護(hù)理中斷事件影響因素分析及其管理方案的研究進(jìn)展

程 唯，張文光，朱瑞芳

護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中扮演著重要角色，是連接醫(yī)生、病人、家屬及后勤人員的重要樞紐，因此護(hù)理工作往往具有復(fù)雜性和高風(fēng)險(xiǎn)性。護(hù)理中斷事件(nursing interruption)是指在法定工作時(shí)間內(nèi)護(hù)理人員提供合乎倫理規(guī)范的護(hù)理服務(wù)中，受到突然的打斷或延緩當(dāng)前事務(wù)，使接受者注意力分散的外來(lái)行為[1]。研究表明，在護(hù)理工作過(guò)程中，中斷事件的發(fā)生情況不容樂(lè)觀，發(fā)生頻率高、來(lái)源廣、類型多、消極型結(jié)局占絕大多數(shù)，極大降低了工作效率，導(dǎo)致護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率上升，威脅病人的安全[2-3]。因此，護(hù)理中斷事件目前存在的問(wèn)題有哪些，如何從源頭上管理中斷事件，值得護(hù)理管理人員關(guān)注。本研究對(duì)護(hù)理中斷事件的現(xiàn)狀、存在問(wèn)題及目前的管理方案進(jìn)行綜述，旨在為進(jìn)一步優(yōu)化管理方案提供依據(jù)。

1 國(guó)內(nèi)外護(hù)理中斷事件現(xiàn)況

1.1 國(guó)內(nèi)現(xiàn)況 國(guó)內(nèi)護(hù)理中斷事件的發(fā)生率較高，內(nèi)科病房用藥過(guò)程中護(hù)理中斷事件的發(fā)生頻率為每小時(shí)7.8次[4]，外科病房護(hù)理中斷事件發(fā)生頻率為每小時(shí)1.57次[5]，重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)日間中斷事件發(fā)生頻率為每小時(shí)9.5次[6]，急診科護(hù)理中斷事件發(fā)生頻率在每小時(shí)3.3～7.0次[7]。研究顯示護(hù)理中斷事件的來(lái)源主要是護(hù)士、環(huán)境、病人及家屬[8]，醫(yī)囑護(hù)士常因醫(yī)囑問(wèn)題需要和醫(yī)生交流，家屬常因病人的治療、護(hù)理、檢查、費(fèi)用等問(wèn)題詢問(wèn)護(hù)士[4],護(hù)士還需接聽(tīng)電話、處理打印機(jī)等儀器設(shè)備故障問(wèn)題。Hall等[9]將中斷事件分為侵?jǐn)_型、分心型、沖突型、毀損型4種，國(guó)內(nèi)中斷事件發(fā)生的主要類型為侵?jǐn)_型和分心型，且88.9%的中斷事件產(chǎn)生消極型結(jié)局，導(dǎo)致工作負(fù)荷增加和護(hù)士暫停當(dāng)前事務(wù)處理中斷事件[4]。研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理中斷事件發(fā)生率與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率呈正相關(guān)，護(hù)理中斷事件發(fā)生率高，導(dǎo)致有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的不良事件發(fā)生率增高[10]。有學(xué)者將引發(fā)護(hù)理不良事件的中斷事件定義為不良結(jié)局護(hù)理中斷事件[1]。我國(guó)學(xué)者楊莘等[11]通過(guò)回顧性分析335例護(hù)理不良事件，發(fā)現(xiàn)大部分護(hù)理不良事件是由護(hù)理中斷事件引起的。另外有關(guān)護(hù)理中斷事件的相關(guān)質(zhì)性研究也認(rèn)為[12]，護(hù)士遭遇護(hù)理中斷事件則增加其工作量、延長(zhǎng)工作時(shí)間，并會(huì)經(jīng)歷不愉悅的體驗(yàn)，經(jīng)歷不良結(jié)局的護(hù)士心理還會(huì)承受巨大的壓力，甚至影響其未來(lái)的臨床工作。因此，護(hù)理管理者應(yīng)深入分析引起中斷事件的原因，實(shí)施干預(yù)措施減少中斷事件對(duì)護(hù)士造成的影響。

1.2 國(guó)外現(xiàn)況 國(guó)外護(hù)理中斷事件的發(fā)生頻率在每小時(shí)5.5～14次[13]，急診科護(hù)理中斷事件的發(fā)生頻率為每小時(shí)8.7次[14]，ICU中斷事件的發(fā)生頻率為每小時(shí)4.95次[15]。研究發(fā)現(xiàn)相比于其他科室，兒科病房中斷事件發(fā)生率最高，占中斷事件的29.9%[16]。與直接給病人提供護(hù)理相比，護(hù)士記錄文書時(shí)最可能被中斷。中斷可以由護(hù)士本人、他人或工作環(huán)境引起，其中與別人面對(duì)面交流是引起中斷事件最主要的原因，幾乎占所有中斷事件的40%，并且研究發(fā)現(xiàn)在整個(gè)護(hù)理輪班過(guò)程中，大部分由環(huán)境引起的中斷是處于低優(yōu)先級(jí)[13]。一項(xiàng)多中心觀察性研究顯示，每8次靜脈藥物注射中至少有1次護(hù)理任務(wù)被中斷[17]。在所有護(hù)理工作中，給藥過(guò)程最容易被中斷，占所有給藥錯(cuò)誤的42%～59%。中斷也是影響病人安全的重要危險(xiǎn)因素，涉及給藥錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、病人身份識(shí)別錯(cuò)誤、途徑錯(cuò)誤和遺漏錯(cuò)誤5個(gè)方面[18]。Raban等[19]發(fā)現(xiàn)，雖然有的中斷事件會(huì)有積極的影響，如增加臨床用藥安全性、準(zhǔn)確性，提高工作效率等，但Anthony等[20]指出即使最小量的中斷也會(huì)對(duì)護(hù)理工作中的協(xié)調(diào)與溝通產(chǎn)生影響。另外有研究顯示，中斷事件除對(duì)病人安全和經(jīng)濟(jì)造成損失外，也會(huì)增加護(hù)士的壓力、產(chǎn)生焦慮、不滿意情緒，從而加重工作負(fù)擔(dān)。

綜合國(guó)內(nèi)外現(xiàn)況，受病人家屬和護(hù)士工作環(huán)境等因素的影響，呼吸科、急診科發(fā)生中斷事件的頻率較高，其中給藥環(huán)節(jié)發(fā)生中斷事件最常見(jiàn)，很大程度上增加了臨床護(hù)士的工作量，增高了臨床錯(cuò)誤的發(fā)生率，給病人帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)平均住院日。

2 護(hù)理中斷事件目前存在的問(wèn)題

2.1 面對(duì)面交流造成中斷事件比例較高 研究顯示面對(duì)面交流導(dǎo)致中斷事件發(fā)生約占66.6%，是造成中斷事件發(fā)生的主要原因[15]，其中超過(guò)55%的交流中斷事件發(fā)生在護(hù)理站，發(fā)生在病房的中斷事件僅占33%[13]。頻繁中斷會(huì)加重護(hù)士的認(rèn)知負(fù)荷，增加犯錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 “防打擾”安全背心使用率低，接受率低 目前國(guó)外廣泛推薦標(biāo)有“請(qǐng)勿打擾”的安全背心用于減少給藥期間的中斷事件，但沒(méi)有證據(jù)證明它們是有效的[21]。調(diào)查顯示護(hù)士在進(jìn)行高危任務(wù)時(shí)很少穿這樣的背心，理由包括顏色不好看，背心不衛(wèi)生，并且認(rèn)為穿背心會(huì)浪費(fèi)更多時(shí)間等[22]。目前不穿背心主要是基于護(hù)士自身的主觀想法，并沒(méi)有真正從給藥安全和病人安全的角度考慮。Westbrook等[23]發(fā)現(xiàn)，在給藥期間至少有88%的護(hù)士會(huì)開始另一項(xiàng)任務(wù)，因此防打擾背心可能并不適用。

2.3 護(hù)士應(yīng)對(duì)方式欠佳 Colligan等[24]將護(hù)理中斷事件的應(yīng)對(duì)方式總結(jié)為接收、阻礙、延遲、做標(biāo)記4種，通過(guò)深度半結(jié)構(gòu)訪談得出護(hù)理人員對(duì)于這種情況的處理取決于自身的經(jīng)驗(yàn)和工作的有效性。研究顯示面對(duì)中斷，98%的護(hù)士會(huì)停止正在進(jìn)行的給藥任務(wù)去處理中斷事件，隨后回到給藥環(huán)節(jié)中，給藥任務(wù)平均延長(zhǎng)2.5 min，在1次給藥事件中最多出現(xiàn)6次中斷[25]。當(dāng)護(hù)理中斷事件發(fā)生時(shí)，護(hù)士立即處理護(hù)理中斷事件可能比拒絕中斷事件產(chǎn)生更大的不利影響[26]。護(hù)士進(jìn)行次要任務(wù)中社交交流占比最大，為28%，導(dǎo)致一次給藥輪回可能延長(zhǎng)20 min，增加工作量，造成給藥延遲，降低藥物治療效果，延長(zhǎng)病人住院時(shí)間[25]。

因此，下一步需對(duì)各層級(jí)護(hù)士和護(hù)理管理人員進(jìn)行訪談，充分利用信息化管理平臺(tái)結(jié)合智能輔助工具減少護(hù)士工作中面對(duì)面的交流，對(duì)“防打擾”安全背心進(jìn)行改良，并從根本上提高護(hù)士處理中斷事件的能力，從而保證護(hù)士和病人安全。

3 影響護(hù)理中斷事件發(fā)生的相關(guān)因素

3.1 護(hù)士自身能力不足 國(guó)外一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，中斷事件的主要來(lái)源中護(hù)士自己和其他同事占比40%[25]，其中包括低年資護(hù)士?？浦R(shí)掌握不足、自我保護(hù)意識(shí)差、溝通技巧缺乏、對(duì)疾病評(píng)估能力不足、工作流程不熟練、缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和應(yīng)有的法律意識(shí)等。楊莘等[11]指出低年資護(hù)士應(yīng)對(duì)護(hù)理中斷事件的能力較差，評(píng)估不足和溝通不良等是造成護(hù)理不良事件的主要原因。護(hù)士在臨床中扮演多個(gè)角色，造成中斷的情況主要有幫同事處理問(wèn)題、滿足病人的需求和護(hù)士的自我中斷。

3.2 工作環(huán)境嘈雜 包括病區(qū)病人多、陪護(hù)人員多、護(hù)士短缺、開放式護(hù)理站、護(hù)士辦公電腦在開放區(qū)等均可能使護(hù)理工作易于中斷[10]。護(hù)士常需要頻繁處理呼叫器和回答疑問(wèn)而被中斷，另外陪侍人員多，集中詢問(wèn)護(hù)士導(dǎo)致工作環(huán)境嘈雜，影響護(hù)士正常工作。

3.3 護(hù)理管理機(jī)制不健全 包括制度不完善、護(hù)理流程陳舊、健康宣教不健全且缺乏連續(xù)性、無(wú)護(hù)理安全管理機(jī)制、對(duì)低年資護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃不完善等[10]。李晴等[27]從醫(yī)院管理層面進(jìn)行分析，指出醫(yī)院管理主體思想認(rèn)識(shí)不足、教育培訓(xùn)不完善、權(quán)責(zé)不明確、信息不對(duì)等、缺乏善后和糾錯(cuò)機(jī)制，并對(duì)此提出了改進(jìn)措施。

3.4 醫(yī)護(hù)及相關(guān)科室人員銜接不緊密 包括醫(yī)生臨時(shí)增加醫(yī)囑、護(hù)理人員之間交接工作、護(hù)士接聽(tīng)其他科室咨詢及會(huì)診電話等[10]。另外，護(hù)理人員配備與實(shí)際工作量配比不符，護(hù)士除完成常規(guī)護(hù)理工作外還要聯(lián)系后勤或其他輔助科室，使得非護(hù)理工作占用一部分時(shí)間，增加中斷事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[28]。

3.5 病人不熟悉就診流程 病人對(duì)就醫(yī)流程、疾病和診療情況不了解，有各種關(guān)于疾病或生活方面的知識(shí)需要咨詢護(hù)士，在護(hù)士操作過(guò)程中往往打斷護(hù)士。一項(xiàng)研究顯示在給藥期間，觀察到護(hù)士最有可能被病人或家屬打斷，雖然有時(shí)發(fā)藥時(shí)病人家屬提出的問(wèn)題會(huì)幫助護(hù)士再一次核對(duì)，但大量學(xué)者仍認(rèn)為中斷是固有的、消極的，會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤并對(duì)病人造成傷害[2]。

從人、機(jī)、物、法、環(huán)5個(gè)方面對(duì)中斷事件進(jìn)行原因分析后，下一步仍需不斷優(yōu)化管理流程，明確各部門職責(zé)，重視銜接環(huán)節(jié)，改進(jìn)工作環(huán)境，并提高護(hù)士的個(gè)人能力。

4 護(hù)理中斷事件的管理方案

4.1 減少中斷來(lái)源 ①標(biāo)準(zhǔn)化警示：護(hù)士佩戴顯示“藥物治療正在進(jìn)行”的可視化提醒方案[5]，可有效減少中斷率。②標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式(SBAR)即現(xiàn)狀、背景、評(píng)估、建議：此溝通模式一般應(yīng)用于科室的床頭交接班，使病人信息能被系統(tǒng)、完整傳遞，減少不必要的中斷，從而提高團(tuán)隊(duì)效率，保證護(hù)理安全[29]。③標(biāo)準(zhǔn)化工作流程審查表：內(nèi)容包括時(shí)間段、工作項(xiàng)目、未完成的工作、周重點(diǎn)工作等，如手術(shù)清單的使用，細(xì)化并規(guī)范各班工作項(xiàng)目和流程，防止工作細(xì)節(jié)漏項(xiàng)等[5]。深化3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化，保證護(hù)理工作的連續(xù)性，提高團(tuán)隊(duì)效率，保證護(hù)理安全。

4.2 建立“無(wú)中斷區(qū)域” 在配藥室、病房?jī)?nèi)、病房門上張貼標(biāo)識(shí)，對(duì)工作人員和病人進(jìn)行干預(yù)教育。在病房里的無(wú)中斷區(qū)域張貼“您的安全是我們的首要任務(wù)”,當(dāng)護(hù)士給病人用藥時(shí)，病房門上張貼“請(qǐng)不要打斷，正在給藥中”。以上措施干預(yù)后中斷次數(shù)從568次降到221次，用藥時(shí)間從平均每次10.23 min降低到每次8.75 min[30]。因此，采用單獨(dú)用藥室建立“無(wú)中斷區(qū)域”可有效減少中斷事件發(fā)生，同時(shí)減少用藥錯(cuò)誤。

4.3 提高護(hù)士應(yīng)對(duì)能力 ①加強(qiáng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，提高護(hù)士應(yīng)對(duì)能力及安全意識(shí)，包括中斷事件的發(fā)生原因、減少措施及典型事件匯報(bào)。如將員工培訓(xùn)和使用安全背心作為聯(lián)合干預(yù)措施，干預(yù)后中斷事件發(fā)生頻率從每小時(shí)27.5次降至每小時(shí)15.0次[31]。②處理好必要但不緊急的交流。每次中斷事件都會(huì)對(duì)記憶產(chǎn)生負(fù)面影響，因?yàn)樗笕藗儗⒆⒁饬囊豁?xiàng)任務(wù)轉(zhuǎn)移到另一項(xiàng)任務(wù)上。因此，通過(guò)提高護(hù)士對(duì)中斷事件的行為意識(shí)，實(shí)施物理屏障，將不必要的中斷事件和用藥錯(cuò)誤降到最低。

4.4 合理配置人力資源

4.4.1 明確護(hù)士管理分工 科室設(shè)立1名文員護(hù)士，由年資高的護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)補(bǔ)給科室所需物資，接聽(tīng)電話，聯(lián)系各輔助科室或后勤部門，處理病人各種疑問(wèn)等非治療性工作，保證護(hù)士有充足時(shí)間處理治療性工作，減少護(hù)理中斷事件發(fā)生[28]。

4.4.2 規(guī)范護(hù)士工作行為 ①規(guī)范護(hù)士安全行為，工作期間不接聽(tīng)手機(jī)，不談?wù)撆c工作無(wú)關(guān)的話題，工作時(shí)注意力高度集中。②加強(qiáng)巡視，動(dòng)態(tài)了解病人的病情及治療情況，避免依賴呼叫鈴。③建立工作流程，各項(xiàng)治療及護(hù)理均建立流程，若發(fā)生中斷事件，應(yīng)從頭開始查對(duì)，禁止從中斷時(shí)段開始，避免中斷事件向不良結(jié)局發(fā)展[28]。

4.5 智能管理中斷 ①智能護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)，包括預(yù)警分析平臺(tái)、知識(shí)庫(kù)輔助決策平臺(tái)和智能評(píng)估平臺(tái)3個(gè)模塊，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享[32]。②各流程實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理，包括藥品閉環(huán)、輸血閉環(huán)、檢查及檢驗(yàn)閉環(huán)、不良反應(yīng)閉環(huán)和危急值報(bào)告閉環(huán)等，通過(guò)實(shí)現(xiàn)全流程閉環(huán)管理，減少中斷事件的發(fā)生。

4.6 深入分析與反饋 謝建飛等[5]通過(guò)護(hù)士訪談、召開護(hù)理管理討論會(huì)、開展安全系列主題培訓(xùn)會(huì)、建立聯(lián)動(dòng)干預(yù)支持小組等綜合措施，減少中斷事件的負(fù)性影響，提高護(hù)理安全管理質(zhì)量。蔡梅杰等[28]表明，采用根本原因分析法對(duì)不良結(jié)局護(hù)理中斷事件進(jìn)行分析，找出根本原因，制訂下一步改進(jìn)措施和實(shí)施專項(xiàng)管理，可有效提高護(hù)理中斷事件的管理效果。

因此，通過(guò)采用綜合干預(yù)措施對(duì)不良結(jié)局護(hù)理中斷事件進(jìn)行根因分析，不斷規(guī)范護(hù)士工作行為，并結(jié)合智能化評(píng)估系統(tǒng)管理中斷事件，從而減少消極型結(jié)局事件的發(fā)生。

5 小結(jié)及展望

護(hù)理中斷事件與病人安全緊密相關(guān)。對(duì)于目前中斷事件高風(fēng)險(xiǎn)、高發(fā)生，管理好中斷事件不僅要了解中斷的發(fā)起者、接受者，還要挖掘系統(tǒng)方面的原因。國(guó)內(nèi)關(guān)于護(hù)理中斷事件的研究?jī)H限于橫斷面調(diào)查研究，相關(guān)實(shí)證研究非常缺乏。今后還應(yīng)采用問(wèn)卷調(diào)查和深入訪談等方法，對(duì)醫(yī)院各科室護(hù)理工作進(jìn)行系統(tǒng)全面調(diào)查，明確消極型結(jié)局的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，開展相關(guān)干預(yù)研究；此外聯(lián)合醫(yī)院信息化系統(tǒng)的開展，對(duì)護(hù)理工作實(shí)現(xiàn)閉環(huán)全程管理，盡量減少護(hù)理中斷事件的發(fā)生；最后中斷事件是不可避免的，應(yīng)當(dāng)從根本上提升護(hù)士應(yīng)對(duì)中斷事件、設(shè)置優(yōu)先級(jí)和處理多項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)任務(wù)的能力，從而減少帶來(lái)的消極影響。