認知行為團體心理護理干預對膝關節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后恐動癥及心理狀況的影響

朱俊美 周娟

膝關節(jié)炎是我國骨科常見的難治性疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、易復發(fā)等特點，目前全膝關節(jié)置換術(shù)（TKA）是目前治療膝關節(jié)炎常用的有效方法[1]。術(shù)后為了促進膝關節(jié)功能恢復需要對患者進行膝關節(jié)功能鍛煉，然而臨床上不少TKA患者由于術(shù)后疼痛導致患者出現(xiàn)恐動癥，影響患者功能鍛煉依從性，不利于患者術(shù)后康復[2]。此外，恐動癥會引起患者對治療產(chǎn)生抗拒，影響治療效果。研究指出[3]，對TKA患者術(shù)后加強心理指導能減輕患者術(shù)后恐動癥，有利于患者更好地參與功能鍛煉，而傳統(tǒng)心理干預由于缺乏針對性，導致干預效果并不理想[3]。認知行為療法被臨床證明為有效治療不良情緒的心理療法之一，團體認知行為管理結(jié)合了團體情景及認知行為療法，有助于患者建立對疾病和治療的正確認知，改善患者治療態(tài)度，提高患者參與疾病管理的積極性[4-5]。因此，本研究探討認知行為團體心理護理干預對TKA患者術(shù)后恐動癥及心理狀況的影響，旨在提高患者術(shù)后功能鍛煉依從性，促進患者術(shù)后康復。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月—2020年12月醫(yī)院膝關節(jié)置換術(shù)后患者106例為研究對象，納入條件：患者經(jīng)影像學確診為TKA；患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)；患者無認知功能障礙、意識障礙或老年癡呆；患者對本研究干預內(nèi)容知曉，并愿意配合；本課題經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準同意。排除條件：患者入組前雙下肢活動障礙；腦卒中后軀體功能障礙者；合并骨腫瘤；存在溝通障礙或閱讀障礙導致無法完成問卷調(diào)查者。按組間基本特征匹配原則分為觀察組及對照組，每組53例。觀察組中男28例，女25例；年齡 22～68歲，平均 38.52±3.45歲；病程 1～14年，平均5.23±1.02年；文化程度：初中或以下15例，高中或中專20例，大專或以上18例。對照組中男24例，女29例 ；年齡23～68歲，平均38.72±3.56歲；病程1～15年，平均5.53±1.12年；文化程度：初中或以下18例，高中或中專18例，大?；蛞陨?7例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 行骨科常規(guī)護理指導，術(shù)前由責任護士向患者講解TKA手術(shù)內(nèi)容及注意事項，向患者發(fā)放“TKA手術(shù)健康宣教手冊”，并向患者講解術(shù)后盡早進行膝關節(jié)功能鍛煉的目的及意義，通過指導患者按摩患肢、冰敷等措施減輕膝關節(jié)炎癥反應及疼痛感。指導患者開展踝泵運動（10～20次/組，3組/日）和患側(cè)股四頭肌等長運動（5～10次/組， 3組/日），患者出院后通過微信群向患者發(fā)放TKA患者居家康復期間相關注意事項，并以文字或視頻的形式向患者發(fā)放TKA康復功能鍛煉方法。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施團體認知行為干預，具體護理措施如下：

（1）組建認知行為管理團隊：包括副主任醫(yī)師1名，專業(yè)心理咨詢師1名，主管護師2名，其中副主任醫(yī)師負責對認知干預的實施進行監(jiān)督，專業(yè)心理咨詢師負責指導工作，主管護師負責分配干預任務。所有參與認知行為干預的醫(yī)護人員均具備至少5年的臨床工作經(jīng)驗，學歷為本科及以上，了解心理學知識。團隊成立后需要參與統(tǒng)一培訓，培訓的內(nèi)容為理論知識、操作方法等，讓團隊成員了解團體干預的作用，掌握團體干預的技巧。完成培訓后，具體劃分干預職責，落實護理責任制度，確保各項干預措施得到落實，干預時間每次90 min。

（2）干預過程：基于認知行為治療的理論與技術(shù)基礎設置本次行為治療的具體方法和訓練內(nèi)容，形成認知-放松-鍛煉一體的認知干預模式，隨著干預過程的推進不斷調(diào)整方案。

1）入院當天：讓同一病區(qū)患者相互認識和了解，每位患者都需要進行自我介紹，簡單說明自己的治療經(jīng)歷和個人體驗，打破患者之間的隔閡，構(gòu)建一種相互信任的關系，整個團體中形成一種放松的狀態(tài)，鼓勵患者之間相互交流和相互幫助。所有成員共同交流，共同參與制定團體認知干預的目標、干預期間需要遵循的規(guī)則。團隊指導者需要對患者進行專業(yè)的知識講解，適當采用通俗的表述解釋什么是認知行為療法、什么是情緒ABC理論等，向患者說明本次干預的基本過程和方法，讓患者能夠提前做好準備。

2）術(shù)后第2 天：由責任護士組織同一病區(qū)患者實施認知干預，從心理干預出發(fā)開展認知干預，讓有恐動癥患者說出自己在治療過程中的心理感受，恐動癥的表現(xiàn)及具體情緒變化，并探討恐動癥發(fā)生時的應對方式。這個過程能夠讓患者體驗到其他患者的感受，并對自身的情緒形成一種客觀的認知，更理性的去分析自己出現(xiàn)這種情緒的深層次原因。心理咨詢師需要選擇積極正性觀點進行舉例說明，使患者克服自我認知偏差，使患者能夠以積極的心態(tài)配合治療。

3）術(shù)后第3 天：開展知識講座，講解恐動癥形成的因素以及消除恐動癥的方法。用PPT向患者介紹典型的不合理認知，并講解正確的認知方式，引導患者用正確理念改變錯誤認知，使患者認知到自己身上的優(yōu)點，形成正向認知，逐漸改變錯誤認知，并鼓勵患者嘗試進行功能鍛煉。

4）術(shù)后第4 天：將個別患者作為典型案例，分析特定情境下的恐動癥表達和思維模式，讓患者通過討論的方式找到這些思維中的不合理理念，提出解決辦法，鼓勵患者積極參與功能鍛煉。

5）術(shù)后第5天：開展溝通訓練、團體游戲等活動，拉進患者之間的距離，釋放患者心中的壓力，使患者接受自身的狀態(tài)，從而更好地參與到功能鍛煉中。

6）術(shù)后第6～10天：建立支持系統(tǒng)，邀請成功回歸社會的恐動癥患者分享自己的治療經(jīng)驗和心得，用真實案例強化患者的信心。

7）術(shù)后第11天道出院前1 d：鼓勵患者結(jié)合學習到的知識思考問題并解決問題，讓患者運用認知療法的理論與技能主動管理和駕馭情緒。

8）出院當天：對之前的活動進行一次總結(jié)，鼓勵患者們分享自己在本階段內(nèi)學習到的知識與感悟，讓患者自由暢想今后的治療進程。為患者布置一些認知干預任務，使其堅持正確的治療態(tài)度并保持良好心態(tài)。

1.3 質(zhì)量控制

干預團隊成員需嚴格執(zhí)行干預指導手冊中的內(nèi)容，實施標準化的認知行為干預。監(jiān)督者需要對整個干預過程及進行質(zhì)量監(jiān)督與控制，對各項認知干預工作進行客觀評價。團隊指導者需要根據(jù)干預計劃實施團體認知干預；助手協(xié)助團隊則需要負責認知干預的準備工作以及資料的整理和收集活動。每次干預都要全程錄音，定期開展認知干預效果討論會議，對該階段的認知干預實施情況進行分析討論，確定問題，肯定成績，持續(xù)提高干預質(zhì)量。

1.4 觀察指標

（1）恐動癥：采用蔡立柏等翻譯的《恐動癥評估簡表（中文版）》[6]進行評估，量表共17個條目，每個條目采用1分（嚴重不同意）～4分（非常同意）評分，總評分17～68分，評分越高提示患者恐動癥越明顯。

（2）心理狀況：采用漢密爾頓抑郁（HAMD）量表[7]、漢密爾頓焦慮（HAMA）量表[8]進行評價，HAMD量表共17個條目，每個條目賦值1～4分，總評分17～68分；HAMA量表共24個條目，每個條目賦值1～4分，總評分24～96分，評分越高提示患者抑郁、焦慮越明顯。

（3）功能鍛煉依從性：采用自行擬定的“骨科患者術(shù)后功能鍛煉依從性量表”進行評價，量表從鍛煉內(nèi)容、鍛煉頻次、鍛煉時間、填寫鍛煉日記、定期隨訪等5方面評價，合計25個條目，每個條目賦值1～4分，總評分為所有條目評分之和25～100分，分值越高提示患者鍛煉依從性水平越高。量表經(jīng)3位骨科護理專家共同修訂，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.812，信度系數(shù)為0.826，提示量表具有良好信效度。

（4）預后情況：記錄兩組術(shù)后72 h疼痛評分（VAS）[9]、美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分（HSS）[10]、首次下床活動時間、總住院時間。疼痛評分采用視覺模擬評分表進行評價，總評分0～10分，評分越高提示患者疼痛感越明顯。HSS評分為0～100分，HSS≥85分為優(yōu)，評分越高提示患者膝關節(jié)功能越好。

1.5 評價方法

由兩名經(jīng)統(tǒng)一培訓的責任護士以現(xiàn)場問卷調(diào)查的方式收集兩組患者臨床數(shù)據(jù)，分別于患者入組當天及出院前1 d向患者發(fā)放“恐動癥評估簡表（中文版）”、HAMA量表、HAMD量表、“骨科患者術(shù)后功能鍛煉依從性量表”、HSS量表，患者填寫相關量表前由責任護士向其講解本調(diào)查目的及相關量表填寫方法，患者填寫完畢后當場回收，本次共發(fā)出量表110份，有效回收106份，有效回收率96.36%。VAS評分于術(shù)前及術(shù)后72 h每隔8 h測量1次，取3次測量平均值。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前后恐動癥、心理狀況及術(shù)后功能鍛煉依從性評分比較

觀察組患者術(shù)后恐動癥評分、HAMD評分、HAMA評分較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而觀察組術(shù)后功能鍛煉依從性評分較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后恐動癥、心理狀況及術(shù)后功能鍛煉依從性評分比較

2.2 兩組患者預后情況比較

觀察組術(shù)后72 h VAS評分較對照組明顯下降，HSS評分顯著高于對照組，術(shù)后首次下床活動時間、總住院時間短于對照組，差異比較均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者預后情況比較

3 討論

3.1 認知行為團體心理護理干預可減輕TKA患者術(shù)后恐動癥及不良情緒

TKA患者由于膝關節(jié)滑膜損傷導致其長期疼痛，使其對疼痛存在恐懼心理，加之患者對早期功能鍛煉缺乏認知及擔心關節(jié)假體脫落，導致其拒接活動，進而發(fā)展為恐動癥[11]?？謩影Y不僅影響患者功能鍛煉依從性，而且會加重患者心理負擔，導致患者對病情轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生焦慮及抑郁情緒，而不良的情緒進一步加重患者恐動癥，形成惡性循環(huán)[12]。研究指出[13]，對骨科患者加強認知行為干預可提高患者對疾病的認知，減輕患者圍手術(shù)期不良情緒，避免恐動癥發(fā)生。本研究對TKA患者實施認知行為團體心理干預，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后恐動癥評分、HAMA評分、HAMD評分較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明認知行為團體心理護理干預能有效減輕TKA患者術(shù)后恐動癥及不良情緒。這是因為團體認知行為管理能夠讓患者更好地意識到自己存在的錯誤觀點，使患者學會調(diào)整認知模式，引導患者多關注治療期間有價值的事情，提高患者對疾病的認知，從而減輕患者治療期間不良情緒，有效避免恐動癥產(chǎn)生[14]。同時，團體認知療法可以讓患者感受同伴間的相互幫助與支持，強化了患者與其他人的交流，促使患者形成正確的治療觀念，從而改善患者不良心理狀態(tài)，減輕患者恐動癥[15]。

3.2 認知行為團體心理護理干預可提高TKA患者術(shù)后功能鍛煉依從性

研究指出[16]，術(shù)后對TKA患者實施功能鍛煉能有效促進患者局部軟組織血液循環(huán)，有利于消除患肢肢體腫脹，避免關節(jié)僵硬，從而改善患者膝關節(jié)功能。然而患者術(shù)后功能鍛煉效果受其鍛煉依從性影響，臨床上大部分患者由于對功能鍛煉缺乏認知及了解，導致患者術(shù)后功能鍛煉依從性下降，影響其功能鍛煉效果[17]。本研究對TKA患者實施認知行為團體心理干預，結(jié)果顯示，觀察組干預后TKA功能鍛煉依從性較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明認知行為團體心理護理干預能有效提高TKA患者術(shù)后功能鍛煉依從性?？紤]可能由于團體認知行為管理療法能有效糾正患者的錯誤認知，使患者能客觀、理性地分析自己存在的問題，從而減輕患者心理壓力，使患者以積極樂觀的心態(tài)面對治療，且在這個過程中，患者認知促使患者形成良好的行為，從而提高患者功能鍛煉依從性[18-19]。

3.3 認知行為團體心理干預可促進TKA患者術(shù)后康復

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后72 h VAS評分較對照組明顯下降，觀察組術(shù)后HSS評分顯著高于對照組，觀察組術(shù)后首次下床活動時間、總住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明認知行為團體心理干預能有效促進TKA患者術(shù)后康復。這是因為認知行為團體心理干預能讓患者更好地認識功能鍛煉的重要性及自身存在的心理問題，提高了患者康復意識及功能鍛煉積極性，因此有利于患者術(shù)后膝關節(jié)功能恢復，從而改善患者預后[20]。

4 小結(jié)

認知行為團體心理護理干預可減輕膝關節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后不良情緒及恐動癥，提高患者術(shù)后功能鍛煉依從性，從而有助于患者術(shù)后功能恢復。但本研究仍存在一定的不足之處，如缺乏對患者進行遠期隨訪，且為單中心研究，在日后研究中需要進一步開展多中心研究，并對患者進行遠期跟蹤隨訪，以提高課題嚴謹性及科學性。