風(fēng)險(xiǎn)量化評(píng)估聯(lián)合三時(shí)段護(hù)理在特需病房腫瘤手術(shù)患者壓力性損傷防治中的應(yīng)用

許歡萍 楊婕

手術(shù)是早期惡性腫瘤患者最佳治療手段，治愈率相對(duì)較高，但術(shù)后壓力性損傷不但給患者造成身體上的痛苦，拖延康復(fù)時(shí)間，嚴(yán)重者還可能由于感染而繼發(fā)敗血癥危及生命[1]。如何防治壓力性損傷一直是臨床亟待解決的難題。手術(shù)三時(shí)段護(hù)理是將手術(shù)患者從確定手術(shù)開(kāi)始到手術(shù)結(jié)束后的時(shí)間段，分為術(shù)前訪視、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后隨訪三個(gè)階段的一種護(hù)理模式[2]。該模式以患者為中心，做到無(wú)縫隙護(hù)理，且充分利用了護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)，更好地為患者提供服務(wù)。有研究將三時(shí)段護(hù)理作為食管癌手術(shù)患者的護(hù)理方法，可有效降低術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率[3]。Munro圍術(shù)期成人壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（簡(jiǎn)稱Munro量表）是近年來(lái)研究較為熱門(mén)的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，有研究發(fā)現(xiàn)，該量表對(duì)手術(shù)患者壓力性損傷的預(yù)測(cè)能力較好[4-6]。也有研究顯示，以Munro量表為基礎(chǔ)的分級(jí)護(hù)理在預(yù)防壓力性潰瘍方面效果明顯[7]。目前還沒(méi)有Munro量表評(píng)估聯(lián)合三時(shí)段護(hù)理的應(yīng)用報(bào)道，本研究旨在探討Munro量表評(píng)估結(jié)合三時(shí)段護(hù)理降低特需病房惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)后壓力性損傷發(fā)生率的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年10月—2020年10月醫(yī)院特需病房惡性腫瘤患者126例，按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對(duì)照組，每組63例。納入條件：經(jīng)病理學(xué)診斷為惡性腫瘤者；無(wú)手術(shù)禁忌癥，可行手術(shù)治療者；無(wú)溝通障礙，神志清醒。排除條件：有其他重大疾病史；有精神障礙性疾病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。觀察組男39例，女24例；年齡41.24±5.23歲；病程2.52±0.44年；受教育程度：初中及以下21例，高中至大專30例，大學(xué)及以上12例。對(duì)照組男33例，女30例；年齡41.71±5.48歲；病程2.47±0.51年；受教育程度：初中及以下24例，高中至大專28例，大學(xué)及以上11例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 予以三時(shí)段護(hù)理。

（1）成立壓力性損傷防護(hù)小組（共5人）：主要責(zé)任是配合惡性腫瘤手術(shù)。首先，對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括壓力性損傷知識(shí)、手術(shù)流程、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutrition risk screening 2002，NRS2002）量表的使用等，成績(jī)超過(guò)90分定為合格。指定高年資護(hù)師擔(dān)任組長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)組內(nèi)低年資護(hù)士填寫(xiě)NRS2002表、采取預(yù)防性護(hù)理措施、術(shù)中進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理，并監(jiān)督組內(nèi)成員嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)流程表。設(shè)立2名壓力性損傷監(jiān)督員，術(shù)后回訪術(shù)中壓力性損傷患者的治療與轉(zhuǎn)歸。

（2）術(shù)前訪視：術(shù)前到病房進(jìn)行訪視，對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，若NRS2002＜3分，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，可行手術(shù)；若NRS2002≥3分，患者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前討論，予以營(yíng)養(yǎng)支持。

（3）術(shù)中配合：檢查患者全身皮膚情況并進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，以體貼、關(guān)心的言語(yǔ)與患者進(jìn)行交流，進(jìn)行信息核對(duì)和心理安撫，安全擺放手術(shù)體位，使用充氣式保溫毯，防止體溫下降。

（4）術(shù)后隨訪：術(shù)后第一時(shí)間檢查患者受壓部位皮膚情況，對(duì)于皮膚發(fā)熱、局部紅斑現(xiàn)象，給予外涂賽膚潤(rùn)進(jìn)行預(yù)防；對(duì)于已出現(xiàn)的壓力性損傷，應(yīng)及時(shí)上報(bào)，并采取按摩、粘貼水膠體等護(hù)理措施。提高患者及其家屬對(duì)壓力性損傷的重視，強(qiáng)化壓力性損傷相關(guān)知識(shí)宣教，加強(qiáng)壓力性損傷防范意識(shí)，鼓勵(lì)患者及早下床運(yùn)動(dòng)，避免局部皮膚持續(xù)受壓。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用Munro量表評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具體內(nèi)容包括：

（1）術(shù)前：從可移動(dòng)性、營(yíng)養(yǎng)狀況、體重指數(shù)、體重減輕情況、年齡、現(xiàn)存并發(fā)癥6個(gè)因素進(jìn)行評(píng)分，6分及以下為低風(fēng)險(xiǎn)，7～14分為中風(fēng)險(xiǎn)，15分及以上為高風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于評(píng)估結(jié)果顯示為中高風(fēng)險(xiǎn)的患者要及時(shí)匯報(bào)給組長(zhǎng)并對(duì)此類患者展開(kāi)相關(guān)健康宣教，并介紹術(shù)中相關(guān)護(hù)理舉措，以提高手術(shù)過(guò)程中的配合度。

（2）術(shù)中：從麻醉分級(jí)、麻醉方式、術(shù)中患者體溫變化、皮膚潮濕情況、手術(shù)體位擺放、手術(shù)移動(dòng)7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，13分及以下為低風(fēng)險(xiǎn)，14～24為中風(fēng)險(xiǎn)，25分及以上為高風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于中高風(fēng)險(xiǎn)患者在不影響手術(shù)操作的前提下，每隔2 h檢查一次皮膚受壓處狀況；骨骼突出部位使用海綿墊使其懸空；在皮膚受壓部位涂抹潤(rùn)膚劑，內(nèi)襯泡沫敷料或水膠體敷料增強(qiáng)局部抗壓能力；術(shù)中沖洗液為36～37℃，避免患者出現(xiàn)低體溫。

（3）術(shù)后：從手術(shù)時(shí)間和出血量2個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，15分及以下為低風(fēng)險(xiǎn)，16～28分為中風(fēng)險(xiǎn)，29分及以上為高風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于中高風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后及時(shí)清理皮膚手術(shù)切口，保持干燥；患者回到病房后需再次檢查皮膚情況，發(fā)現(xiàn)異常立即處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組術(shù)中出血量、體位擺放時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。

（2）體溫情況：記錄兩組麻醉時(shí)、皮膚切開(kāi)時(shí)、手術(shù)結(jié)束后的體溫。

（3）壓力性損傷發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)兩組壓力性損傷發(fā)生率，并依據(jù)《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南（2014版）》[8]對(duì)壓力性損傷進(jìn)行分期。I期：受壓部位皮膚完好，但有受壓而不能褪色的紅斑；II期：受壓部位皮膚有表淺的開(kāi)放性傷口，創(chuàng)面粉紅色，無(wú)腐肉；III期：皮膚全層壞死，皮下脂肪外露；IV期：皮膚全層壞死，且骨頭、肌腱、肌肉外露；不明確分期：皮膚全層壞死，可見(jiàn)腐肉或焦痂。

（4）護(hù)理滿意度：采用本院自制的滿意度調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，總分100分，其中90分及以上表示十分滿意，80～89分表示滿意，70～79分表示基本滿意，70分以下表示不滿意。護(hù)理滿意度為十分滿意與滿意之和占總例數(shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組體位擺放時(shí)間和手術(shù)總時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)中體溫情況比較

兩組麻醉時(shí)和皮膚切開(kāi)時(shí)體溫比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)結(jié)束后觀察組體溫明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。另外，本研究中共出現(xiàn)低體溫19例，其中觀察組5例，對(duì)照組14例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)中體溫情況比較

表3 兩組低體溫情況比較

2.3 兩組壓力性損傷發(fā)生率比較

本研究中共有31例患者出現(xiàn)壓力性損傷，其中觀察組9例，對(duì)照組22例，兩組壓力性損傷發(fā)生比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組未出現(xiàn)III、IV期及不明確分期壓力性損傷。見(jiàn)表4。

表4 兩組壓力性損傷發(fā)生率比較

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷患者是發(fā)生壓力性損傷的高危人群。隨著儀器設(shè)施、麻醉方法及外科技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，手術(shù)的適用范圍越來(lái)越廣，接受手術(shù)治療的患者也日益增多，因此術(shù)后壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)降低。實(shí)施有效的護(hù)理措施是預(yù)防壓力性損傷發(fā)生的最直接方法[9-10]。研究發(fā)現(xiàn)，三時(shí)段護(hù)理通過(guò)術(shù)前訪視、術(shù)中觀察及術(shù)后隨訪三個(gè)階段針對(duì)性的防護(hù)手術(shù)患者的皮膚，可有效預(yù)防術(shù)中壓力性損傷發(fā)生[11]。臨床上通常只在術(shù)前進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但術(shù)中也有許多因素，如術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、患者體溫、體位改變等，這些均會(huì)使壓力性損傷的預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際結(jié)果相差較大[12]。壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)是一個(gè)全面的、動(dòng)態(tài)的過(guò)程，所需的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表需貫穿整個(gè)手術(shù)期，以評(píng)估患者在手術(shù)各階段的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)程度，實(shí)施針對(duì)性防護(hù)，對(duì)出現(xiàn)壓力性損傷的患者提供及時(shí)有效的治療措施，促進(jìn)恢復(fù)[13]。Munro量表就能滿足以上要求。有研究顯示，Munro量表對(duì)手術(shù)壓力性損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值較高[14]。目前還未見(jiàn)有關(guān)Munro量表結(jié)合三時(shí)段護(hù)理對(duì)特需病房惡性腫瘤手術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理的報(bào)道。本研究將醫(yī)院特需病房惡性腫瘤患者126例作為研究對(duì)象，探討二者結(jié)合對(duì)特需病房惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)后壓力性損傷發(fā)生率的影響。

相關(guān)研究顯示，術(shù)中出血量、患者體溫、手術(shù)總時(shí)間是手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷的高危因素[15-17]。其中，手術(shù)時(shí)間是壓力性損傷發(fā)生的最主要風(fēng)險(xiǎn)之一，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，壓力積累就會(huì)越大，對(duì)受壓組織造成的損害就越高[18]。手術(shù)時(shí)間主要受手術(shù)復(fù)雜程度、術(shù)者熟練操作程度、護(hù)士配合、術(shù)中突發(fā)情況等多種因素影響[19]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組體位擺放時(shí)間和手術(shù)總時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這可能是由于三時(shí)段護(hù)理通過(guò)進(jìn)行體位擺放、手術(shù)流程等相關(guān)培訓(xùn)，使護(hù)士擺放體位的熟練度和手術(shù)配合度提高，加上Munro量表對(duì)患者進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)中高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行相關(guān)健康宣教，使患者積極配合治療，從而進(jìn)一步縮短了體位擺放時(shí)間和手術(shù)總時(shí)間。低體溫是臨床上壓力性損傷預(yù)防的研究熱點(diǎn)之一，手術(shù)中因手術(shù)創(chuàng)傷、麻藥使用、低溫液體輸入、消毒沖洗等因素，易引起手術(shù)患者體溫下降[20-22]。體溫降低，患者常出現(xiàn)代謝性酸中毒、末梢血液循環(huán)減弱，受壓迫部位更容易出現(xiàn)組織缺血、缺氧、壞死，引發(fā)壓力性損傷[23]。本研究中，對(duì)照組予以充氣式加溫毯保護(hù)患者體溫，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合Munro量表評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)中高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者受壓部位采取每隔2 h檢查1次皮膚狀況；術(shù)中沖洗液為36～37℃等措施進(jìn)一步保護(hù)體溫，結(jié)果顯示，兩組麻醉時(shí)和皮膚切開(kāi)時(shí)體溫略低，且兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），原因可能是皮膚切開(kāi)時(shí)間和手術(shù)開(kāi)始時(shí)間相隔不久，加之麻醉藥的使用，機(jī)體產(chǎn)熱減少，體溫略有下降；而在手術(shù)結(jié)束后兩組體溫均正常，說(shuō)明術(shù)中保溫措施的實(shí)施能夠有效地緩解術(shù)中體溫下降；手術(shù)結(jié)束后觀察組體溫明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組低體溫患者有5例，對(duì)照組有14例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這說(shuō)明在改善體溫方面，Munro量表結(jié)合三時(shí)段護(hù)理較單一三時(shí)段護(hù)理更有效。本研究中共31例患者出現(xiàn)壓力性損傷，其中觀察組9例，對(duì)照組22例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組未出現(xiàn)III、IV期及不明確分期壓力性損傷，說(shuō)明Munro量表結(jié)合手術(shù)三時(shí)段護(hù)理干預(yù)可以有效降低特需病房惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)后壓力性損傷發(fā)生率。這可能是由于Munro量表通過(guò)從患者一般情況、術(shù)中情況、受壓迫皮膚狀況等多方面進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將中高風(fēng)險(xiǎn)患者作為重點(diǎn)護(hù)理對(duì)象，使護(hù)理更有針對(duì)性，提高了護(hù)理質(zhì)量，從而降低了壓力性損傷發(fā)生率。對(duì)護(hù)理滿意度調(diào)查顯示，觀察組護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這可能是因?yàn)镸unro量表評(píng)估與三時(shí)段護(hù)理相結(jié)合后，加強(qiáng)了護(hù)理人員與患者的溝通，提高了患者的配合度，護(hù)理的針對(duì)性提高了護(hù)理效果，縮短了手術(shù)時(shí)間、降低了壓力性損傷發(fā)生率，提高了患者的整體治療體驗(yàn)，進(jìn)而提高了護(hù)理滿意度。

綜上所述，壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)量化評(píng)估結(jié)合三時(shí)段護(hù)理能夠提醒和監(jiān)督護(hù)士做好壓力性損傷預(yù)防工作，使護(hù)理更具針對(duì)性，可明顯降低特需病房惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)后壓力性損傷發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度，有利于維持良好的護(hù)患關(guān)系。