顯改善。

    對本病案患者的觀察與分析提示,治療惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后的患者,在惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后西醫(yī)對癥治療基礎(chǔ)上合理運用中藥辨證治療,聯(lián)合中藥制劑康萊特注射液靜脈滴注,可有效改善患者的臨床癥狀,提高患者的生活質(zhì)量,延長患者的存活期(本病案患者的存活期22個月余,高于目前臨床報道的WHOIDH野生型原生性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者中位生存期的9.9個月)。今后可進(jìn)一步探索與總結(jié)中醫(yī)藥辨證治療的方法、效果和潛在優(yōu)勢,以期為惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者的治療提供更有效的治療方案,提高腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者的臨床療效及改善其生活質(zhì)量。

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