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      持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在降低肝膽外科住院醫(yī)囑不合理率的應(yīng)用

      2021-12-10 03:01:08趙成龍賈海盼張令春方鳳琴馬培志
      關(guān)鍵詞:肝膽不合理醫(yī)囑

      趙成龍,王 麗,賈海盼,張令春,方鳳琴,馬培志

      (河南省人民醫(yī)院藥學(xué)部,鄭州 450003)

      持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement,CQI)是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一,它通過采取各種有效措施,提高服務(wù)、過程或系統(tǒng)來滿足質(zhì)量要求,使質(zhì)量達(dá)到一個(gè)新的水平和高度[1]。CQI原用于企業(yè)生產(chǎn),20世紀(jì)80~90年代,CQI的實(shí)踐幾乎遍及西方發(fā)達(dá)國家的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)[2]。FOCUS-PDCA是20世紀(jì)90年代由美國醫(yī)院組織將聚焦問題(FOCUS)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(PDCA)創(chuàng)造性地相結(jié)合而產(chǎn)生的一種新型管理模式[3]。

      河南省人民醫(yī)院藥學(xué)CQI小組采用FOCUS-PDCA的方式,通過FOCUS(F:發(fā)現(xiàn)問題;O:成立團(tuán)隊(duì);C:明確現(xiàn)行流程;U:根本原因;S:選擇改進(jìn)方案)來立項(xiàng),利用PDCA(P:計(jì)劃;D:執(zhí)行;C:檢查;A:處置)的工作模式來實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的不斷提高。在疾病診療過程中,醫(yī)師明確診斷后,通過醫(yī)囑用藥而實(shí)現(xiàn)疾病治療目的。因此,醫(yī)囑的正確開具,直接影響藥物的合理使用,住院醫(yī)囑合理率亦是衡量醫(yī)院質(zhì)量管理的重要指標(biāo)[4-5]。本研究針對重點(diǎn)關(guān)注科室,應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式提高住院醫(yī)囑合理率,取得了明顯成效。

      1 資料與方法

      1.1 資料 因住院醫(yī)囑數(shù)量較大,根據(jù)美康合理用藥系統(tǒng),篩選住院醫(yī)囑數(shù)量較大且合理率相對較低的肝膽外科作為重點(diǎn)關(guān)注科室。統(tǒng)計(jì)開展CQI項(xiàng)目前(2019年1—3月)、后(2019年8—10月)的住院醫(yī)囑不合理率及相關(guān)問題類型。

      1.2 方法 該項(xiàng)目采用FOCUS-PDCA的模式開展,以期明顯提高肝膽外科住院醫(yī)囑的合理率。

      2 結(jié)果

      2.1 發(fā)現(xiàn)問題(F) 利用美康合理用藥系統(tǒng)對2019年1—3月肝膽外科住院醫(yī)囑進(jìn)行審核,肝膽外科住院醫(yī)囑不合理率為21.96%,不合理類型見表1,繪制柏拉圖(見圖1),按照二八法則[6],查檢表前3項(xiàng)為質(zhì)量提升重點(diǎn)內(nèi)容。

      表1 肝膽外科2019年1—3月不合理醫(yī)囑查檢結(jié)果

      圖1 肝膽外科2019年1—3月不合理醫(yī)囑柏拉圖

      2.2 成立團(tuán)隊(duì)(O) CQI小組成員組成包括醫(yī)務(wù)處處長(部門協(xié)調(diào))、藥學(xué)部主任(項(xiàng)目主管)、藥學(xué)部副主任(項(xiàng)目進(jìn)度設(shè)計(jì))、肝膽外科主任(項(xiàng)目進(jìn)度管理)、臨床藥學(xué)科科長(協(xié)調(diào)培訓(xùn))、處方管理服務(wù)中心組長(組織實(shí)施)、審方藥師三人(整理數(shù)據(jù)、書寫報(bào)告)、肝膽外科臨床藥師(溝通反饋)共10人。

      2.3 明確流程(C) 住院醫(yī)囑開具流程見圖2。

      圖2 醫(yī)囑開具流程

      2.4 真因分析(U) 導(dǎo)致肝膽外科住院醫(yī)囑不合理的三個(gè)主要原因?yàn)閯┝糠秶?含給藥頻次、單次劑量、日劑量)、藥物禁忌證、超適應(yīng)證。CQI小組分析認(rèn)為,多數(shù)藥物禁忌證問題為相對禁忌,臨床使用過程中并非絕對禁止,對臨床用藥的實(shí)際指導(dǎo)意義較小,而超適應(yīng)證問題,多為診斷描述不全,隨著醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)診斷及超說明書用藥工作的開展逐步解決,現(xiàn)階段重點(diǎn)解決的是醫(yī)囑劑量范圍不適宜的問題。針對這一問題,采用頭腦風(fēng)暴法[7]從人、物、法、環(huán)四個(gè)方面進(jìn)行原因分析,共提出21條末端原因,由8名小組成員針對21條末端原因的重要程度進(jìn)行打分,得分情況根據(jù)二八法則篩選得到4條要因,分別為醫(yī)生藥學(xué)知識儲備欠佳、系統(tǒng)默認(rèn)單次劑量不適宜、組套醫(yī)囑(常用的醫(yī)囑組合)劑量不適宜、處方前置審核系統(tǒng)未攔截。見表2。

      表2 劑量范圍不適宜的原因分析及評價(jià)

      續(xù)表2 劑量范圍不適宜的原因分析及評價(jià)

      2.5 改進(jìn)方案(S) 針對上述四項(xiàng)要因,通過智暴法提出18項(xiàng)改進(jìn)措施。見表3。各小組成員從經(jīng)濟(jì)性、可行性和效益性三方面進(jìn)行打分,根據(jù)二八法則,篩選出4項(xiàng)改進(jìn)方案:定期對病區(qū)醫(yī)生進(jìn)行藥學(xué)知識宣講;針對重點(diǎn)藥品、重點(diǎn)醫(yī)生,定期反饋及通報(bào)給個(gè)人;與藥庫溝通,修改系統(tǒng)默認(rèn)單次劑量;設(shè)定相關(guān)規(guī)則,進(jìn)行攔截。

      表3 改進(jìn)措施

      2.6 計(jì)劃(P)和執(zhí)行(D) 制定改進(jìn)方案后,根據(jù)“5W1H”的方法實(shí)施。見表4。

      2.7 檢驗(yàn)(C) 利用美康合理用藥系統(tǒng)對2019年8—10月肝膽外科住院醫(yī)囑進(jìn)行審核,不合理率為12.27%,較項(xiàng)目開展前的21.96%明顯降低。

      2.8 處置(A) 持續(xù)改進(jìn)是PDCA的最后一步,也是新一輪PDCA改善循環(huán)的開始[8]。本次項(xiàng)目將實(shí)施效果較好的措施予以保留,進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化,將自定義規(guī)則納入處方前置審核規(guī)則庫,并在全院范圍內(nèi)實(shí)施生效,以持續(xù)提高處方管理水平。

      3 討論

      CQI是一個(gè)不斷循環(huán)的過程,F(xiàn)OCUS-PDCA作為一種CQI的模式,正是CQI的核心,近年來廣泛應(yīng)用于醫(yī)療[9-10]、護(hù)理[11-12]、藥事管理[13-16]等工作中,取得了良好效果。

      3.1 FOCUS-PDCA管理模式能有效提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量 FOCUS-PDCA作為一種成熟的管理模式,國內(nèi)研究[13]表明,在藥事管理工作中具有一定價(jià)值,如可以優(yōu)化醫(yī)院外科圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物品種選擇,優(yōu)化管理醫(yī)院國家基本藥物采購與使用[14],降低藥房調(diào)配差錯(cuò)率[15],提升麻醉藥品和精神藥品精細(xì)管理[16]。本研究通過建立CQI小組,采用FOCUS-PDCA管理模式,CQI提升重點(diǎn)科室住院醫(yī)囑合理率,有效提升了藥學(xué)服務(wù)及藥事管理質(zhì)量。

      3.2 降低醫(yī)囑不合理率的難點(diǎn) 本研究采用FOCUS-PDCA管理模式后,醫(yī)囑不合理率從干預(yù)前的21.96%下降到12.27%,下降比率高達(dá)42.90%。雖然不合理率明顯下降,但仍有12.27%的住院醫(yī)囑不合理,主要原因是醫(yī)院超說明書用藥問題尚未得到有效解決。超說明書用藥在臨床工作中不可避免[17],下一步隨著超說明書備案工作廣泛開展,住院醫(yī)囑不合理率將進(jìn)一步下降。

      該院藥學(xué)部將CQI的管理方式與提升合理用藥相結(jié)合,對肝膽外科的住院醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù),有效降低醫(yī)囑不合理率,保證患者合理用藥,創(chuàng)新藥學(xué)服務(wù)模式,提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。該活動在醫(yī)院肝膽外科先期開展,獲得醫(yī)、護(hù)、患多方的廣泛認(rèn)可與好評,后期將在醫(yī)院所有病區(qū)全面開展。

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