以護(hù)士為主導(dǎo)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在胃癌患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

馬紅雅 姚彥蓉 李曉銀 鄭棟蓮 毛亞嬌 米光麗

胃癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，病死率較高[1]。2018年9月世界衛(wèi)生組織發(fā)布的全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)道[2]，全球每年胃癌新增病例103萬例，我國(guó)每年胃癌新增病例41萬例[3]，位列我國(guó)惡性腫瘤第2位[4]。目前，胃癌治療的主要手段仍然是外科手術(shù)，可有效提高生存率[5]。胃癌手術(shù)導(dǎo)致患者應(yīng)激反應(yīng)大、術(shù)后恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)。研究表明，胃癌患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為41.6%～86.1%，在所有類型腫瘤中居首位[6]，嚴(yán)重影響其免疫、代謝及營(yíng)養(yǎng)結(jié)局[7-8]。胃癌患者術(shù)后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。護(hù)士作為與患者接觸最密切的人群，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)過程中扮演著評(píng)估者、實(shí)施者及教育者等多重角色。因此，本研究探討以護(hù)士為主導(dǎo)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在胃癌患者圍術(shù)期的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1—10月在寧夏某三級(jí)甲等醫(yī)院胃腸外科行胃癌手術(shù)的患者79例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均經(jīng)內(nèi)鏡下活檢病理證實(shí)為胃癌。納入條件：年齡≥18歲，意識(shí)清楚，無精神疾病；上腹部動(dòng)態(tài)CT等檢查無腹腔廣泛轉(zhuǎn)移；術(shù)前未接受新輔助、轉(zhuǎn)化治療者；患者對(duì)本次研究知情同意，自愿參加。排除條件：胃間質(zhì)瘤；術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移；聯(lián)合臟器切除。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出現(xiàn)異常情況不能實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者。按組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組40例和觀察組39例。對(duì)照組中男32例，女8例；年齡59.40±9.76歲；身高1.67±0.07 m；體質(zhì)量 63.67±12.30 kg；BMI：偏輕（＜18.5）5例，正常（18.5～24）24例，超重（24.1～28）7例，肥胖（＞28）4例。觀察組中男30例，女9例；年齡59.18±11.37歲；身高1.67±0.08 m；體質(zhì)量62.40±10.45 kg；BMI：偏輕（＜18.5）7例，正常（18.5～24）20例，超重（24.1～28）12例。兩組術(shù)后患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)圍術(shù)期管理，內(nèi)容包括：①常規(guī)手術(shù)前宣教，術(shù)前備皮、腸道準(zhǔn)備，術(shù)晨留置胃管及尿管，告知患者術(shù)前禁食8～12 h，禁飲4～6 h；②術(shù)后常規(guī)禁飲食，持續(xù)胃腸減壓，行胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，通過中心靜脈輸注全營(yíng)養(yǎng)混合液，主要成分為葡萄糖、氨基酸、電解質(zhì)等，輸注速度為40～60滴/min，待患者排氣排便后可拔除胃管，指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)食物，逐步恢復(fù)到軟食、普食。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采用以護(hù)士為主導(dǎo)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，具體方法如下：

（1）組建以護(hù)士為主導(dǎo)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持小組：包括護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師，護(hù)士長(zhǎng)為小組組長(zhǎng)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并和主管醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師共同制訂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，每日參照?qǐng)?zhí)行。營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定及相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)與指導(dǎo)。小組成員定時(shí)召開例會(huì)，主要由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)患者營(yíng)養(yǎng)狀況及營(yíng)養(yǎng)管理過程中出現(xiàn)的問題，經(jīng)小組探討并提出解決方案。

（2）評(píng)估篩查：責(zé)任護(hù)士術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002），營(yíng)養(yǎng)評(píng)分＜3分時(shí)無須進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)前及術(shù)后復(fù)評(píng)；營(yíng)養(yǎng)評(píng)分≥3分為具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)給予口服營(yíng)養(yǎng)支持，重度營(yíng)養(yǎng)不良患者可在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予7～10 d營(yíng)養(yǎng)支持，直至營(yíng)養(yǎng)狀況恢復(fù)后再行手術(shù)治療。

（3）干預(yù)措施

1）術(shù)前干預(yù)措施： ①胃腸道準(zhǔn)備。術(shù)前第1天給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2盒+溫開水2000 ml口服清腸；術(shù)前10 h口服碳水化合物，麥芽糊精果糖溶液800 ml（每瓶200 ml）。②明確管飼途徑。對(duì)于僅需要2～3周的EN，首選鼻胃管；若患者有高誤吸風(fēng)險(xiǎn)，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行床邊盲插鼻腸管，經(jīng)X線確認(rèn)管道尖端位置后即可喂養(yǎng)；如果患者需要超過4周的EN治療，在沒有禁忌證和征得患者或家屬同意后，行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)給予EN。③營(yíng)養(yǎng)支持方案制訂。責(zé)任護(hù)士根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果，與主治醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師共同為患者制訂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案，以改善患者不良飲食習(xí)慣。

2）術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：①早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。責(zé)任護(hù)士首先根據(jù)醫(yī)囑及患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑于術(shù)后12 h開始少量、低速（20～30 ml/h）泵入溫水、糖鹽水，并采用電子加溫器將溫度控制在38～40 ℃，之后逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液劑量和速度?；謴?fù)經(jīng)口進(jìn)食后，逐漸減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)用量。②營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施過程中的監(jiān)測(cè)及處理策略。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵入后責(zé)任護(hù)士每4 h應(yīng)用胃腸營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表評(píng)估1次，不耐受癥狀包括惡心/嘔吐，腹脹/腹痛，腹瀉。每個(gè)項(xiàng)目得分之和為患者胃腸耐受性評(píng)分，范圍0～15分?？偡?～2分，繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，增加或維持原速度，對(duì)癥治療；總分3～4分，繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減慢速度，2 h后重新評(píng)估；總分≥5分，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并做相應(yīng)處理，包括停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、使用促動(dòng)力藥物，更換腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注途徑。調(diào)整后每4 h重新評(píng)估，若輸注期間評(píng)分穩(wěn)定，無需再調(diào)整者，每日評(píng)估1次即可。③早期活動(dòng)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。術(shù)后第1天攙扶患者下床靠坐、站立或床邊行走。術(shù)后第2天逐步增加活動(dòng)量至正常。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、總住院費(fèi)用。

（2）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：包括血紅蛋白、白蛋白。監(jiān)測(cè)時(shí)間為術(shù)后1、3、5 d。

（3）不良反應(yīng)：患者全麻完全清醒后惡心/嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)情況。

（4）出院前生活質(zhì)量評(píng)分：采用歐洲癌癥研究治療組研制的生活質(zhì)量核心量表V3.0[10]，含3個(gè)癥狀維度（疲勞、疼痛、惡心與嘔吐）、6個(gè)癥狀特異性條目（氣促、食欲下降、失眠、便秘、腹瀉和經(jīng)濟(jì)困難）、5個(gè)功能維度（軀體、角色、情緒、認(rèn)知和社會(huì)功能）和1個(gè)整體健康狀況維度。癥狀維度得分越高，表明癥狀越嚴(yán)重；功能維度及整體健康狀況維度得分越高，表明功能狀況和健康狀況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，組間不同觀察時(shí)間點(diǎn)的均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、總住院費(fèi)用比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者首次通氣時(shí)間、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，總住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

2.2 兩組患者不同時(shí)間血紅蛋白及白蛋白比較

兩組患者術(shù)后第1、3、5天血紅蛋白水平出現(xiàn)先降低后升高狀況，時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；各時(shí)點(diǎn)均以觀察組高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05），且隨著觀察時(shí)間延長(zhǎng)，組間差異逐漸增大（P交互＜0.05）。觀察組血白蛋白水平各時(shí)點(diǎn)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05；P組間＜0.05），但隨觀察時(shí)間延長(zhǎng)，組間差異逐漸降低（P交互＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間血紅蛋白及白蛋白水平比較（g/L）

2.3 兩組患者術(shù)后胃腸道不耐受次數(shù)的比較

兩組患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)惡心/嘔吐、腹脹/腹痛、腹瀉的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組的口干發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后胃腸道不耐受次數(shù)的比較（例次）

2.4 兩組患者出院前生活質(zhì)量比較

觀察組患者出院前生活質(zhì)量評(píng)分中，軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、整體健康狀況評(píng)分高于對(duì)照組，疲勞、惡心與嘔吐、便秘、經(jīng)濟(jì)困難評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者情緒功能、社會(huì)功能、疼痛、氣促、失眠、食欲下降、腹瀉評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者出院前生活質(zhì)量比較（分）

3 討論

3.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可加速胃癌術(shù)后患者康復(fù)

（1）早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：臨床傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，患者術(shù)后排氣或排便說明胃腸功能恢復(fù)，即可進(jìn)食；若患者胃腸蠕動(dòng)尚未恢復(fù)，過早進(jìn)食可能會(huì)出現(xiàn)腹痛腹脹、惡心嘔吐甚至腸梗阻等不耐受的情況[11]。有研究表明，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)胃腸道黏膜屏障的恢復(fù)建立、改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及免疫指標(biāo)，促進(jìn)腸道功能早期恢復(fù)[12]，從而縮短患者住院時(shí)間，加快術(shù)后康復(fù)[13]，具有可行性和安全性[14]。因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是臨床上營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑[15]。本研究中，觀察組的住院時(shí)間、總住院費(fèi)用、首次通氣時(shí)間及排便時(shí)間與對(duì)照組相比明顯縮短，說明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全可行的。

（2）早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)：目前將早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)定義為術(shù)后6～24 h內(nèi)[16]，《2008年版中國(guó)臨床診療指南》也推薦術(shù)后1 d內(nèi)實(shí)施，48 h后則不認(rèn)為是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的范圍。本研究將觀察組早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)定為術(shù)后12 h，謝榮臻等[17]早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間有所提前。結(jié)果顯示，觀察組早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并未增加術(shù)后胃腸道不耐受發(fā)生率，說明早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。

（3）早期下床活動(dòng)：術(shù)后早期下床活動(dòng)可促進(jìn)血液循環(huán)和胃腸道蠕動(dòng)，降低術(shù)后血栓的發(fā)生率[18]。本研究顯示，觀察組早期下床活動(dòng)，可明顯加速胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，縮短排氣時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

（4）營(yíng)養(yǎng)支持可提供機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)、維護(hù)細(xì)胞新陳代謝，增強(qiáng)免疫力[9]：本研究中，觀察組術(shù)后第1、3、5天血紅蛋白及白蛋白水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，對(duì)胃癌圍術(shù)期患者采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可進(jìn)一步改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)患者康復(fù)。

3.2 以護(hù)士為主導(dǎo)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可提高胃癌患者術(shù)后生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的生活質(zhì)量得分在軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、及整體健康狀況方面與對(duì)照組相比顯著升高，而疲勞、惡心與嘔吐、便秘、經(jīng)濟(jì)困難得分與對(duì)照組相比顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明以護(hù)士為主導(dǎo)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可提高護(hù)士對(duì)胃癌患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估和管理能力，以及患者對(duì)臨床醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師和責(zé)任護(hù)士的信任度。同時(shí)，該干預(yù)形式可進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估，便于小組成員積極配合和重視腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理，及時(shí)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行調(diào)整[19]，以提高患者生活質(zhì)量，也是目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的總目標(biāo)[20]。雖然以護(hù)士為主導(dǎo)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)胃癌患者術(shù)后生活質(zhì)量方面有一定的改善，但也有局限性，對(duì)患者后期心理、康復(fù)等方面指導(dǎo)還需更多學(xué)科的專業(yè)人士參與。國(guó)內(nèi)已有研究表明通過多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)對(duì)消化系統(tǒng)腫瘤化療患者進(jìn)行干預(yù)，可提高患者生活質(zhì)量和健康水平，并對(duì)患者的身心康復(fù)有積極的促進(jìn)作用[21]。以后我科會(huì)融入更多學(xué)科專業(yè)人士，以進(jìn)一步改善胃癌患者術(shù)后生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述，以護(hù)士為主導(dǎo)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于胃癌患者圍術(shù)期安全可行，可促進(jìn)患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，加速患者術(shù)后康復(fù)。但本研究為單中心研究，樣本量較小，今后在工作中會(huì)進(jìn)一步驗(yàn)證效果。